Печінка і підшлункова залоза

Печінка (hepar) – найбільша залоза тіла людини, їі маса у дорослих дорівнює в середньому 1500 г, приблизно 1/50 від маси всього тіла. У новонародженого печінка займає більшу частину черевної порожнини і становить 1/20 від маси тіла.

Топографія печінки.

Голотопія: вона розташована в у верхній частині черевної порожнини: повністю виповняє праву підреброву ділянку, частково розміщена в надчерев’ї та в лівій підребровій ділянці.

Скелетотопія: справа верхня межа проходить від найвищої точки печінки, що розташована в четвертому міжребер’ї, по правій пригруднинній лінії; зліва верхня межа проходить від найвищої точки печінки, що розташована в п’ятому міжребер’ї по лівій пригруднинній лінії. Верхня межа по серединній лінії тіла перетинає основу мечоподібного відростка груднини. Нижня межа печінки починається справа від хребта, йде по краю правої ребрової дуги, виходить з-під неї на рівні зрощення хрящів IX та VIII ребер. Потім нижня межа печінки проходить у надчеревну ділянку по середині відстані між мечоподібним відростком і пупком, іде вгору наліво і на рівні зрощення хрящів VIII та VII лівих ребер заходить під ліву реброву дугу. У здорових дорослих людей нижній край печінки не пальпується на рівні ребрової дуги.

Синтопія: верхня, діафрагмова поверхня печінки випукла, вона прилягає до діафрагми. Нижня, нутрощева поверхня – нерівна, дещо вігнута і має втисненння, до яких прилягають правий згин ободової кишки, поперечна ободова кишка, жовчний міхур; позаду від них – права нирка з правою наднирковою залозою, ампула дванадцятипалої кишки, нижня порожниста вена; зліва – воротарна частина та тіло шлунка. Розгляньте топографію печінки з урахуванням голотопії, скелетотопії та синтопії.

Печінка темно-бурого кольору, м’якої консистенції (мал. 154). В печінці розрізняють дві поверхні: діафрагмову та нутрощеву. Обидві поверхні сходяться одна з одною спереду, ззаду, справа та зліва й утворюють гострий нижній край (margo inferior). Ззаду в місці переходу діафрагмової поверхні в нутрощеву розташоване так зване голе поле (area nuda), яке можна вважати задньою поверхнею печінки

Діафрагмова поверхня печінки поділяється на дві частки – праву (більшу) та ліву (меншу) серпоподібною зв’язкою, що розміщена в стріловій площині. Права частка печінки (lobus hepatis dexter) розміщена під правим куполом діафрагми, а ліва частка (lobus hepatis sinister) – під лівим куполом. На діафрагмовій поверхні печінки є серцеве втиснення (impressio cardiaca), утворене внаслідок прилягання серця до діафрагми, а через неї – до печінки.

На нижній, нутрощевій поверхні печінки (facies visceralis) виділяють борозни – дві поздовжні та одну поперечну. Поздовжні борозни йдуть спереду назад, а поперечна борозна з’єднує середини поздовжніх. У цьому місці розташовані ворота печінки (porta hepatis). Борозни поділяють нутрощеву поверхню печінки на чотири частки: праву (lobus hepatis dexter), ліву (lobus hepatis sinister), квадратну (lobus quadratus) та хвостату (lobus caudatus).

Передній відділ правої поздовжньої борозни має назву ямки жовчного міхура (fossa vesicae biliaris), в ній розміщений жовчний міхур. Задній відділ правої поздовжньої борозни утворює борозну порожнистої вени (sulcus venae cavae).

Передній відділ лівої поздовжньої борозни називають щілиною круглої зв’язки (fissura ligamenti teretis), тут проходить кругла зв’язка печінки (lig. teres hepatis); задній відділ лівої поздовжньої борозни, в якому розміщена венозна зв’язка печінки (lig. venosum), називають щілиною венозної зв’язки (fissura ligamenti venosi). Венозна зв’язка – це заросла венозна протока, вона функціонує в переіод розвитку плода, з’єднуюми пупкову вену з нижньою порожнистою веною, а після народження дитини виповнюється сполучною тканиною.

Праву і ліву поздовжні борозни з’єднує глибока поперечна борозна, яку називають воротами печінки. У ворота печінки входять: ворітна вена, власна печінкова артерія, віповідні нерви. Із воріт печінки виходять: загальна печінкова протока та лімфатичні судини. Усі ці судини й нерви розміщуються між двома шарами очеревини, які натягнуті між воротами печінки та дванадцятипалою кишкою, утворюючи печінково-дванадцятипало-кишкову зв’язку (lig. hepatoduodenale). Між воротами печінки і малою кривиною шлунка розташовується печінково-шлункова зв’язка (lig. hepatogastricum).

