Операції в гінекології

Хірургічні втручання на жіночих статевих органах

Показання, протипоказання, умови, технічні особливості, обстеження, знеболення, ведення післяопераційного періоду.

Благоприємний наслідок гінекологічних операцій залежить:

– знання топографічної анатомії;

– виключно дбайливого відношення до тканин;

– ретельного гемостазу;

– старанної перитонізації культів зв’язок, судин, клітковини;

– здійснення наміченого плану ведення операцій;

– трансфузії рідин ( розчинів);

– правильного вибору методу знеболення;

– антибіотикотерапія: профілактика чи лікування

«Основний ворог, супротив якого повинна бути направлена вся увага хірурга, це – інфекція».

Планові хірургічні втручання на жіночих статевих органах бажано проводити в міжменструальний період.

Передопераційне обстеження та підготовка проводиться за стандартними принципами згідно наказу МОЗ України № 620 від 29.12.2003р.

Стандартне обстеження гінекологічних хворих для планового ендохірургічного втручання ( операція гістероскопія і лапароскопія та лапаротомія).

-загальне фізикальне обстеження;

-визначення групи крові та резус-фактору;

-аналіз крові на РВ, ВІЛ, Hbs-а/г;

-загальний аналіз крові та сечі;

-цукор крові;

-бактеріологічний аналіз виділень із статевих шляхів ( уретра, цервікальний канал, піхва);

-біохімічний аналіз крові ( загальний білок, креатинін, білірубін, печінкові проби);

-коагулограма;

-цитологічне дослідження мазків з шийки матки і цервікального каналу або результат патогістологічного дослідження;

-кольпоскопія;

-ультразвукове дослідження органів малого тазу;

-біопсія ендометрія;

-електрокардіограма;

-ФГ або рентгенографія органів грудної клітки;

-огляд терапевта, огляд молочних залоз, щитовидної залози;

-огляд профільними спеціалістами за показаннями;

-гастроскопія, колоноскопія.

Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням планових малих діагностичних та лікувальних оперативних втручань:

-загальне фізикальне обстеження;

-група крові та резус-фактор;

-онкоцитологічне дослідження;

-бактеріоскопічне дослідження виділень із статевих шляхів, діагностика наявності папілома вірусу людини.

Стандартне обстеження гінекологічних хворих перед проведенням ургентного оперативного втручання:

-загальне фізикальне обстеження;

-група крові та резус-фактор.

Малі діагностичні та лікувальні втручання:

1. Операції на шийці матки:

-видалення цервікального поліпу;

-біопсія шийки матки;

-електрокоагуляція;

-конізація шийки матки;

-кріотерапія;

2.Біопсія ендометрію.

3.Діагностичне фракційне вишкрібання матки.

4.Діагностична гістероскопія.

5.Дослідження прохідності маткових труб: гістеросальпінгографія, пертубація.

6. Видалення кісти бартолінієвої залози.

7.Операції на дівочій пліві.

Операції на шийці матки

Біопсія – матеріал забирається для гістологічного дослідження під контролем кольпоскопії ( простої і розширеної).

Показання: доброякісні та передракові стани шийки матки, пре клінічні форми раку.

Техніка:

1. Шийку матки оголюють в дзеркалах, фіксують кульовими щипцями поза зоною ураження;

2. На межі здорової і ураженої тканини скальпелем вирізають клиноподібну ділянку чи беруть при допомозі конхотома.

3. При висіченні тканини шийки скальпелем на рану накладають кетгутові шви; при висіченні конхотомом проводять тампонаду піхви Куклой, замоченою 5% розчином амінокапронової кислоти.

4. Біоптат кладуть у баночку з 10% розчином формаліну та відправляють для гістологічного дослідження.

Поліпектомія і фракційне вишкрібання порожнини матки

Покази: поліп шийки матки, гіперплазія ендометрію та ін.

