Пухлини сечового міхура

Пухлини сечового міхура в чоловіків спостерігаються в 3-4 рази частіше, ніж у жінок. Вони посідають п’яте місце серед новоутворень усіх локалізацій, визначаються переважно у віці 50- 70 років. Рак сечового міхура становить 4 % серед злоякісних пухлин і 35-50 % – серед злоякісних новоутворень органів сечової системи та чоловічих статевих органів.

Етіологія та патогенез

У розвитку професійних пухлин сечового міхура певну роль відіграють анілінові барвники. Зокрема доведено канцерогенну дію похідних аніліну – ароматичних амінів. Подібність хімічної структури ряду речовин, що є продуктами обміну, головним чином метаболітів триптофану (3-оксикінореніну, 3-оксіантранілової кислоти та ін.) і дериватів ароматичних амінів, дає підстави вважати, що в розвитку новоутворень сечового міхура істотну роль відіграє порушення обміну речовин в організмі й застій сечі в сечовому міхурі.
Розвитку раку сечового міхура сприяють шкідливі чинники зовнішнього середовища, куріння. Канцерогени проникають в організм через шкіру, легені, травний канал, знезаражуються печінкою і у вигляді ефірів сірчаної та глюкуронової кислот виводяться з сечею. У разі застою сечі в лужному середовищі сечового міхура ефіри руйнуються, вивільняючи канцерогенні продукти.
Серед чинників, які сприяють виникненню раку, відзначають хронічні запальні процеси в сечовому міхурі: інтерстиціальний цистит, просту виразку, лейкоплакію, дивертикул сечового міхура та ін. Особливу роль у генезі раку відіграє шистосомоз, або більгарціоз, який часто уражує населення деяких районів Африки. Дискутується також питання щодо ролі вірусів у розвитку раку, зокрема пухлин сечового міхура. Дослідження дають цінні відомості про патогенез злоякісних пухлин, а також свідчать про можливість використання імунотерапії при онкологічних захворюваннях.
У 95 % випадків пухлини сечового міхура мають епітеліальне походження. Такі новоутворення сечового міхура, як ендометріоз, хоріонепітеліома, розглядають окремо.

Класифікація

Єдиної класифікації пухлин сечового міхура досі немає. Найбільш поширена міжнародна класифікація за системою TNM.
Т – первинна пухлина. Для визначення множинних пухлин до категорії Т додають індекс т. Поєднання раку in situ з будь-якою категорією Т позначають абревіатурою (T_іs).
Т_х – неможливість виявлення первинної пухлини.
Т₀ – відсутність ознак первинної пухлини.
T_іs -карцинома in situ (плоска пухлина).
Т_а – неінвазивна папілярна карцинома.
Т_і-ураження пухлиною тканини підепітеліального шару.
Т₂ – поширення пухлини на поверхневий м’язовий шар (внутрішню частину).
Т₃ – поширення пухлини на глибокий м’язовий шар чи навколо-міхурову жирову клітковину.
Т_3а-Т_3б -ураження пухлиною глибокого м’язового шару (зовнішньої частини).
Т_3в – проростання пухлини у навколоміхурову жирову клітковину.
Т₄– поширення пухлини на інші органи (передміхурову залозу, піхву, передню черевну стінку).
Примітка. Якщо виявлене неспецифічне новоутворення не поширюється на м’язовий шар, його треба розцінювати як просякання су.бепітеліальної тканини. У разі відсутності глибокої інвазії в м’язовий шар (що виявляється хірургом під час операції), треба кваліфікувати пухлину як стадію Т₂.
N – регіонарні лімфатичні вузли.
N_х – неможливість визначення стану лімфатичних вузлів.
N₀ – відсутність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли.
N₁ – метастаз в єдиний лімфатичний вузол, який за розміром не перевищує 2 см.
N₂ – метастази (одиничні або множинні) розміром понад 2 см (але не більше 5 см) в окремі лімфатичні вузли.
N₃ – метастази в лімфатичні вузли розміром понад 5 см.
М – віддалені метастази.
М_х – неможливість виявити віддалені метастази.
М₀ – відсутність ознак віддалених метастазів.
М₁ – наявність віддалених метастазів.
Пухлини сечового міхура розділяють на первинні й вторинні. Вторинні спостерігаються рідко. Це метастази віддалених пухлин або проростання пухлин з поруч розташованих органів.
З метастатичних пухлин своєрідну симптоматику має феохро-моцитома. Вона надзвичайно рідко локалізується у сечовому міхурі. Характерним є те, що під час сечовипускання хворий відчуває головний біль. Він зумовлений підвищенням артеріального тиску внаслідок надмірного надходження катехоламінів у кров’яне русло при скороченні м’яза, що виштовхує сечу.
У сечовий міхур проростають пухлини шийки матки, передміхурової залози, товстої кишки.
Серед пухлин неепітеліального походження розрізняють доброякісні і злоякісні.
До доброякісних належать фіброма, міома, фіброміксома, гемангіома, рабдоміома, лейоміома й невринома. Спостерігаються вони дуже рідко і в зв’язку з їхньою клінічною і цистоскопічною картиною завдають труднощів при диференціальній діагностиці з папілярними пухлинами.