На нутрощевій поверхні правої частки печінки квадратна частка печінки розташована спереду від воріт печінки між щілиною круглої зв’язки і ямкою жовчного міхура, а хвостата частка – позаду від воріт печінки, між щілиною венозної зв’язки та борозною нижньої порожнистої вени. Від хвостатої частки відходять уперед два відростки. Перший з них – хвостатий відросток (processus caudatus), розташований біля борозни нижньої порожнистої вени, другий – сосочкоподібний відросток (processus papillaris), спрямований також уперед до воріт печінки, але розташований поряд із щілиною венозної зв’язки.

До нутрощевої поверхні печінки прилягають органи, внаслідок чого на печінці утворюються втиснення. На лівій частці печінки є шлункове втиснення (impressio gastrica) – слід прилягання передньої стінки шлунка. На задній поверхні лівої частки помітна полога борозна – стравохідне втиснення (impressio esophageale). У ділянці воріт печінки на квадратній частці розташоване дванадцятипалокишкове втиснення (impressio duodenalis). Справа від нього на нутрощевій поверхні правої частки печінки є ниркове втиснення (impressio renalis), а позаду та зліва від нього – надниркове втиснення (impressio suprarenalis). На нутрощевій поверхні вздовж нижнього краю печінки розташоване втиснення від правого згину ободової кишки та від поперечної ободової кишки – ободовокишкове втиснення (impressio colica).

Зв’язки печінки. Печінка майже повністю покрита очеревиною, за винятком невеликої задньої ділянки, де вона безпосередньо прилягає до діафрагми, тому слід вважати, що печінка розташована відносно очеревини інтраперитонеально. У ділянці преходу очеревини в голе поле утворюється вінцева зв’язка (lig. coronarium). Вона розташована у лобовій площині, складається з двох шарів очеревини, переднього та заднього, не зрощених між собою. Правий та лівий кінці вінцевої зв’язки розташовуються у вигляді трикутників і утворюють праву та ліву трикутні зв’язки (lig. triangulare dextrum et sinistrum).

Серпоподібна зв’язка (lig. falciforme) розташована в стріловій площині, теж утворена двома шарами очеревини, з’єднує діафрагмову поверхню печінки з діафрагмою. Зв’язка, що йде від передньої черевної стінки до печінки, називається круглою зв’язкою печінки (lig. tereshepatis). Ця зв’язка розташована у вирізці круглої зв’язки і йде до воріт печінки.

Печінково-ниркова зв’язка (lig. hepatorenale) розташована на задній стінці черевної порожнини у вигляді одного шару очеревини, що йде від правої частки печінки до верхнього кінця правої нирки.

Внутрішня будова печінки. Печінка належить до складних паренхіматозних органів. Зовні паренхіму печінки покриває серозна оболонка, під якою розташована щільна волокниста оболонка (tunica fibrosa). Збоку від воріт печінки волокниста оболонка проникає в паренхіму органа, супроводжуючи кровоносні судини. У печінці виділяють дві частки, п’ять секторів та вісім сегментів. Такий поділ зумовлений розгалуженням судин печінки – ворітної вени та печінкової артерії. Виділяють кілька порядків судин печінки. Судини першого порядку (часткові) заходять у праву та ліву частки печінки. Межа між ними йде по лінії, яка з’єднує середину ямки жовчного міхура з борозною нижньої порожнистої вени. У лівій частці печінки розрізняють три сектори і чотири сегменти, у правій частці печінки – два сектори і чотири сегменти.

У паренхімі печінки судини першого порядку далі поділяються на гілки другого порядку (секторні), відповідно кожна права артерія і вена поділяються на дві гілки, а кожна ліва артерія і вена – на три гілки. Останні в свою чергу поділяються на судини третього порядку (сегментні), їх у кожній частці печінки по чотири. У зворотному порядку за такою ж схемою з печінки виходять ще три так звані трубчасті системи, які не поділяються, а з’єднуються, зливаючись у венозні печінкові судини, лімфатичні судини та жовчні протоки.

Сегментів печінки без урахування секторів є вісім. Межа між лівою і правою частками пролягає по середині органа так, що квадратна й хвостата частки входять до складу лівої половини печінки. Кожен з цих сегментів має власну назву: задній сегмент (сегмент І), лівий бічний задній сегмент (сегмент ІІ), лівий бічний передній сегмент (сегмент ІІІ), лівий присередній сегмент (сегмент IV), правий присередній передній сегмент (сегмент V), правий бічний предній сегмент (сегмент VI), правий бічний задній сегмент (сегмент VII), правий присередній задній сегмент (сегмент VIII).