Техніка:

– огляд піхви і шийки в дзеркалах;

– піхвове дослідження;

-оброблення зовнішніх статевих органів жінки розчином антисептика, а піхви і шийки матки сухим ватним тампоном, а потім тампоном зі спиртом;

-фіксація шийки матки кульовими щипцями;

-знеболення операції;

-видалення поліпа: шляхом відкручування чи висічення;

-зондування матки;матковий зонд вводиться в цервікальний канал до моменту упору оливи зонда в дно матки;по шкалі зонда визначають довжину матки;

-розширення цервікального каналу до № 7-8 розширювачами Гегара;

-введення кюретки №2 в шийковий канал;

-вишкрібання стінок матки рухом кюретки від себе і на себе, послідовно обходити всі стінки матки і ділянку трубних кутів за годинниковою стрілкою. Виділення вмісту проводиться шляхом виведення кюретки із порожнини матки через кожні 3-4 рухи кюретки;

-знімають кульові щипці;

-шийка матки обробляється ватним тампоном зі спритом чи 2-5% йодом;

-виведення дзеркал;

-отриманий матеріал ( поліп, зішкріб з цервікального каналу, порожнини матки) помістити в посуду з формаліном кожний окремо і направити для гістологічного дослідження. Написати окремі направлення.

Електрокоагуляція

Покази: – доброякісні фонові процеси без вираженої деформації та гіпертрофії шийки матки.

Протипокази:

– гострі та підгострі запальні процеси жіночих статевих органів;

– ациклічні кров’янисті виділення із статевих шляхів;

– доброякісні фонові захворювання в поєднанні з вираженою деформацією та гіпертрофією шийки матки.

Процедура виконується амбулаторно. Знеболення місцеве.

Техніка: електрокоагуляція проводиться до утворення білого струпу у першу фазу менструального циклу. Протягом місяця утримуватися від статевих зносин. Для поліпшення репарації призначаються піхвово метилурацилові свічки.

Діатермоконізація ( електроконізація ) шийки матки

Показання:

– поєднання доброякісного (і) або передракового процесів на шийці матки з її гіпертрофією та деформацією;

– при рецидивах дисплазій після електрокоагуляції, кріодеструкції, дазерної вапоризації;

– при тяжкій формі дисплазії;

Протипокази:

– запальні процеси статевих органів;

– наявність уражень шийки матки, що переходять на піхвові склепіння та стінки піхви;

-велика посттравматична деформація шийки матки, яка переходить на склепіння піхви;

– важкі соматичні захворювання.

Техніка:

– хвора на операційному столі чи гінекологічному кріслі;

– проводиться піхвове дослідження; операційне поле обробляється розчином антисептику;

– неактивний електрод щільно фіксується під тазовою ділянкою хворої через вологу марлеву прокладку;

– в дзеркалах широко розкривають піхву, шийку матки фіксують кульовими щипцями і низводять до статевої щілини;

 – в зовнішнє вічко вводять стержень електрода конізатора, включають ток і обертають його по кругу до закінчення ампутації внутрішньої частини шийки. Розріз проводять на межі здорової і зміненої частини шийки матки; раньову поверхню обробляють 5-10% розчином перманганату калію;

Видалену тканину направляють для морфологічного дослідження.

Операції на зовнішніх статевих органах і піхви.

Вилучення кісти бартолінієвої залози.

Показання:

– наявність пухлини, що деформує вхід в піхву і утруднює статеве життя;

– відчуття незручності в статевій щілині.

Техніка:

– шкіра внутрішньої поверхні стегон і промежини, вульва і піхва обробляється спиртом і йодом

– проводять поздовжній розріз шкіри латерального від малої губи над пухлиною довжиною до 5-6 см. Пухлину видаляють переважно гострим шляхом і одночасно відсувають  розтяту клітковину тупферами. Вилущення кісти проводять терпеливо ( щоб не розірвати капсулу). Кровотеча зупиняється шляхом накладання погружних швів. На шкіру – тонкі шовкові шви, які знімають на 6-й день після операції.

Ускладнення при операції: розрив стінки кісти і значна кровотеча.

При нагноєнні залози абсцес розтинають розрізом ззовні чи всередині від малої губи і дренують з наступним щоденним промиванням антисептиком.

Видалення залози можливо тільки в холодному періоді.

Розсічення дівочої пліви

Показання:

– вроджена чи набута атрезія отвору дівочої пліви з розвитком гематокольпоса;

– ригідність дівочої пліви.

Техніка:

Шкіра та внутрішні поверхні стегон, промежини і вульви обробляють розчином спирт-йодом. Роблять поперечний чи хрестоподібний розріз дівочої пліви, витікає тягуча темнокоричнева рідина – суміш старої крові і слизу. Із верхнього і нижнього країв розрізаної пліви ножицями видаляють по півмісячній ділянці з наступним ретельним обшиванням циркулярним швом краю розтину кетгутовими швами. Витікання вмісту гематокольпосу продовжується і в післяопераційному періоді декілька днів. Після операції в піхву ніяких тампонів не вводять. Через 5-6 днів після операції корисно провести внутрішнє дослідження пальцем чи невеликими дзеркалами стан швів ( можливе злипання країв рани).

