Паранефрит

Паранефрит запалення навколониркової клітковини. Розрізняють первинний і вторинний паранефрит.

При первинному процесі інфекція проникає в навколониркову клітковину гематогенним шляхом з гнійного осередку будь-якої локалізації. Інтактна нирка здорова. Розвитку захворювання сприяють травма чи ураження поперекової ділянки, переохолодження тощо.
Вторинний паранефрит розвивається як ускладнення гнійно-запальних процесів у нирці (гострий пієлонефрит, карбункул нирки, апостематозний нефрит та ін.). Він спостерігається у 80 % випадків. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки, переважно у віці від 17 до 50 років. У дітей і людей старечого віку ця патологія спостерігається надзвичайно рідко. Процес частіше виникає зліва і дуже рідко з обох боків.
Перебіг паранефриту буває гострим і хронічним. Процес може локалізуватись у ділянці верхнього кінця нирки (верхній паранефрит), під нижнім кінцем (нижній паранефрит), між ниркою і товстою кишкою (передній паранефрит), між ниркою і поперековими м’язами (задній паранефрит). Можливе й тотальне ураження гнійним процесом усієї навколониркової тканини (тотальний паранефрит).

Етіологія і патогенез

Збудником первинного паранефриту найчастіше є грампозитивна флора, рідше грамнегативна. Вторинний процес зумовлюють кишкова паличка, бактерії, які належать до груп Proteus і Pseudomonas. Майже завжди з гною висіюють стафілококи, зокрема золотистий. Вид мікрофлори залежить від локалізації осередку інфекції. При панариції, фурункулі найчастіше висіюють стафілокок, при холециститі кишкову паличку. Цими даними треба керуватись при лікуванні хворого, якщо немає можливості взяти матеріал для посіву безпосередньо з навколониркової клітковини.
Перші симптоми паранефриту звичайно виникають під час розвитку гнійного процесу у відповідній ділянці або через кілька днів і навіть тижнів після його виникнення. Тому дуже важливо ретельно зібрати анамнез і з’ясувати, на які інфекції перехворів пацієнт нещодавно. Нефрогенний паранефрит ускладнює гнійні процеси в нирці. Запалення поширюється при прориванні капсули нирки чи лімфо- або гематогенним шляхом.
Паранефрит може бути інфільтративним, гнійним і склерозуючим. Процес у навколонирковій клітковині розвивається за схемою:інфільтративно-набрякові зміни, нагноєння, рубцевий склероз.

Клінічна картина

Запальний процес при гострому паранефриті може поширитись на всю навколониркову клітковину чи обмежитись певною ділянкою її. Найчастіше уражується задня частина. У зв’язку із застосуванням сильних антибактеріальних препаратів, а також зміною властивостей мікрофлори стали частіше спостерігатись обмежені форми гострого паранефриту. Гнійний осередок у навколо нирковій клітковині оточений щільною і товстою капсулою, через це захворювання має атиповий перебіг і його складно виявити. Такий абсцес тривалий час супроводжується інтоксикацією; можливе загострення й проривання його в навколишні тканини.
Основні симптоми гострого паранефриту: висока температура тіла (39-40 °С), якій часто передує озноб, біль у поперековій ділянці й підребер’ї, напруження м’язів живота й поперекових, сколіоз із викривленням поперекового відділу хребтового стовпа в бік здорової нирки (за рахунок захисного скорочення поперекових м’язів), лейкоцитоз. У разі нефрогенного паранефриту завжди спостерігається виражена піурія внаслідок гнійного процесу в самій нирці, при гема тогенному зміни складу сечі (як при будь-якому інфекційному процесі), у вигляді незначної протеїнурії, циліндрурії, мікрогематурії.
Якщо діагноз вчасно не встановлений І адекватне лікування не проводиться, процес може поширитись за межі навколониркової клітковини. Найчастіше гній поширюється у бік поперекової ділянки. Прориває він під шкіру на рівні слабких ділянок поперекового сухожильного проміжку під XII ребром чи поперекового трикутника над гребенем клубової кістки. При цьому виникає припухлість. Гній може спуститись униз вздовж поперекового м’яза і пройти під пупартовою зв’язкою в ділянку стегнового трикутника. Для міграції гною за поперековим м’язом характерна згинальна контрактура в тазостегновому суглобі. Хворий лежить із зігнутою нижньою кінцівкою. Спроба розігнути її супроводжується сильним болем і компенсаторним, лордозом. Значно рідше гній прориває на внутрішню поверхню стегна, в пряму кишку, черевну чи грудну порожнину. Завдяки бар’єру, яким є пристінкові очеревина і плевра, гнійний перитоніт як ускладнення паранефриту спостерігається дуже рідко. Якщо гній надходить у бік плеври, відбувається спаювання пристінкової й легеневої плеври і гній прориває через бронхи.