Задній сегмент печінки включає тільки хвостату частку, його можна бачити на нутрощевій поверхні печінки. Лівий бічний задній сегмент займає також задню ділянку лівої частки печінки, розміщується зліва від попереднього сегмента (мал. 155, 156).

Лівий бічний передній та лівий присередні сегменти займають передню ділянку лівої частки печінки. Правий присередній пердній сегмент розташований на на нутрощевій поверхні правої частки печінки спереду від лівого присерднього сегмента. Правий бічний предній сегмент займає передньо-бічну ділянку правої частки печінки поруч їз правим присереднім переднім сегментом.

Правий бічний задній та правий присередній задній сегменти розташовані в задній ділянці правої частки печінки, правий бічний задній сегмент – ззаду від правого бічного переднього сегмента, правий присередній задній сегмент ззаду від правого присереднього преднього сегмента.

За своєю гістологічною будовою печінка є складною розгалуженою трубчастою залозою. Речовина печінки складається з часточок печінки (lobulus hepatis), форма яких нагадує шестигранну призму, з діаметром поперечника 1 – 2,5 мм. Це утворення вважають структурно-функціональною одиницею печінки. Часточок нараховують близько 5.000.000. На периферії кожної часточки розташовані міжчасточкові вени (venae interlobulares), що належать до системи ворітної вени, та міжчасточкові артерії (arteriae interlobulares), а також міжчасточкові жовчовивідні проточки (ductuli biliferi interlobulares). Міжчасточкові жовчовивідні проточки, артерії й вени прилягають одна до одної й утворюють печінкову тріаду. Часточки побудовані із з’єднаних між собою печінкових клітин.

Між часточками йдуть міжчасточкові вени із системи ворітної вени, вони вливаються в так звані синусоїдні капіляри. Синусоїдні капіляри розташовані між рядами печінкових клітин і спрямовані до до центру печінкової часточки. У ці ж синусоїдні капіляри вливаються і міжчасточкові артерії (із системи власної печінкової артерії).

У середині печінкової часточки розміщені артеріальні капіляри, які відходять від гілок власної печінкової артерії і впадають у синусоїдні капіляри печінки, віддаючи кисень і поживні речовини. Відтак кров стає венозною і вливається в центральну вену. В цю саму центральну вену надходть венозна кров, яка була принесена по ворітній вені і очищена від токсичних продуктів завдяки дезінтоксикаційній функції печінки. Кілька центральних вен зливаються між собою, утворюючи підчасточкові вени (vv. sublobulares). Ці вени, зливаючись, утворюють три-чотири печінкові вени (venae hepaticae), які виходять на задній поверхні печінки в борозні нижньої порожнистої вени і впадають у нижню порожнисту вену.

Таким чином у центральні вени збирається венозна кров від двох приточних трубчастих систем печінки – системи ворітної вени та системи власної печінкової артерії.

Клітини печінкової часточки виробляють жовч, що надходить у жовчовивідні внутрішньочасточкові проточки (ductuli biliferi intralobulares), які в початкових відділах біля центральної вени закриті. На периферії часточки ці проточки впадають жовчовивідні міжчасточкові проточки (ductuli biliferi interlobulares), в міжчасткові жовчні протоки, а потім у праву та ліву печінкові протоки (ductus hepaticus dexter et sinister). Вийшовши з воріт печінки, права та ліва печінкові протоки зливаються і утворюють загальну печінкову протоку (ductus hepaticus communis).

З воріт печінки крім жовчних проток виходять лімфатичні судини. Вони доповнюють венозну систему, оскільки відводять від печінки продукти обміну речовин. У часточках печінкові лімфатичні капіляри відсутні. Глибокі печінкові лімфатичні капіляри починаються навколо часточок, у міжчасточковій сполучній тканині. Вони проходять разом із міжчасточковими капілярами артеріальних і венозних судин та з міжчасточковими жовчними проточками. Лімфатичні капіляри утворюють так звану п’яту трубчасту систему печінки. Крім глибоких лімфатичних судин, які виходять із воріт печінки, є ще поверхнева лімфатична сітка, що розташована в серозній і волокнистій оболонках печінки.

Глибокі і поверхневі лімфатичні судини з’єднуються між собою і виходять не тільки з воріт печінки, а й у місцях відходження від печінки зв’язок малого чепця (вінцевої, трикутних, серпоподібної, круглої). Лімфатичні печінкові судини спочатку впадають у регіонарні лімфатичні вузли у воротах печінки, потім створюють анастомози із лімфатичними судинами жовчного міхура, досягаючи сусідніх лімфатичних вузлів – черевних, поперекових, шлункових, діафрагмових, пригруднинних та ін. Вивчення зв’язків лімфатичної системи має велике практичне значення, тому що по лімфатичних судинах переносяться ракові клітини.