Для запобігання злипання вводиться марлевий тампон, просякнутий стерильним вазеліновим маслом.

При надмірній ригідності дівочої перетинки, утруднюючий чи неможливий статевий акт, проводиться її розсічення краще під загальним знеболенням. Розріз проводять в нижньо-зовнішньому відділі пліви зліва в поперечному напрямку. Розтин повинен доходити до основи гімена з наступним пальцевим або інструментальним розтягуванням рани і накладанням швів із тонкого кетгута в поперечному напрямку.

Гістеросальпінгографія ( гістеросальпінгоскопія)

Знеболення (но-шпа, атропін, промедол).

Показання:

трубне непліддя, прогресуюча позаматкова вагітність?

Техніка:

жінка лежить на столі в рентгенкабінеті;

обробка зовнішніх статевих органів і стегон антисептиком;

шийку оголяють дзеркалами, обробляють антисептиком, фіксують за передню і  задню губу кульовими щипцями;

в цервікальний канал вводять наконечник шприца Брауна і під тиском поршня в порожнину матки вводять контраст 5-6 мл, підігіртий до температури тіла; після видалення наконечника зовнішнє вічко зажимається кульовими щипцями, щоб не витікав контраст. Знімки роблять зразу і через 15 хвилин, чи спостерігають на екрані при відеогістерографії.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви

Показання: перитоніт, пельвіоперитоніт, позаматкова вагітність, апоплексія яєчника.

Техніка:

– хвора лежить на гінекологічному кріслі;

– при допомозі дзеркал оголяють шийку матки і фіксують її кульовими щипцями, відтягуючи допереду і доверху;

– обробка антисептиком заднього склепіння піхви ( спиртом);

– в заднє склепіння вводять товсту пункційну голку довжиною до 12 см вглиб 1,5-2 см

– зворотнім ходом поршня шприца витягують вміст черевної порожнини. Пунктат виливають в пробірку і оцінюють макроскопічно;

Пунктат може бути:

1.кров з мікрозгустками ( порушення позаматкова вагітність, розрив яєчника, хоріонепітеліома, розрив селезінки, печінки);

2. гній ( перитоніт, піосальпінкс, піовар);

3. трансудат ( асцит – відправити на цитологічне дослідження).

Лапаротомія

В гінекологічній практиці використовуються 2 види доступу в черевну порожнину: нижньосерединний від лона до пупка і поперечний розріз по Пфанненштілю.

Нижньосерединна лапаротомія

– обробка операційного поля антисептиком, покриття стерильною простинею з лінійним розрізом в центрі, рушниками, фіксація їх цапками по 4-ох кутах до шкіри живота;

– розріз шкіри і підшкірної клітковини по середній лінії до апоневроза ( на 1 см не доходити до нижньої черевної складки і на 2 см до пупка). Перев’язка кровоточучих судин підшкірної клітковини ;

– розтин апоневрозу в середній третині рани на протязі 1,5-2 см, тунелювання шару між апоневрозом і прямими м’язами замкнутими ножицями і розтин апоневрозу вниз до лона, вверху – на 1 см нижче пупка;

– відшарування лівого прямого мяза від білої лінії і заднього листка власне піхви м’яза ножицями; прошивання кетгутом кровоточивих судин;

– розкриття очеревини: захват очеревини двома анатомічними пінцетами на відстані 1-1,5см (без стінки кишки і сальника) на межі верхньої і середньої третини рани; повторний контрольний перехват очеревини, розтин очеревини між пінцетами на 1-2 см ( хвора в глибокому наркозі і петлі кишок не випинають); фіксація країв розрізу очеревини і серветок відокремлення затискачами; продовження розтину очеревини до верхнього і нижнього кутів рани під контролем введених пальців і зором ножицями; контроль відокремлення – між краями очеревини і серветок не повинні бути видимі м’язи, підшкірна клітковина, шкіра.

Ревізія органів малого тазу:

Введення руки в порожнину малого тазу для пальпації тіла матки, додатків, визначення їх величини, рухомості, консистенції, розташування, взаємовідношення з петлями кишківника, сальником, сечовим міхуром,парієтальною очеревиною.

Відокремлення великими серветками чи рушниками органів малого тазу від остальної черевної порожнини.

Виконання втручання.