Хронічний паранефрит рідко буває наслідком недолікованого гострого. Загалом ідеться про хворих на хронічний, зокрема калькульозний, пієлонефрит, при якому постійно інфікується навколо-ниркова тканина, а також про тих, у яких в післяопераційному періоді з рани тривалий час витікала сеча.
Зміни в навколонирковій клітковині носять переважно склеротичний характер. Хронічний паранефрит не має характерної симптоматики. Його прояви накладаються на ознаки пієлонефриту.
Хронічний паранефрит може зумовити стискання нирки і верхніх сечових шляхів.
Якщо склеротичний процес поширюється на всю навколонирко-ву клітковину (“панцирний” паранефрит), може виникнути так звана панцирна нирка. Внаслідок порушення ниркового кровотоку розвивається нефрогенна артеріальна гіпертензія. Інколи це спостерігається після урогематоми та при хронічному пієлонефриті.
У деяких хворих розвивається нерівномірне дифузне хронічне запалення навколониркової клітковини. Під час пальпації створюється враження, що нирка збільшена, щільна, горбиста. Тому в таких випадках нерідко помилково діагностують пухлину нирки, але під час операції з’ясовується, що не нирка збільшена, а є товстий нерівномірний шар склеротичне зміненої клітковини. Це так звана псевдотуморозна форма хронічного паранефриту. Втручання полягає в максимально можливому видаленні зміненої клітковини.
Якщо запальний процес охоплює лише обмежену ділянку клітковини навколо ниркових воріт, то така форма хронічного паранефриту дістала назву педункуліту. Судинна ніжка і ниркова миска, мисково-сечовідний сегмент охоплені шаром склеротичної тканини. Педункуліт призводить до порушення відтоку лімфи з нирки, що сприяє хронічному перебігу пієлонефриту. Внаслідок порушення уродинаміки у верхніх сечових шляхах в запальний процес утягується й клітковина навколо сечовода (періуретерит).
Хронічний паранефрит характеризується тупим болем у поперековій ділянці, помірним підвищенням температури тіла, зміщенням лейкограми ліворуч, збільшенням ШОЕ, загостренням симптомів урологічного процесу, що передував паранефриту.
Для післяопераційного хронічного паранефриту характерне виникнення його після видалення каменів унаслідок ускладнення операції гнійним пієлонефритом, піонефрозом. Після операції на нирці паранефрит може й не супроводжуватись появою сечової нориці.