Таким чином, у печінці розвинені п’ять так званих трубчастих систем:

• система ворітної вени;
• система власної печінкової артерії;
• система печінкових вен;
• система лімфатичних судин печінки;
• система жовчних проток.

Жовчний міхур (vesica biliaris) має форму видовженого мішка, завдовжки – 8-12 см, завширшки – 3-5 см, об’ємом – 40-70 см³. Розрізняють дно жовчного міхура (fundus vesicae biliaris), тіло жовчного міхура (corpus vesicae biliaris) та шийку жовчного міхура (collum vesicae biliaris; мал. 157).

Дно жовчного міхура – найбільш розширена заокруглена частина, спрямована вперед, до нижнього краю печінки, вона дещо висувається з-під цього краю. Тіло має циліндричну форму. Шийка – вузька частина міхура, яка поступово переходить у міхурову протоку (ductus cysticus). Міхурова протока йде вниз між шарами очеревини, що утворюють печінково-дванадцятипало-кишкову зв’язку і, злившись із загальною печінковою протокою, утворює спільну жовчну протоку (duсtus choledochus), яка відкривається на верхівці великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Під час травлення жовч стікає з жовчного міхура по міхуровій протоці, а далі по спільній жовчній протоці у дванадцятипалу кишку. Знайдіть ці жовчні протоки на препараті. Знання топографії жовчних проток має велике практичне значення. Хірурги виділяють чотири відділи спільної жовчної протоки. Перший відділ розташований у товщі печінково-дванвдцятипалокишкової зв’язки над дванадцятипалою кишкою. Другий відділ проходить позаду від верхньої частини дванадцятипалої кишки. Третій відділ проходить через паренхіму головки підшлункової залози. Четвертий відділ розташований у межах присередньої стінки низхідної частини дванадцятипалої кишки в товщі поздовжньої складки дванадцятипалої кишки, відкривається на великому сосочку дванадцятипалої кишки.

Після злиття спільної жовчної протоки з протокою підшлункової залози утворюється розширення – печінково-підшлункова ампула (ampulla hepatopancreatica), оточена м’язом – замикачем ампули (m. sphincter ampullae), який ще називають сфінктером Одді (мал. 157).

Стінки жовчного міхура складається з трьох оболонок – серозна оболонка (tunica serosa) покриває більшу частину жовчного міхура, вона переходить на нього з нижньої поверхні печінки. Відносно очеревини жовчний міхур займає мезоперитонеальне положення. Верхня поверхня міхура обернена до печінки і не має серозної оболонки. Підсерозний прошарок погано розвинений. М’язова оболонка (tunica muscularis) також мало виражена й представлена переважно коловим шаром непосмугованих м’язових волокон.

Слизова оболонка (tunica mucosa) має підслизовий прошарок, відповідно на дні й тілі жовчного міхура утворює дрібні складки, а в шийці міхура і в міхуровій протоці – спіральну складку (plica spiralis).

Жовчний міхур – це резервуар, в який надходить по загальній печінковій та міхуровій протоках жовч, яка виробляється печінкою. Вихід жовчі у дванадцятипалу кишку в цей час закритий завдяки скороченню м’яза – замикача спільної жовчної протоки (m. sphincter ductus choledochi).

Печінка, як залоза травної системи виконує екскреторну функцію – виробляє жовч. У жовчі нараховують 40 хімічних сполучень, синтезованих в печінці або захоплених із крові: холестерин, жовчні кислоти, білірубін тощо. Жовч – рідина зелено-бурого кольору, лужної реакції, гірка на смак. Перетворюючи жири на емульсію, жовч сприяє подальшому розщепленню їх під дією ліпази підшлункової залози. Крім того, жовч посилює перистальтику кишок. У дорослого протягом доби печінка виробляє 700 – 800 см³ жовчі. Печінці властива також бар’єрна функція: токсичні продукти білкового обміну, які приносяться до печінки кров’ю, нейтралізуються в ній.

Крім того, ендотелій печінкових капілярів та зірчасті ретикулоендотеліальні клітини мають фагоцитарні властивості, завдяки яким знешкоджуються різніх шкідливі речовини, що всмоктуються в тонкій і товстій кишках. Печінка бере участь в усіх видах обміну речовин: водному, білковому, жировому, вуглеводному, мінеральному, в ній депонується ряд вітамінів А, D, К, С, РР, вона є депо заліза (15% всього заліза в організмі міститься в печінці), міді, цинку та інших металів. Печінка виконує також гормональну функцію, вона має зв’язок із нирками, наднирковими залозами (ренін-ангіотензин-альдостеронова система). В ембріональний період печінці властива функція кровотворення.