Вихід із черевної порожнини:туалет, видалення залишків крові із прямокишкового та міхурово-маткового заглиблень, бічних каналів, видалення серветок відокремлення від петель кишківника. Перевірка ретельності гемостазу; ревізія органів черевної порожнини рукою і візуально при підніманні верхнього кута рани широким крючком. Контроль наявності (підрахунок) інструментів і серветок поза черевною порожниною, отримання дозволу операційної сестри на закриття черевної порожнини.

Зашивання рани передньої черевної стінки пошарово: очеревина – безперервним кетгутовим швом під контролем зору; м’язи – безперервним кетгутовим швом; апоневроз – окремими шовковими (чи синтетичними) швами; підшкірна клітковина – окремими швами з захватом дна рани; шкіра – шовковими ( капроновими, вікріловими) швами.

Обробка лінії швів антисептиком.

Туалет піхви сухим,а потім змоченим антисептиком тупфером.

Виведення сечі катетером.

Висловити словесну подяку всім учасникам операції.

Розтин черевної стінки по Пфанненштілю

Обробка операційного поля антисептиком, покриття стерильною простинею ; розтин шкіри і клітковини по надлобковій складці на 2-3 см вище симфіза. Кровоточиві артерії лігують. Апоневроз надрізають скальпелем з обох сторін від білої лінії,а потім розтинають ножицями;край апоневрозу фіксують затискачами і відсепаровують ножицями до пупка. Відсепаровують і відсувають лівий прямий м’яз від білої лінії.Очеревину розтинають між двома анатомічними пінцетами,прикріплюють краї до серветок. Ревізія органів малого тазу, виконання втручання (див. н/с лапаротомія). Очеревину зашивають безперервним кетгутовим швом від пупка до лона, м’язи – тією ж ниткою знизу доверху; апоневроз – окремими вузловими швами (шовк, капрон, вікріл), шкіра –  внутрішньошкірними  безперервними чи окремими вузлами (кетгут, капрон). Обробка шва антисептиком, асептична пов’язка.

Типова тубектомія

Покази: трубна вагітність, піосальпінкс, гематосальпінкс, гідросальпінкс.

Техніка: Лапаротомія. Ревізія органів малого тазу, виведення матки з додатками в операційну рану. Фіксація матки П-подібним кетгутовим швом.затискачі накладають:паралельно до труби на мезосальпінкс, а другий – на матковий кут труби. Розтин брижі, відсічення труби. Заміна затискачів вузловими кетгутовими (вікріловими) швами. Перітонізація кукс круглою зв’язкою тієї ж сторони. Туалет і ревізія черевної порожнини. Підрахунок серветок та інструментарію. Зашивання рани передньої черевної стінки.

Типова оваріоектомія

Покази: пухлини яєчника, перекрут ніжки пухлини.

Техніка: Лапаротомія. Виведення пухлини яєчника в рану рукою або тупфером на довгому тампонаторі ( в той же час руками натискають на передню черевну стінку по сторонах від рани  – полегшується “прорізування” пухлини). Інколи пухлину пунктують і відсмоктують вміст і щипцями виводять капсулу ( при відсутності злоякісного перероджнення). Клемування і контрклемування лійкотазової і власної зв’язок, брижі затискачами Кохера.

Розтин. Лігування кукс лійко-тазової і власної зв’язок вузловими швами ( кетгут, лавсан, капрон). Перітонізція кукс круглою зв’язкою і заднім листком широкої зв’язки. Огляд додатків протилежної сторони. Туалет черевної порожнини. Підрахунок серветок та інструментарію. Перед відновленням черевної стінки потрібно розітнути капсулу видаленої пухлини і впевнитися у відсутності злоякісного росту.

Надпіхвова ампутація матки без додатків

Покази: доброякісні пухлини матки, що локалізуються в тілі і у дна матки, аденоміоз матки.

Техніка:

– виведення матки з додатками в рану і її фіксація;

– клемування і контрклемування з наступним розтином і лігуванням: круглих (матки) і власних зв’язок яєчників;

– розтин міхурово-маткової складки (між куксами круглих звязок) і часткове відшарування сечового міхура;

– розтин заднього листка широких звязок;

– клемування, розтин і лігування судиннних пучків маткових артерій ( затискачі накладають перпендикулярно до ребра матки з захватом частини її тканини) на рівні внутрішнього вічка;

– клиноподібне відсічення препарата на рівні 0,5-1см вище рівней культів судинних пучків; обробка цервікального каналу настоянкою йоду;

– ушивання культі шийки матки ( 3-4 кетгутовими лігатурами з’єднується передня і задня губа);

– контроль гемостазу. Перитонізація листками широких зв’язок і міхурово-матковою зв’язкою;

– туалет і ревізія черевної порожнини. Підрахунок серветок та інструментарію;

– ушивання розрізу передньої черевної стінки.