Злоякісні неепітеліальні пухлини сечового міхура-це різновиди саркоми (фібро-, міо-, мікросаркома та ін.).

Пухлини епітеліального походження

З епітеліальних доброякісних (умовно) пухлин найпоширеніші папілома, аденома, ендометріоз і феохромоцитома. Поділ епітеліальних пухлин на доброякісні і злоякісні певною мірою є умовним. Розрізняють також типову і атипову фіброепітеліому, папілярний та солідний рак. Типова фіброепітеліома – ніжна ворсинчаста пухлина на тонкій ніжці. Слизова оболонка міхура біля ніжки пухлини не змінена. Спочатку типова фіброепітеліома одиночна, а згодом вона може стати множинною.
Атипова фіброепітеліома також ворсинчаста, але ворсинки її грубіші, ніжка товща. Слизова оболонка навколо неї помірно набрякла, дещо гіперемійована, нерідко з папілярними розростаннями. Пухлина звичайно множинна. Назва “атипова” пов’язана головним чином з гістологічною картиною пухлини: є атипові форми клітин та інші відхилення від норми, проте деструктивного росту немає. Більшість авторів кваліфікують атипову фіброепітеліому як високодиференційований рак.
Папілома складається з тонких довгих ворсин, які вільно флокуються в порожнині сечового міхура і мають тонку ніжку. Ворсинки пухлини багаті на кровоносні судини, добре просвічуються і легко виявляються під час цистоскопії. Слизова оболонка сечового міхура вкрита новоутвореннями – папіломатоз. Папілома проростає лише слизову оболонку сечового міхура.
Незважаючи на те що папілома має доброякісну структуру, її треба вважати передраковою пухлиною, оскільки вона часто рецидивує й перероджується в злоякісну. Рецидив пухлини відзначається більш злоякісним перебігом, ніж первинне новоутворення.
Ендометріоз сечового міхура становить близько 2 % усіх його локалізацій. Це пухлиноподібне новоутворення з губчастою будовою, яке розташоване в стінці сечового міхура. Складається воно з різних за величиною кіст, які випинаються в просвіт сечового міхура. Слизова оболонка навколо кіст набрякла, гіперемійована. Особливістю цього новоутворення є його залежність від менструального циклу, схильність до малігнізації. В генезі ендометріозу головну роль відіграють гормональні порушення, зокрема гіперестрогенія на фоні дефіциту прогестерону.
Папілярний рак розвивається з перехідного епітелію і є найчастішою формою раку сечового міхура. Пухлина звичайно має широку основу, за поверхнею нагадує папілому. Ворсинки грубі, короткі та товсті, часто спостерігаються виразки, некроз, кровотечі. Слизова оболонка навколо пухлини набрякла, гіперемійована, інфільтрована. Пухлина може бути одиночною чи множинною.
Папілярний рак може проростати слизовий, підслизовий і м’язовий шари стінки сечового міхура. Розрізняють перехідноклітинний диференційований і дрібноклітинний недиференційований рак. Папілярні новоутворення в сечовому міхурі розглядають як стадії розвитку пухлинного процесу, а не як окремі пухлини.
Перехідноклітинний рак метастазує переважно лімфогенним шляхом, дрібиоклітинний – прямою інвазією через лімфатичні судини.
Солідний рак спостерігається у двох формах. Одна з них на початку розвитку має вигляд горбистого випинання в просвіт міхура, вкритого потовщеною набряклою слизовою оболонкою. В основі воно ширше від вершини, інфільтрує всю товщу стінки сечового міхура й проростає в навколомІхурову клітковину, прилеглі органи. На пухлині дуже швидко утворюються виразки, вона розпадається (гнійне розплавлення), вкривається гнійно-некротичними тканинами. Внаслідок різко вираженого запалення слизова оболонка навколо пухлини гіперемійована, набрякла, нерідко з дрібними пухлиноподібними горбиками. Друга форма солідного раку вже на початку розвитку відрізняється бурхливим інфільтруючим (ендофітним) ростом. Тому пухлина мало видається в просвіт сечового міхура, має вигляд плоского, щільного новоутворення, вкритого виразками, фібринними плівками й некротичними тканинами. Слизова оболонка, яка оточує пухлину, складчаста, різко набрякла, гіперемійована, з ділянками крововиливів. У міру росту пухлини ємкість сечового міхура зменшується. У просвіт сечоводів та сечівника солідний рак не проростає, але стискає їх отвори, внаслідокчого рано розвивається уретерогідронефроз, потім приєднується інфекція, сечовипускання стає утрудненим. Пухлина уражає переважно дно й шийку сечового міхура.
Залозистий рак (аденокарцинома) становить 5-8 % злоякісних новоутворень сечового міхура. Локалізується переважно біля верхівки міхура й нерідко росте із залишків сечової протоки. Супроводжується циститом, тому в його розвитку певну роль відіграє метаплазія епітелію слизової оболонки.