Підшлункова залоза (pancreas) – одна з найбільших залоз тіла людини, це друга (після печінки) за розмірами травна залоза. Довжина її 16 – 20 см, ширина 3 – 8 см, товщина 2 – 3 см, маса 70 – 80 г.

Топографія підшлункової залози.

Голотопія: залоза розміщена в надчерев’ї, заочеревинно. Вона займає ліву підреброву ділянку, надчеревну ділянку і заходить у праву підреброву ділянку. Скелетотопія: залоза розміщена поперечно відносно хребтового стовпа: головка – на рівні І, II поперекових хребців, тіло – на рівні І поперекового хребця, хвіст залози досягає воріт селезінки, що відповідає рівню XII грудного хребця. Таким чином, 1/3 підшлункової залози розташовується праворуч від серединної площини тіла людини, 2/3 – ліворуч. Синтопія: спереду від залози розташований шлунок, позаду від неї – тіла поперекових хребців, нижня порожниста вена, черевна частина аорти, автономне черевне сплетення, ліва нирка та ліва надниркова залоза. Праворуч від залози у вигляді підкови її головку огинає дванадцятипала кишка.

Очеревина покриває передньо-верхню і передньо-нижню поверхні залози й утворює дві зв’язки: підшлунково-ободовокишкову (lig. pancreatocolicum), підшлунково-селезінкову (lig. pancreatісosplenicum). Ці зв’язки з’єднують підшлункову залозу з поперечно-ободовою кишкою та селезінкою.

Підшлункова залоза має тригранну форму, в ній розрізняють чотири частини: головку, шийку, тіло та хвіст (мал. 158). Головку підшлункової залози (caput pancreatis) огинає у вигляді підкови дванадцятипала кишка. Головка сплощена спереду назад. На межі її з тілом по нижньому краю розташована вирізка підшлункової залози (incisura pancreatis). Тут розташована шийка підшлункової залози (collum pancreatis). Тіло залози (corpus pancreatis) має три поверхні: передньо-верхню (facies anterosuperior), задню (facies posterior) та передньо-нижню (facies anteroinferior). Хвіст підшлункової залози (cauda pancreatis) – найбільш звужена її частина, закінчується біля воріт селезінки; позаду від хвоста розташовуються ліва надниркова залоза і верхній кінець лівої нирки.

У товщі підшлункової залози, починаючи від хвоста, у напрямку до головки проходить підшлункова протока (ductus pancreaticus), в яку відкриваються протоки часточок залози. Часточки залози (їх видно на препараті залози) розмежовані прошарками пухкої волокнистої сполучної тканини. У цих міжчасточкових перегородках (septum interlobulare) розміщені судини, нерви та міжчасточкові вивідні протоки. Останні утворюються після злиття внутрішньочасточкових проток, кожна з яких починається від ацинуса (acinus pаncreaticus) – структурно-функціональної одиниці залози, де виробляються травні ферменти. Ацинус має форму зрізаного конуса, який обернений основою назовні, а верхівкою до центру. В центрі кожного ацинуса є отвір, в який виділяється секрет ацинозних клітин.

Підшлункова протока відкривається разом із спільною жовчною протокою на великому сосочку дванадцятипалої кишки, попередньо з’єднуючись з нею. У кінцевому відділі протока підшлункової залози має м’яз – замикач протоки підшлункової залози (m. sphincter ductus pancreatici). Конструктивний зв’язок загальної жовчної протоки і протоки підшлункової залози зумовлений розвитком обох цих залоз із первинної кишки. Іноді підшлункова залоза має додаткову підшлункову протоку (ductus pancreaticus accessorius), яка відкривається на малому сосочку дванадцятипалої кишки на 12 см вище від великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Таким чином, підшлункова залоза виділяє в просвіт дванадцятипалої кишки підшлунковий сік, який містить ферменти (трипсин, амілазу, ліпазу, мальтазу та ін.), що розщеплюють білки до амінокислот, жири – до жирних кислот та вуглеводи – до моносахаридів. Ця функція залози називається екзокринною.

Крім того, слід звернути увагу на те, що в підшлунковій залозі є особливі скупчення залозистих клітин підшлункові острівці (insulae pancreaticae), вкраплені між ацинусами залози. Ці острівці становлять ендокринну частинау підшлункової залози (pars endocrina pancreatis).