Примітка: при проведенні надпіхвової ампутації матки з додатками – затискачами перетискаються лійково-тазові звязки ( a. оvarica): накладаються під яєчником паралельно до фалопієвої труби,а всі етапи операції, як описано вище.

Екстирпація матки без додатків

Покази: лейоміоми матки з атиповим розташуванням вузлів, міхуровий заніс, хоріонепітеліома, некроз фіброматозного вузла, аденоміоз, аденоматоз матки.

Техніка:Лапаротомія. Виведення матки в рану і її фіксація. Етапи операції до перетинання маткової артерії такі ж як і при НАМ.

Особливості: при даній операції розтин міхурово-маткової звязки і відшарування сечового міхура проводиться повністю від шийки матки і переднього склепіння піхви:

– маткова артерія перетискається нижче внутрішнього вічка ( затискачі накладаються паралельно до ребра матки без захвату тканини матки);

– матку відводять до симфізу, розтинають прямокишково-маткову зв’язку в поперечному напрямку між крижово-матковими зв’язками і відсепаровують донизу;

– строго перпендикулярно кожну крижово-маткову зв’язку перетискають затискачами, розтинають і перев’язують;

– розкриття переднього склепіння піхви: стінку піхви захоплюють затискачами Кохера чи кулевими щипцями і розтинають; із піхви видаляється тампон, через отвір в склепінні піхва обробляється йодом чи хлоргексидином. Шийку матки захоплюють біля зовнішнього вічка щипцями і відсікають. Краї піхви фіксуються затискачами і ушиваються вузловими кетгутовими швами. Учасники операції змінюють рукавички.

Зашивання культі піхви кетгутовими швами повністю ( поєднують передню та задню стінки) чи частково – безтампонне дренування, при цьому передній листок очеревини підшивають до переднього краю культі піхви, а задній – до заднього;

– лінійна перитонізація листками широких зв’язок і міхурово-матковою складкою;

– туалет і ревізія черевної порожнини. Підрахунок серветок та інструментарію;

– зашивання розрізу передньої черевної стінки.

Оперативне лікування при захворюваннях піхви

Покази: опущення стінок піхви, цистоцеле, ректоцеле, старі розриви промежини, випадіння матки, нетримання сечі, лейоміоми матки, кісти яєчників невеликих розмірів

Виконуються наступні операції:

– передня кольпоррафія;

– кольпоперінеоррафія;

– піхвова лапаротомія (кольпоцеліотомія);

– серединна кольпоррафія по Лефору-Нойгебауеру;

– піхвова пангістеректомія з передньою кольпоррафією і кольпоперінеоррафією та ін.;

– кольпопоез.

Клінічна фізіологія післяопераційного періоду

Операційна травма викликає комплексну захисну реакцію організму: змінюється функціональна активність ЦНС, ендокринної, серцево-судинної систем, розлад метаболічних процесів, водно-електролітного балансу і КЛС, порушення згортальної системи крові, клітинного і гуморального імунітету.

Спостерігається масивний викид в кровяне русло катехоламінів, АКТГ. Під впливом глюкокортикоїдів стимулююється катаболізм білків і жирів і утворюється багато амінокислот і нуклеопротеїдів. Підвищується вміст мінералокортикоїдів ( затримка в організмі натрію і води), концентрація антидіуретичного гормону (посилюється реабсорбція води в нирках). На 1-3 добу після операції підвищується вміст інсуліну, як відповідь на збільшення рівня глюкози. Основний обмін підвищується за рахунок гормона щитовидної залози (трийодтирозину).

Післяопераційне ведення хворих  (при операціях на органах черевної порожнини).