Клініка. Найчастішими симптомами раку сечового міхура є переміжна гематурія та дизурія. Макрогематурія як перший прояв захворювання визначається у 75 % хворих, дизурія – у 33 %, а в міру росту пухлини – ще частіше. Гематурія часто буває тотальною, зі згустками крові. У разі локалізації пухлини в ділянці шийки сечового міхура може спостерігатись термінальна гематурія. При переміжному характерові гематурії хворі звичайно пізно звертаються до лікаря. Рідше, головним чином при інфільтративній формі раку сечового міхура, спостерігається мікрогематурія. Частота й інтенсивність гематурії не залежать від ступеня поширення злоякісного процесу й розміру пухлини. Невелике новоутворення може супроводжуватись інтенсивною, небезпечною для життя кровотечею з утворенням великої кількості згустків, які заповнюють сечовий міхур, спричинюючи його тампонаду.
При утрудненому відтоку сечі з сечового міхура, а також розпаді пухлини часто розвиваються цистит й висхідний пієлонефрит.
Дизурія зумовлюється циститом, проростанням пухлиною шийки сечового міхура, інфільтрацією його стінки, яка призводить до зменшення ємкості й порушення спорожнення сечового міхура. Пухлина шийки сечового міхура супроводжується тенезмами, болем, який поширюється в промежину, пряму кишку, крижі. Якщо пухлина проростає у сусідні органи, утворюються міхурово-прямокишкові, міхурово-піхвові нориці. Пухлини у ділянці сечоміхурового трикутника й бічних стінок стискають отвори сечоводів, порушуючи відтік сечі з верхніх сечових шляхів. Поступово розвиваються хронічна недостатність нирок, уретерогідронефроз та піонефроз.

Діагностика

При дослідженні сечі часто виявляють мікрогематурію та лейкоцитурію. Цитологічне дослідження аспірату, спиртового змиву із сечового міхура чи осаду сечі дозволяє одержати важливу для діагностики інформацію.
Цитологічне дослідження осаду сечі має певне значення при масовому обстеженні робітників деяких підприємств, особливо хімічної промисловості.
При підозрі на рак сечового міхура основним методом дослідження є цистоскопія. Вона дозволяє виявити пухлину, одержати уявлення про її характер, розміри, локалізацію, стан слизової оболонки навколо пухлини, взаєморозташування її щодо отворів сечоводів. Проте недостатньо тільки виявити пухлину. Треба ще встановити стадію процесу, його поширення на прилеглі органи й тканини. Важливе значення має бімануальне ректальне дослідження при спорожненому сечовому міхурі й повному розслабленні черевного пресу.
Внутрішньоміхурова біопсія є цінним допоміжним діагностичним методом, проте негативні її результати ще не свідчать про те, що пухлини немає. На підставі одержаної інформації не можна робити також висновків про те, що пухлина доброякісна, оскільки під час біопсії не завжди вдається одержати потрібний матеріал, зокрема з основи пухлини.
З рентгенологічних методів дослідження застосовують екскреторну урографію з низхідною цистографією. Вони дозволяють виявити пухлину сечового міхура, визначити її стадію, а також стан верхніх сечових шляхів. Для з’ясування розмірів пухлини й ступеня інфільтрації стінки сечового міхура використовують висхідну цистографію. Інформативними методами дослідження є осадова цистографія в поєднанні з перицистографією, пневмоцисто- і поліцистографія.
Останнім часом для визначення стадії пухлинного процесу застосовують рентгенівську комп’ютерну томографію та ультразвукову ехографію. За допомогою рентгенівської комп’ютерної томографії вдається визначити не лише розміри пухлини, а й ступінь її поширення за межі сечового міхура, в сусідні органи (пряму кишку, піхву, передміхурову залозу). За її допомогою можливе точніше визначення стадії пухлини, встановлення ступеня місцевого (регіонарного) метастазування в лімфатичні вузли.
Радіонуклідні методи діагностики (реноцистографія, непряма лімфографія, флебографія) мають важливе допоміжне значення.  
Ультразвукова сканографія (ехографія) розширює можливості діагностики раку сечового міхура, дозволяє визначити ступінь інфільтрації йпозаміхурового поширення пухлини.
Діагностика рецидиву новоутворення, визначення об’єму ураження значно складніші, ніж виявлення первинної пухлини. Обстежують, як правило, вже прооперованих хворих, у яких на цистограмах визначається деформація сечового міхура. Цистоскопічна картина теж складна, особливо у разі наявності супутніх змін чи променевого циститу.
Найдостовірнішим є морфологічно підтверджений діагноз. Проводять цистологічне дослідження сечі, біопсію матеріалу з різних ділянок сечового міхура. Це дозволяє одночасно з’ясувати й обсяг ураження органа. При наявності інфільтратів обов’язково проводять їх пункцію з дослідженням одержаного матеріалу. Якщо інфільтрат розташований глибоко, то пункцію виконують під контролем ультразвукової сканографії (ехографії) чи рентгенівської комп’ютерної томографії. Від її результатів залежить характер лікування і прогноз захворювання.
