Піонефроз

Піонефроз – термінальна стадія специфічного чи неспецифічного гнійно-деструктивного пієлонефриту. При ньому нирка має вигляд великої тонкостінної порожнини (чи багатьох порожнин) з гноєм. Захворювання переважно спостерігається у віці 30-50 років У дітей буває рідко, звичайно на тлі аномалій органів сечостатевої системи.

Етіологія і патогенез

Піонефроз зумовлений інфікуванням нирки різними мікроорганізмами, частіше змішаною флорою, у якій переважають кишкова паличка, стафілокок, стрептокок, мікобактерія туберкульозу.
Для розвитку піонефрозу потрібні два чинники: порушення відтоку сечі з нирки і проникнення в неї патогенної мікрофлори. Отже, піонефроз є вторинним процесом. Первинний піонефроз буває винятково рідко. Найчастіше він є ускладненням сечокам’яної хвороби, яка супроводжується порушенням прохідності верхніх сечових шляхів, а отже, розладами уро- та гемодинаміки в нирці. Виникненню захворювання сприяють механічні перешкоди для відтоку сечі, які спостерігаються при уродженому чи набутому звуженні сечовода або сечівника, аномаліях сечостатевої системи (дистопія, подвоєння нирки й сечоводу, Інфравезикальна обструкція), а також порушення регуляторних механізмів її виведення. Крім того, піонефроз може бути наслідком неспецифічного пієлонефриту та інших захворювань, які спричинюють гідронефроз та уротерогідронефроз.
У більшості випадків піонефроз є одностороннім процесом.
Незважаючи на ідентичність клініки і морфологічних змін, за механізмом розвитку інфікований гідронефроз відрізняється від піонефрозу. Так, при інфікованому гідронефрозі первинним є розширення порожнин з вторинним приєднанням запального процесу. Піонефроз же виникає при бурхливому перебігу запалення в нирковій паренхімі з її деструкцією і гнійним розплавленням. При обох захворюваннях визначається порожнина (порожнини), наповнена гноєм (гнійною сечею), але при інфікованому гідронефрозі ще до деякої міри збережена функція нирки (про це свідчить інфузійна урографія з відстроченими знімками).
Якщо піонефроз розвивається при обструкції сечових шляхів, нирка має великі розміри, а якщо ж він є наслідком хронічного пієлонефриту, нирка зморщена. В обох випадках у тканині нирки відзначаються склеротичні зміни й ділянки жирового переродження, а іноді – повне жирове заміщення нирки.
Піонефроз завжди супроводжується вираженим склеротичним пери- і паранефритом, унаслідок чого навколо нирки створюється товстий, щільний каркас, що спаяний із прилеглими тканинами й органами. Калібр судин ниркової ніжки різко зменшений. Сама ниркова ніжка оточена склеротичне зміненою жиовою клітковиною (псевдожировий паранефрит, педункуліт). Аналогічні зміни виникають навколо ниркової миски і сечовода (перипієліт, періуретерит), внаслідок чого зменшується просвіт сечовода. Цілковите припинення відтоку вмісту гнійних порожнин нирки по сечоводу призводить до закритого піонефрозу.
Нирка при піонефрозі збільшена, особливо у разі порушення відтоку сечі. Проте нерідко відчуття збільшення створюється за рахунок склерозуючого паранефриту. У частини хворих внаслідок проривання гною з нирки чи поширення запального процесу через капсулу (гострий гнійний вторинний паранефрит) виникає абсцес.

Клінічна картина

Для піонефрозу характерний тупий біль на боці ураження, схуднення, збільшення нирки і її болючість під час пальпації, масивна лейкоцитурія (піурія). Температура тіла тривалий час може бути нормальною, але частіше вона субфебрильна. Звичайно спостерігаються ознаки гнійної інтоксикації, хоча у деяких хворих загальний стан може бути задовільним. Повільне прогресування патологічного процесу переривається періодами загострення. При цьому спостерігаються приступи болю, значне підвищення температури тіла (до гектичної). Сеча, яка спочатку була каламутною, стає прозорою, зникає піурія. Це пояснюєть ся повним перекриттям сечовода, виключенням ураженої нирки внаслідок міграції конкремента, оклюзії сечовода щільними гнійними масами, загостренням уретериту та периретериту. Через припинення дренування гнійної порожнини загальний стан хворого різко погіршується: з’являється інтенсивний біль у поперековій ділянці й животі, іноді з іррадіацією в пахвинну ділянку, нудотою та блюванням. Спостерігаються гарячка, блідість шкіри, тахікардія, сухість у роті. Пальпується збільшена, напружена, болюча нирка.
У разі відновлення відтоку сечі (міграція каменя, відходження згустка крові чи гною та ін.) в сечі знову з’являється осад, швидко знижується температура тіла. Такі клінічні прояви характерні для переміжної форми піонефрозу.
Отже, клініка піонефрозу багато в чому залежить від прохідності сечових шляхів.
Для двобічного піонефрозу характерні також ознаки прогресуючої хронічної недостатності нирок.