1. Догляд у ранньому післяопераційному періоді: хвора на функційному ліжку, грілки до ніг. Міхур з льодом на 3-6 годин на живіт. Хвора без подушки, при спинно-мозковій анестезії – подушка під голову. В подальшому – положення Fowler. Контроль пульсу, АТ, дихання, спостереження за кольором обличчя, повязкою. Після піхвової екстирпації матки і екстирпації абдомінальним шляхом – звертають увагу на підкладні простині, прокладки у зовнішніх статевих органах. При наявності катетера  у сечовому міхурі – контроль виділення сечі.
2. ЛФК. Дихальна гімнастика – 10 форсованих вдихів за годину. Ранній активний і пасивний рух гомілок і ступнів, сідати в ліжку в 1-й день, туалет обличчя, шиї, рук, порожнини рота.
3. Водний режим – через 3-4 години  – пити по декілька ковтків води з лимоном, дегазованої мінеральної води. Особлива спрага при позаматковій вагітності. На другу добу – кефір, простокваша.
4. Інфузійна терапія (при операції втрата рідини до 2 л на добу): розчин хлористого натрію, Рінгер-Локка, 5% глюкози.
5. При післяопераційний болях (промедол, диклофенак натрію)
6. З початком 3-ої доби для боротьби з метеоризмом – стимуляція перистальтики кишківника (прозерін, церукал, гіпертонічна клізма з 10% NaCl 150-200мл, тепло на живіт). На 3-й день – очисна клізма.
7. Можливо введення корглікону, панангіну чи оротата калію, еуфіліну.
8. Для корекції порушень згортання крові: у хворих в віці до 50 років – реополіглюкін, гепарин по 5000 ОД через 6-8 годин під шкіру живота  – 5-7 днів. У хворих старше 50 років – ацетилсаліцилова кислота, курантіл, індометацин, бинтування нижніх кінцівок, раннє вставання.
9. Контроль за станом швів: зміна повязки, обробка антисептиком. Шви знімають на 7 добу, з промежини – на 6-7 добу.

Лікувально-діагностичні ендоскопічні методи лікування в гінекології

Лапароскопія – це огляд черевної порожнини за допомогою ендоскопа з метою діагностики та проведення лікувальних хірургічних втручань.

Широко розпочали втілювати в гінекологічну практику з 70-х років минулого сторіччя. Лапароскопія часто заміняє пробну лапаротомію, дозволяє провести ретельний огляд внутрішніх статевих органів і визначити стан сусідніх органів, сприяє уточненню діагноза.

При лапароскопії точність діагностики сягає 95-98%, значно скорочується перебування хворих в стаціонарі. Лапароскопія може бути проведена при плановому обстеженні хворої і за екстреними показами, а також для проведення ендоскопічної хірургії..

Покази до проведення лапароскопії в ургентному порядку:

1.Позаматкова вагітність

2. Апоплексія яєчника з внутрішньочеревною кровотечею

3.Розрив кісти яєчника.

4. Перекрут “ніжки” яєчника.

5.Гнійно-запальні захворювання органів малого тазу (гнійний сальпінгіт, піовар, піосальпінкс, тубооваріальні утворення, абсцеси міхурово-маткового та прямокишково-маткового просторів).

6.Диференційна діагностика гострої хірургічної та гінекологічної патології.

7.Некроз субсерозних фіброматозних вузлів.

8.Діагностика ускладнень під час чи після проведення гінекологічних маніпуляцій.

Покази до проведння лапароскопії в плановому порядку

– діагностична лапароскопія (з біопсією ураженого органа, за показаннями);

– трубна стерилізація;

– неплідність;

– доброякісні пухлини яєчників;

– міома матки;

– аномалії внутрішніх статевих органів;

– хронічний тазовий біль та/ чи недостатні дані клінічного обстеження органів малого тазу для заключного діагнозу (підозра на зовнішній генітальний ендометріоз, хронічний запальний процес придатків матки, синдром Allen-Masters);

– моніторинг ефективності лікування ендометріозу ІІІ-ІV стадії. Моніторинг ефективності лікування онкогінекологічних захворювань (в спеціалізованих закладах second-look після -проведення комбінованого лікування рака яєчників);

– вибір доступу та визначення обсягу оперативного втручання при неуточнених пухлинах органів малого тазу.

Протипокази для проведення лапароскопії:

Абсолютні:

-захворювання серцево-судинної та дихальної систем в стадії декомпенсації;

-гостра та хронічна ниркова і печінкова недостатність;

-шокові та коматозні стани;

-розлитий перитоніт.

Відносні:

-ожиріння ІІІ-ІV ст.;

-тяжкий спайковий процес органів черевної порожнини;

-великі розміри пухлини геніталій;

-грижа передньої черевної стінки і/ чи діафрагми великих чи гігантських розмірів;

-інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).