Диференціальний діагноз. Рак сечового міхура слід диференціювати з хронічними запальними процесами в стінці сечового міхура, в тому числі й туберкульозної етіології, а також із феохромоцитомою, амілоїдною пухлиною, еозинофільною грануломою, ендометріозом тощо. Іноді при виявленні інфільтративних змін у стінці сечового міхура завдає труднощів диференціація первинної пухлини стінки з її вториним ураженням пухлиною, яка розвивається із прилеглих органів, та іншими навколоміхуровими новоутвореннями (лімфомою, гістіоцитомою, невриномою, нейрофібромою).

Лікування

Застосовують консервативні й хірургічні методи.

Хірургічні методи. Вибір об’єму й методу операції залежить від характеру пухлини (доброякісна чи злоякісна), її гістологічної будови, локалізації, стадії загального стану й віку пацієнта.
Трансуретральна електрокоагуляція ефективна при невеликих доброякісних папілярних пухлинах на ніжці, які не інфільтрують стінку сечового міхура. Для цього в сечовий міхур через сечівник вводять операційний цистоскоп, промивають міхур, а потім заповнюють його 200-250 мл 0,02 % розчину фурациліну чи 2 % розчином борної кислоти. Починають операцію з електрокоагуляції ніжки пухлини, якщо до неї вдається підвести електрод, завершують припіканням слизової оболонки навколо ніжки пухлини діаметром близько 2 см. При великій пухлині активний електрод занурюють у її масу і поступово руйнують новоутворення. Під час електрокоагуляції сечовий міхур промивають антисептичним розчином з аспірацією коагульованих тканин. Іноді потрібно провести кілька сеансів електрокоагуляції (через 2-3 доби).
Після трансуретральної електрокоагуляції всі хворі потребують диспансерного нагляду з обов’язковим проведенням контрольної цистоскопії 3-4 рази на рік.
Останнім часом стали частіше застосовувати трансуретральну електрорезекцію (ТУР). Основними її перевагами є можливість радикального видалення пухлини з мінімальним пошкодженням органа і багатократного повторення цього втручання, що особливо важливо при пухлинах сечового міхура, які рецидивують майже в 70 % випадків.
У разі подиноких папілом та поверхневого раку ТУР застосовують як самостійний метод лікування. При множинних розростаннях чи рецидивах захворювання ТУР комбінують з хіміотерапією.
ТУР може бути радикальним втручанням при папіломах в стадії Ті і протипоказаннях до розширених операцій в стадії Т₂. ТУР доцільно також застосовувати для зупинки кровотечі, відновлення відтоку сечі тощо. Ефективне використання ТУР замість сегментарної резекції сечового міхура.
Оперують хворого під ендотрахеальним наркозом із застосуванням міорелаксантів чи під епідуральною анестезією. Через сечівник у сечовий міхур вводять резектоскоп. Порожнину сечового міхура промивають і заповнюють 200-250 мл 0,02 % розчину фурациліну чи 2 % розчином борної кислоти. Починають операцію з резекції найвіддаленішої частини пухлини, зрізи роблять у дистальномунапрямку. Петлею резектоскопа виконують ковзні рухи по пухлині, під час яких пошарово видаляють пухлинну тканину, а потім і тканину стінки сечового міхура. Періодично шматочки тканини аспірують з порожнини сечового міхура через тубус резектоскопа. Резекцію виконують в умовах постійної перфузії стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду.
Для запобігання ТУР-синдромові, який виникає внаслідок потрапляння іригаційної рідини в течію крові, потрібно під час резекції використовувати для промивання негемолізуючі стерильні аспірогенні, що не містять електролітів, розчини (1 % гліцерину, 5 % глюкози, 0,9 % сечовини) й не допускати переповнення сечового міхура. .Після радикального видалення пухлини рана стає кратероподібною, оголюється м’язова стінка сечового міхура. Резекцію завершують коагуляцією ділянки основи пухлини з метою гомеостазу й запобігання імплантації під час операції клітин пухлини. У сечовому міхурі залишають постійний катетер на 4-5 діб.
Резекція сечового міхура – радикальне втручання, яке передбачає видалення пухлини в межах здорових тканин разом із стінкою сечового міхура й прилеглою жировою тканиною із збереженням функції органа.
Розрізняють просту, субтотальну резекцію сечового міхура і гемірезекцію (геміцистектомію).
Просту резекцію виконують при ракові сечового міхура в стадії Т₁, поoдинооких типових та атипових папіломах.
Хворого кладуть на операційний стіл у положенні на спині, підклавши валик під крижі. Поздовжнім (по передній серединній лінії) чи надлобковим дугоподібним (поперечним) розрізом розкривають передню стінку сечового міхура, на яку накладають два тримачі. Між ними розтинають стінку сечового міхура і розширюють рану дзеркалами. Після ревізії порожнини міхура й оцінки характеру новоутворення виконують резекцію, пухлину захоплюють спеціальними ложками (Овнатаняна) разом з основою або обшивають по периметру кількома лавсановими чи шовковими нитками-тримачами. Затискач або нитки трохи підтягують угору й на відстані 1,5-2 см від основи пухлини відсікають електроножем і видаляють. Краї рани й кровоточиві судини коагулюють. Якщо пухлина розташована близько до сечовідних отворів, рекомендують попередньо ввести в них катетери, щоб не пошкодити сечоводів.