Діагностика

Під час встановлення діагнозу враховують скарги хворого, аналізують дані пальпації (при піонефрозі нирка збільшена, малорухома, щільна, нерідко болюча), лабораторного дослідження сечі (вона каламутна, як молоко, має значний осад). Сеча містить велику кількість лейкоцитів, незначну кількість білка, еритроцитів, слизу, багато мікроорганізмів. У разі латентного перебігу піонефрозу під час проведення хромоцистоскопії можна помітити, як із отвору сечовода ураженої нирки виділяється гній, іноді пастоподібний, виділення індигокарміну не спостерігається При неспецифічному піонефрозі слизова оболонка сечового міхура звичайно не змінена, або з ознаками хронічного запалення навколо вічка, отвір сечовода зяє. При туберкульозному піонефрозі спостерігаються специфічні зміни сечового міхура.
Під час рентгенологічного дослідження хворого на оглядовій рентгенограмі іноді виявляється тінь збільшеної нирки, край поперекового м’яза не визначається або нечітко контурується, нерідко є тінь конкрементів (коралоподібних чи множинних). Інколи на відстрочених знімках спостерігається накопичення контрасту в розширених порожнинах нирки.
Чіткіші дані про стан порожнин нирки дає ретроградна пієлографія. її виконують за суворими показаннями і з великою обережністю (щоб не спричинити загострення запального процесу). За допомогою ретроградної (висхідної) уретеропієлографії у хворих на піонефроз виявляють порожнини в нирковій паренхімі при незбільшеній або незначно збільшеній нирковій мисці. Катеризація сечовода ураженої нирки дозволяє уточнити його прохідність, встановити рівень закупорювання (обтурації).
На ниркових ангіограмах судини піонефротичної нирки тонкі, видовженні. Нефрографічного ефекту немає або він слабо виражений в окремих ділянках нирки. Показання до ниркової ангіорафії виникають перед усім при потребі диференціювати піонефроз з піхлиною нирки. У деяких випадках хворих оперують з приводу типового піонефрозу, а при гістологічному дослідженні виявляють аденокарциному нирки.
Для діагностики піонефрозу застосовують ультразвукові методи дослідження, за допомогою яких виявляють ехонегативні утворення різної величини з ехоструктурними включеннями (за рахунок гнійного вмісту). Під час ехографії виявляють також конкременти, в тому числі й рентгенонегативні. Дані радіонуклідного дослідження нирок (ренографія, сканування, сцинтиграфія) хворих на піонефроз свідчать про втрату функції нирки. Ехотомографія дозволяє в 95 % випадків відрізнити щільне новоутворення (пухлину) від порожнини, яка містить рідину (гній).

Лікування

Лікування хворих на піонефроз лише хірургічне. Застосовують нефректомію, яку у складних випадках іноді виконують субкапсулярно. Видалюють не лише нирку, а й змінену навколониркову клітковину. Це сприяє загоюваннюопераційної рани і запобігає розвитку післяопераційних нориць (норицевої форми паранефриту).
У хворих із порушенням функції другої нирки у період тривалих загострень чи при виражених ознаках інтоксикації накладають нефростому, яка дає змогу дренувати уражену піонефрозом нирку. При двобічному піонефрозі проводять двобічну нефростомію. Після неї призначають антибактеріальну терапію переривчастими курсами. Перевагу віддають хіміотерапавтичним препаратам широкого спектра дії.
У хворих із закритим піонефрозом показання до операції мають бути екстреними, оскільки катеризація ураженої нирки не дає бажаного ефекту.
Диспансеризація осіб, які перехворіли на піонефроз, зводиться до спостереження за функцією нирки, що залишилась, якщо було виконано нефректомію, чи до профілактики загострення запального процесу в нирці, якщо операцію завершили нефростомією.
Прогноз залежить від функції єдиної нирки, віку й професії пацієнта.