Анестезіологічне забезпечення лапароскопії

Оптимальнимм для проведення лапароскопії є загальна анестезія з ендотрахеальною інтубацією та ШВЛ. Цей вид анестезії забезпечує адекватну міорелаксацію, вентиляцію, захист від аспірації шлункового вмісту, повну анальгезію.

Техніка:

оптимальне положення пацієнтки – положення Тренделенбурга, обробка черевної стінки

накладання пневмоперитонеума: використовуються гази(кисень, закис азоту, вуглекислий газ, повітря). Проводиться спеціальною голкою Вереша

накладання внутріматкової канюлі ( на шийку матки тангенційно накладають кульові щипці), зондом вимірюють довжину порожнини матки, канюлю вводять за внутрішнє вічко, вона щільно тампонує зовнішнє вічко; матку встановлюють в потрібне положення

вводять троакари (нижній край пупка по середній лінії) правою рукою;

вводять троакари для маніпуляторів (на 3-4 см вище лобка);

огляд черевної порожнини: нижній край печінки, жовчний міхур, сальник, кишківник, матка, передньоматковий простір, праві додатки, позадуматковий простір, ліві додатки

ендокоагуляція, накладання лігатур, використання аквапуратора (промивання черевної порожнини), вазоконстрикторів.

Обсяг основних ендоскопічних операцій: фімбріолізис, сальпінгостомія, сальпінготомія, біопсія яєчника, цистектомія, деструкція вогнищ ендометріозу, консервативна міомектомія, оваріоектомія, аднексектомія, операція стерилізації.

Антибіотикопрофілактику проводять від час вводного наркозу шляхом внутрішньовенного крапельного введення антибіотиків. За показами проводять повторне введення антибіотиків в післяопераційному періоді через 6-12 годин, а при інфікованих операціях  проводиться антибіотикотерапія.

Післяопераційне ведення хворих

– догляд у ранньому післяопераційному періоді;

– контроль виділень зі статевих шляхів, з дренажів;

– контроль гемодинаміки;

– контроль симптомів подразнення очеревини;

Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення можливих ускладнень. Здійснюється адекватне знеболення, інфузійна терапія, профілактика кровотеч і тромбоемболії, нормалізація перистальтики кишківника, ЛФК.

При проведенні лапароскопії спостерігаються наступні групи ускладнень:

1. Ускладнення, пов’язані з накладанням карбоксиперитонеуму.

2. Хірургічні ускладнення.

3. Ускладнення, зумовлені тривалим вимушеним положенням пацієнтки.

4. Анестезіологічні ускладнення.

Ускладнення, пов’язані з накладанням карбоксиперитонеуму:

1. Емфізема.

2. Травмування органів черевної порожнини голкою Вереша.

Інтраопераційні хірургічні ускладнення:

1. Поранення судин передньої черевної стінки, магістральних судин, інтраопераційна кровотеча з судин тазу.

2. Травмування кишечника, сечового міхура, сечовода.

Післяопераційні хірургічні ускладнення:

1. Інфекційні ускладнення.

2.Післяопераційні грижі.

3. Віддалені післяопераційні ускладнення: термотравма сечоводів, сечового міхура, кишки.

Ускладнення, зумовлені тривалим вимушеним положенням пацієнтки.

Анестезіологічні ускладнення.

Гістероскопія

Гістероскопія – це огляд стінок порожнини матки за допомогою ендоскопа з метою діагностики та проведення лікувальних хірургічних втручань при різних видах внутрішньо маткової патології. За даними гістероскопії встановлено, що при вишкрібанні порожнини матки повне видалення ендометрія відмічається у 35-40% спостережень; при поліпах ендометрія чи його гіперплазії у 80% хворих при контрольній гістероскопії знаходять залишки поліпів чи зміненого ендометрію.

Покази для проведення гістероскопії в ургентному порядку:

1. Мено- чи метроррагія.

2. Метроррагія після вагітності.

3. Нродження субмукозної міоми.

4. Некроз субмукозної міоми.

Покази до проведення гістероскопії в плановому порядку

1. Дисфункціональні маткові кровотечі.

2. Субмукозна міома матки.

3. Поліп ендометрія.

4. Гіперплазія ендометрія.

5. Підозра на рак ендометрія.

6. Внутрішньоматкові синехії.

7. Аденоміоз.

8. Аномалії розвитку матки

9. Чужорідні тіла у порожнині матки: лігатури після кесаревого розтину, ВМС.

10. Неплідність, пов’язана з матковим фактором або проксимальною трубною оклюзією.