У сечовий міхур через сечівник уводять двоходовий катетер або дві трубки діаметром 2 мм і 6-7 мм для безперервного зрошення порожнини сечового міхура антисептичним розчином протягом 7-10 діб після операції. Передню стінку сечового міхура ушивають дворядним швом кетгутовими нитками. В передміхуровий простір уводять дренажні трубки й рану передньої стінки живота зашивають наглухо до дренажів.
Для радикальності операції застосовують екстраперитонізацію сечового міхура.
Після оголення передньої стінки сечового міхура поперечну міхурову складку очеревини максимально відшаровують угорі і півмісяцевим розрізом завдовжки 6-8 см розтинають. Сечовий міхур виводять у рану і на його задній стінці виконують другий розріз очеревини, кінцеві точки якого мають збігатися з точками першого розрізу. Частину очеревини, яка спаяна з верхівкою, залишають на сечовому міхурі. Очеревину тупим шляхом відділяють від задньої стінки міхура й краї її дефекту ушивають. Таким чином, сечовий міхур повністю мобілізують, що значно полегшує резекцію його стінки.
При раку сечового міхура в стадії Т₂, Т₃ (зрідка Т₄) при N_х і N₁ показана гемірезекція, субтотальна резекція сечового міхура. Обсяг резекції визначають залежно від стадії захворювання та локалізації новоутворення.
Гемірезекція сечового міхура. Нижньосерединним, поперечним чи дугоподібним розрізом оголюють сечовий міхур. Якщо пухлина розташовується на передній чи бічних стінках, екстраперитонізацію сечового міхура не виконують.
На здорову ділянку передньої стінки органа накладають два тримачі, між якими її розтинають. Після ревізії намічають межу резекції й виконують електрокоагуляцію При цьому видаляють стіику сечового міхура на всю товщину, відступивши на 2 – 2,5 см від країв пухлини. В сечовому міхурі залишають дренажну трубку, дефект стінки ушивають дворядним вузловим кетгутовим швом. До місця резекції підводять випускник і рану черевної стінки пошарово ушивають.
При локалізації пухлини на верхній, верхньопередній чи верхньозадній поверхні виконують верхню гемірезекцію.
Верхівку сечового міхура захоплюють затискачем і підтягують угору. Намічають лінію резекції, пакладають м’який затискач і верхню половину сечового мі-хура видаляють разом із навколоміхуровою клітковиною, очеревиною, яка прилягає до міхура та сечової протоки. В ту частину сечового міхура, яка залишилася, вводять дренажну трубку й рану ушивають.
Якщо до операції сечовипускання не було порушеним, у надлобковому дренажі немає потреби. Дренують передміхуровий простір, а в сечовий міхур через сечівник вводять двоходовий катетер або дві трубки для постійного зрошення його порожнини.
При локалізації пухлини поблизу сечовідних отворів або ураженні їх пухлинним процесом гемірезекцію (геміцистектомію) сечового міхура поєднують із одно- або двосторонньою уретероцистонеостомією. Операцію можна виконувати черезміхуровим і черезочеревинним доступами. Черезочеревинний доступ дозволяє видалити уражені регіонарні лімфатичні вузли.
Нижня гемірезекція (тригональна цистектомія за Фрумкіним) полягає ось у чому.
Якореподібним розрізом із перерізуванням прямих мязів живота біля місця прикріплення їх до лобкових кісток оголяють і виділяють нижню частину сечового міхура. Пересікають середню міхурову зв’язку, мобілізують шийку сечового міхура, пересікають сечівник. Захоплюють шийку сечового міхура затискачем і, підтягуючи міхур уперед і краніально, відокремлюють його дно (у жінок – від статевих органів). Обидва сечоводи пересікають біля місця впадіння в сечовий міхур. Сечовий міхур розтинають по передній стінці і нижню його половину видаляють, нерідко разом із сім’яними міхурцями і передміхуровою залозою. Таким чином, залишається лише купол сечового міхура з фіксованою до нього очеревиною. В ту частину сечового міхура, яка залишилась позаочеревинно, через два додаткових розрізи пересаджують (імплантують) обидва сечоводи з уведеними в них катетерами. Верхівку міхура циркулярно пришивають до внутрішнього отвору сечівника. В сечовий міхур вводять дренажну трубку, а поруч з нею виводять трубки, які містяться в просвіті сечовода. Дренування навколоміхурової клітковини чабезпечується через один або два отвори.
При масивних ураженнях пухлинним процесом виконують субтотальну резекцію сечового міхура. При цій операції після резекції сечового міхура залишається сечоміхуровий трикутник із сечовідними отворами і шийка сечового міхура з внутрішнім отвором сечівника. Операцію закінчують пластикою сегментом товстої чи тонкої кишки. При проростанні пухлини в прилеглі органи резекцію сечового міхура поєднують із резекцією кишки, видаленням яєчника, екстирпацією матки та іншими втручаннями. Хірургічне лікування як єдиний метод застосовують лише у виняткових випадках. Передопераційна променева терапія в 2- З рази знижує кількість рецидивів після резекції і збільшує тривалість життя хворих завдяки зменшенню об’єму пухлини, зміні спадковості пухлинних клітин, зниженню їхньої біологічної активності.