Діагностика

Діагностика гострого гнійного паранефриту здійснюється на підставі аналізу скарг хворих, результатів об’єктивного обстеження їх і рентгенологічних даних. Під час рентгеноскопії з самого початку процес визначається зниженням амплітуди екскурсій діафрагми на боці ураження. На оглядовій урограмі контур поперекового м’яза стертий. Відзначається викривлення поперекового відділу хребтового стовпа у бік патології. Контури нирки змінені, помітні тіні конкрементів.
Важливу інформацію про попереднє захворювання надає екскреторна урографія. На урограмах тінь нирки, якщо вона простежується, не збільшена, функція помірно знижена чи не порушена. При великих гнійних осередках нирка і сечовід відтиснені.
У ряді випадків необхідна пробна пункція навколониркової клітковини, за якою, якщо аспірується гній, має йти розтинання абсцесу без витягання пункційної голки. Іноді при підозрі на осумкований передній паранефрит вдаються до пробної люмботомії.
Ультразвукові методи дослідження дозволяють широко проводити діагностичну і лікувальну пункцію, особливо у разі задньої та нижньої локалізації паранефриту, післяопераційних сечових затьоків і гематом.
Розгорнутий діагноз при хронічному паранефриті має включати визначення захворювання нирки.
При ультразвуковому скануванні виявляють оточену капсулою порожнину, що містить рідину (гній).
Паранефрит слід диференціювати з пухлиною нирки, особливо в тих випадках, коли в підребер’ї пальпується щільне, горбисте пухлиноподібне новоутворення, а також при деформації чашечково-мискової системи й відтисненні вбік сечовода. У разі паранефриту не спостерігається гематурія без больового синдрому, в сечі містяться активні лейкоцити. Найбільше діагностичне значення мають дані рентгенологічних, радіонуклідних методів дослідження, ультразвукового сканування й термографії.
Лікування хворих на інфільтративний паранефрит багато в чому залежить від тяжкості захворювання, на фоні якого він розвинувся. Якщо основне захворювання не є показанням до операції, призначають масивні дози антибіотиків широкого спектра дії чи їх комбінацію, загальнозміцнювальну та дезинтоксикаційну терапію, біогенні стимулятори, переливання крові і білкових замінників.
Іноді складається враження, що після консервативного лікування інфільтрат розсмоктався, оскільки відзначається деяке поліпшення загального стану хворого, нормалізується температура тіла. Проте тупий біль у поперековій ділянці, обмеження рухомості хребтового стовпа, значний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ свідчать про те, що процес не припинився. Хворі мають перебувати під постійним спостереженням, щоб не утворився гнійний осередок (абсцес). Під час операції видаляють змінену навколониркову клітковину й широко дренують заочеревинний простір. У післяопераційному періоді проводять антибактеріальну терапію. Всі хворі потребують диспансерного спостереження.

Лікування

Лікування хворих на гострий гнійний паранефрит оперативне. За допомогою підреберної позаочеревинної люмботомії оголюють заочеревинний простір, розтинають абсцес і широко дренують його порожнину. Нирку оголюють з усіх боків, ревізують навколонирковий простір і виконують ревізію гнійних порожнин пальцем із розтинанням усіх кишень і затьоків.
Невеликі абсцеси локалізуються глибоко, біля верхнього або нижнього кінця у ділянці ниркових воріт. Гній відправляють для посіву, щоб визначити флору і її чутливість до антибіотиків і хіміопрепаратів.
Якщо паранефрит є ускладненням піонефрозу, не обмежуються дренуванням гнійної порожнини, а виконують нефректомію. Антибактеріальна терапія дозволяє знизити до мінімуму ризик розвитку ускладнень. При тяжкому стані хворого операцію виконують у два етапи: спочатку дренування нирки і гнійної порожнини, а згодом вторинна нефректомія.
У разі розвитку паранефриту на тлі ретенції чи запалення і при збереженні нирки доцільно оперувати також у два етапи: дренування нирки і заочеревинного простору, а потім усунення обструкції сечових шляхів.
Хворих на хронічний паранефрит, що має легкий латентний перебіг, лікують консервативними методами. Комплекс лікування доповнюють процедурами, що сприяють розсмоктуванню процесу. При неефективності консервативного лікування застосовують хірургічне видалюють склерозовану клітковину в ділянці ниркових воріт, навколониркової миски і сечовода. Для запобігання рецидиву педункуліту в післяопераційний період призначають глікокортикоїди, лідазу та ін. У ряду хворих проведення органозберігаючих операцій недоцільне, бо після нього прогресує нагноєння в нирці, навколонирковій клітковині, внаслідок чого доводиться вдаватись до вторинної нефректомії.
Прогноз у разі гострого паранефриту при своєчасно розпочатому лікуванні звичайно сприятливий, при хронічному залежить від характеру основного захворювання.