11. Підготовка до проведення допоміжних репродуктивних технологій.

12. Моніторинг ефективності лікування гіперпластичинх процесів ендометрія.

13. Атипова гіперплазія (у спеціалізованих закладах).

Протипокази до проведення  гістероскопії:

1.Профузна маткова кровотеча.

2. Вагітність.

3. Гострі запальні захворювання жіночих статевих органів.

4.Інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).

5. Рак шийки матки, інфільтративний рак ендометрія.

6. Цервікальний стеноз.

Анестезіологічне забезпечення гістероскопій

У разі проведення гістероскопії використовують внутрішньовенний наркоз.

Припустиме використання ендотрахеального наркозу. В окремих випадках за умови наявності протипоказань до проведення наркозу можливе застосування парацервікальної анестезії.

Принципи проведення гістероскопії

І. В залежності від днів менструального циклу:

1 фаза – гістероскопія проводиться при підозрі на внутрішній ендометріоз, субмукозну міому матки, поліпи ендометрія;

2 фаза циклу – при наявності внутрішньоматкових синехій, гіперплазії ендометрія, непліддя неясного генезу.

ІІ. Краще використовувати рідинне середовище, що дозволяє проводити будь-які внутрішньоматкові операції і їх наступний контроль.

Техніка:

-положення хворої – положення для піхвових операцій;

-обробка зовнішніх статевих органів, піхви, шийки матки;

-фіксація шийки матки кульовими щипцями, накладених тангенційно на передню губу;

-вимірювання довжини порожнини матки по зонду;

-розширення цервікального каналу до №10,5-11 см розширювачами Гегара.

-повільне введення гістероскопа з підключеним світловодом і промивною системою під контролем зору за внутрішнє вічко до дна матки;

-огляд порожнини матки проводять від дна матки, відмічають наявність чи відсутність деформації порожнини матки, зрощень, колір і рельєф слизової, гирла маткових труб, істмічний відділ, стінки цервікального каналу;

Обов’язкове дослідження операційного, інтраопераційного(за показами) матеріалу.

Антибіотикопрофілактику проводять під час вводного наркозу шляхом внутрішньовенного крапельного введення антибіотиків. За показами проводять повторне введення антибіотиків в післяопераційному періоді через 6-12 годин.

Післяопераційне ведення хворих:

1. Догляд у ранньому післяопераційному періоді.
2. Контроль виділень із статевих органів.
3. Контроль гемодинаміки.
4. Контроль вмісту цукру у крові (при тривалих операціях).
5. Контроль відсутності симптомів подразнення очеревини.

Ведення післяопераційного періоду спрямоване на профілактику та своєчасне виявлення можливих ускладнень.

При проведенні гістероскопії спостерігаються наступні групи ускладнень:
1. Хірургічні ускладнення.

2. Ускладнення, пов’язані з засобами для розширення порожнини матки.

3. Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки.

4. Анестезіологічні ускладнення.

Хірургічні інтраоперіційні ускладнення:

1. Травматичні ушкодження шийки матки кульовими щипцями при здійсненні розширення цервікального каналу.
2. Перфорація матки.
3. Кровотеча.

Хірургічні післяопераційні ускладнення:

1. Післяопераційні кровотечі.
2. Інфекційні ускладнення.
3. Термічні пошкодження кишківника.
4. Внутрішньоматкові синехії.

Ускладнення пов’язані з засобами для розширення порожнини матки

1. Ускладнення пов’язані з використанням рідких засобів для розширення порожнини матки.
2. Ускладнення пов’язані з використанням СО².

Ускладнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки.

Принципи та методи анестезіології та реанімації під час гінекологічних операцій

Перед хірургічним втручанням кожна хвора повинна бути оглянута лікарем анестезіологом, який також виясняє алергічний анамнез,в тому числі і на лікарські препарати. Визначає метод знеболення за принципом “кожній хворій своє знеболення”.

Використовуються наступні методи знеболення:

1. Загальна анестезія: ендотрахеальний наркоз з використанням міорелаксантів і ШВЛ.
2. Перидуральна анестезія (вводний анестетик розміщується навколо твердої мозкової оболонки). Частіше використовується лідокаїн.
3. Внутрішньовенне знеболення: тіопентал натрію, кетамін, діазепам.
4. Місцева інфільтраційна і пудендальна анестезія (новокаїн, лідокаїн у вигляді розчину чи аерозолю).
5. Комбінована.