При раку сечового міхура в стадії Т₄ та М₀, дифузному папіломатозі, множинних пухлинах у стадії Т₃ рекомендують виконувати цистектомію. При тяжкому загальному стані хворого оперують у два етапи: починають із уретерокутонеостомії або пересаджування сечоводів у товсту кишку і лише потім приступають до цистектомії. Залежно від особливостей процесу виконують просту (лише сечового міхура) або радикальну тотальну цистектомію (у чоловіків при цьому видаляють передміхурову залозу з сім’яними міхурцями, у жінок – сечівник, передню стінку піхви, навколоміхурову клітковину, тазові лімфатичні вузли і очеревину, яка прилягає до міхура, виконують гістер- або пангістеректомію).
Цистектомія є останнім етапом лікування, її застосовують тоді, коли всі інші методи (променева терапія чи призначення лікарських засобів) було використовано. Попередня хіміотерапія дозволяє у 30 % хворих досягти повного зворотного розвитку пухлини, ще у 30 % пацієнтів вона зменшується настільки, що стає можливим виконання органозберігальних операцій. І лише у разі неефективності консервативної терапії виконують цистектомію. Для відведення сечі застосовують уретерокутанеостомію, пересаджування сечоводів у ізольований сегмент клубової кишки (операція Бріккера), в пряму кишку.
Методика цистектомії. Серединним або дугоподібним надлобковим позаочеревинним розрізом оголюють сечовий міхур і мобілізують. Біля верхівки його прошивають і за тримач відтягують униз, тупим шляхом звільняючи поверхню від навколишніх тканин. Заглиблюючись у рану, пересікають зв’язки, лігують судини і доходять до шийки сечового міхура, виділяючи задню і бічні його стінки, задню поверхню передміхурової залози і сім’яних міхурців. Пересікають сечоводи, відступивши 2,5-3 см від ділянки проростання їх пухлиною, і вводять у них сечовідні катетери. Після цього починають вивільнювати передню стінку міхура. З цією метою пересікають середню міхурову зв’язку. Сечівник обходять з обох боків, накладають на нього затискач і відсікають електроножем. Підтягуючи затискач угору, тупим шляхом відшаровують сечовий міхур від стінки піхви у жінок і від прямої кишки в чоловіків і видаляють (у чоловіків разом із передміхуровою залозою, сім’яними міхурцями та залишками сечоводів). Рану широко дренують через катетер, уведений по сечівнику в порожнину таза, за Бу-яльським – Мак – Уортером і через рану передньої черевної стінки.
Радикальна, тотальна цистектомія у жінок, крім видалення сечового міхура, сечівника, очеревини, навколомІхурової клітковини і тазових лімфатичних вузлів, включає двосторонню аднексектомію, тотальну гістеректомію та видалення передньої стінки піхви.
У разі проростання пухлини в пряму кишку операцією передбачено тотальну цистектомію, видалення прямої кишки та колостомію. При масивній кровотечі під час операції з обох боків перев язують внутрішні клубові артерії.
Для відведення сечі при цистектомії запропоновано багато методів. Один з них – уретерокутанеостомія (пересаджування сечоводів у шкіру). Вона може передувати цистектомії.
Методика операції. Оголивши заочеревинний простір, одним із розрізів у пахвинній ділянці виділяють у потрібному місці сечовід. На нього накладають лігатуру, вище від якої його пересікають. Центральний кінець сечовода виводять у пахвинну ділянку та окремими кетгутовими швами фіксують його до апоневрозу, а лавсановими-до шкіри. Сечовід має на 1,5-2,5 см виступати над рівнем шкіри. В сечовід вводять поліхлорвінілову трубку, до якої прилаштовують сечоприймач. Під час операції треба стежити за тим, щоб сечовід не перегнувся через край живота.
Для кращого прилаштування сечовода пропонують навколо його отвору із шкіри формувати канал-муфту. З цією ж метою використовують філатовський стовбур або клапоть шкіри за методикою, подібною до способу за Ламбре. Іноді вкривають відрізок сечовода сегментом тонкої кишки. Всі ці способи сприяють запобіганню мацерації шкіри.
Є й інші варіанти уретерокутанеостомії: виведення обох сечоводів на шкіру через загальну створену оперативним шляхом корицю (стому) при двобічному розширенні сечоводів; імплантація одного (ширшого) сечовода на шкіру з одночасною уретероуретеростомією; виведення одного сечовода на шкіру.
Одним з різновидів операції є уретероілеокутанеостомія-виведення сечоводів на шкіру і створення резервуара для сечі із клубової кишки. Звичайно це втручання передує цистектомії. Найпоширенішою є операція за Бріккером.
Методика операції. Розтинають черевну порожнину і, відступивши 20-30 см від ілеоцекального кута, видаляють петлю клубової кишки завдовжки 25-30 см. Безперервність кишки відновлюють накладанням анастомозу кінець у кінець. Проксимальний кінець ізольованої петлі ушивають наглухо, а дистальний виводять назовні і підшивають до шкіри передньої стінки живота. Сечоводи пересаджують у створений резервуар: правий-всередину ізольованої петлі, лівий- у центральний кінець. Рану наглухо зашивають.
Для відведення сечі сечоводи пересаджують у товсту кишку – уретероколостомія. Існує багато таких операцій та їх модифікацій. Найпоширеніша операція Гудвіна-Белта-Соррентино. При пересадці сечоводів у кишку забезпечується надійна фіксація кукси сечоводів усередині кишки і виключається їхнє натягання.
Методика операції. Виконують серединну лапаротомію. Пристінкову очеревину розтинають справа і зліва по поперечній міхуровій складці й виділяють сечоводи з прилеглою клітковиною протягом 5 см. Поблизу сечового міхура сечоводи перев’язують і пересікають. Проксимальні кінці сечоводів виводять у черевну порожнину і вводять у них на глибину 10-12 см поліетиленові трубки з бічними отворами. Обидві рани в очеревині ушивають. Потім розтинають сигмоподібну ободову кишку протягом 4-5 см по передній поверхні нижньої її частини, за ходом стрічок цієї кишки. У просвіт привідного й відвідного колін кишки вводять тампони, щоб запобігти затіканню в рану вмісту кишки. Стінку кишки захоплюють вікончастим затискачем і, дещо натягуючи її, перфорують ізсередини назовні. Через утворений отвір вводять у просвіт кишки сечовід. Куксу сечовода зсередини фіксують 4 кетгутовими нитками до стінки кишки і додатково ззовні кріплять стінку сечовода до серозно-м’язового шару стінки кишки.
Аналогічну операцію виконують і з іншого боку. Потім у відхідник вводять широку дренажну гумову трубку до місця розтину стінки кишки. В її просвіт проводять вільні кінці поліетиленових трубок, які розташовуються в сечоводах, і просувають їх униз.
При появі поліетиленових трубок із відхідника дренажну трубку витягують. На слизову оболонку кишки накладають безперевний кетгутовий шов, на м’язову і серозну – вузлові шви, зміцнені серозними. Рану сигмоподібної ободової кишки рекомендують ушивати вздовж або впоперек.
Цистектомію виконують за описаною вище методикою. Операцію завершують дренуванням і ушиванням операційної рани. Вік не є протипоказанням до операції, хоча хворим віком за 65 років доцільніше виконувати цистектомію через 1,5-2 місяці після пересаджування сечоводів у товсту кишку.
Уретероколостомія протипоказана при двосторонньому уретерогідронефрозі, переміжній недостатності нирок, раковій кахексії, тяжких супутніх захворюваннях.
Нерідко сечовий міхур заміщують після цистектомії сегментом кишки або штучним резервуаром. Новий сечовий міхур найчастіше формують з прямої або сигмоподібної ободової кишки, рідше – із клубової. Це дозволяє створити резервуар, який морфологічно і функціонально близький до сечового міхура, і зберегти функцію нирок та верхніх сечових шляхів.
Можливі два варіанти пластики сечового міхура з використанням клубової кишки: а) уретероілеоуретростомія – ізольований кишковий трансплантат, який з’єднують із сечоводами та сечівником; б) внутрішньосфінктерна уретероілеокутанеостомія – в проксимальний кінець трансплантата пересаджують сечоводи, а дистальний через сфінктер прямої кишки виводять назовні в ділянці промежини.
Запропоновано три варіанти пластики сечового міхура з використанням товстої кишки: а) уретероколоуретростомія; б) внутрішньосфінктерна промежинна уретероколокутанеостомія; в) ректоцистопластика.

Променева терапія

Променева терапія застосовується в комплексі і як самостійний метод лікування. Вдосконалення методик опромінення, розробка різних схем поєднання його з іншими методами дозволяє поліпшити безпосередні й віддалені наслідки лікування.
Променева терапія протипоказана при наявності множинних метастазів, стисканні пухлиною обох сечоводів, гострому пієлонефриті, важкому загальному стані хворого з пригніченням функції органів кровотворення.
Рекомендується така схема застосування променевої терапії (В. І. Шипілов, 1983).
Стадія Т_1-2. Передопераційну променеву терапію проводять методом масивного фракціонування по 4 Гр щоденно, СОД – 20 Гр. Операція-через 1-3 доби після завершення опромінення.
Стадія Т₃. Якщо операбельність пухлини підтверджено об’єктивними даними, проводять передопераційну терапію (СОД – 20 Гр). Оперують через 1-3 доби після опромінення. Через 4 тижні після операції додатково опромінюють дрібними фракціями по 2 Гр (СОД-30-40 Гр).
Стадія Т₄. При місцевому поширенні процесу, відсутності віддалених метастазів, змін з боку верхніх сечових шляхів, а також проростанні в прилеглі органи застосовують опромінення (СОД – 60-70 Гр; разова осередкова доза-2-2,5 Гр) у комбінації з хіміотерапією.
Після хіміотерапії та опромінення хворі живуть приблизно стільки ж, як і після цистектомії.
Радикальну променеву терапію як самостійний метод застосовують для лікування хворих похилого і старечого віку, які мають супутні захворювання, через що неможливе оперативне втручання й призначення лікарських засобів. При цьому позитивного ефекту досягають у 45 % хворих, у тому числі в 20 % настає повна регресія пухлини. При віддалених метастазах променева терапія є симптоматичною (по 1,5-1,8 Гр щоденно; СОД – 30-40 Гр).
Хіміотерапія при раку сечового міхура досі вважалась малоефективним допоміжним методом. Проте завдяки створенню нових препаратів хіміотерапію застосовують як самостійний метод лікування, а в деяких випадках – і радикальний. Досі відомо 10 хіміопрепаратів, що впливають на пухлину сечового міхура: фторурацил, фторафур, метотрексат, адріаміцин, блеоміцин, мітоміцин С,дийодбензотеф, циклофосфан, УМ-26, цисплатин. вінбластин. Комбінують кілька препаратів з різним механізмом дії (поліхіміотерапія): адріаміцин+фторурацил; адріаміцин+цисплатин+циклофосфан; дийодбензотеф+адріаміцин+фторафур. Препарати вводять системно (внутрішньом’язово, внутрішньовенне, внутрішньоартеріально, внутрішньолімфатично) і в порожнину сечового міхура.
Завдяки системному застосуванню метотрексату, вінбластину, дексорубіцину й циспластину вдалось досягти регресії пухлини у 71 % хворих, у тому числі в 50 % – клінічної ремісії.
Для внутрішньоміхурової хіміотерапії хворих на множинні папіломи і рак сечового міхура І стадії використовують тіофосфамід, УМ-26, енодил, мітоміцин С, адріаміцин. Ці ж препарати вводять внутрішньоміхурово з метою профілактики рецидивів після ТУР.
Тіофосфамід призначають хворим на неінфільтруючу пухлину сечового міхура в стадії Ті при масивній дисемінації процесу, а також у перед- і післяопераційному періоді. Препарат 30- 60 мг розчиняють у 40 мл дистильованої води і вводять у сечовий міхур на 4-3 год через добу (на курс 6-8 інстиляцій).
Циклофосфан вводять щоденно внутрішньом’язово або внутрішньовенне (добова доза 0,4-0,6 г; для ослаблених хворих – 0,2 г). При зниженні рівня лейкоцитів (менше 3*10⁹ в 1л) лікування припиняють. Курсова доза – 12-14 г.
Фторафур призначають 1-2 рази на добу внутрішньовенне по 1,2-2 г (30 мг/кг маси тіла). Курсова доза – 30-60 г. Препарат уводять під суворим контролем стану крові.
Фторурацил застосовують внутрішньовенне по 0,75-1,5 г (15 мг/кг маси тіла на добу) через день. Курсова доза – 3-7.5 г;
повторний курс проводять через 4-6 тижнів. Призначають 5 курсів і більше.
Адріаміцин вводять внутрішньоміхурово раз на тиждень по 50 мг. Препарат розчиняють у 15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. На курс – 4 інстиляції. Потім призначають по 50 мг препарату 1 раз на 30 діб протягом 10-12 місяців.
Д и б у н о л вводять щоденно внутрішньоміхурово у вигляді 10% водно-олійної емульсії. Курсова доза – 7-40 інстиляцій.
Дийодбензотеф приймають по 0,2-0,3 г натще спочатку через 1 добу протягом 2 тижнів, потім – через кожні 2 доби. Курсова доза – 3-3,5 г.
Гідроксисечовину призначають по 80 мг/кг маси тіла 2-3 рази на добу після їжі.
Подофілін вводять у сечовий міхур у вигляді 8 або 12 % суспензії у вазеліновому маслі (по 100 мл 1 раз на тиждень). Після інстиляції хворому рекомендують лежати на спині, на правому чи лівому боці, змінюючи положення через кожні 15-20 хв. Препарат пригнічує проліферативні процеси в тканинах і гальмує розвиток папілом.
Для більшого ефекту хіміотерапію часто поєднують з променевою терапією або хірургічним лікуванням.
У комплексному лікуванні хворих на рак сечового міхура використовують також методи неспецифічної імунізації (вакциною БЦЖ).
Важливе значення має паліативне лікування, оскільки рак сечового міхура навіть у задавнених стадіях іноді прогресує відносно повільно. Воно передбачає боротьбу з гематурією, недостатністю нирок у зв’язку із стисканням отворів сечоводів, а також нестерпним болем.
Звичайно при гематурії лікування розпочинають з консервативних заходів – ін’єкції гемостатичних засобів, переливання крові, промивання сечового міхура гарячим ізотонічним розчином натрію хлориду, внутрішньоміхурового введення 4 або 10 % розчину формальдегіду, трансуретальної електрокоагуляції. При їх неефективності виконують електрокоагуляцію або прошивають кровоточиві судини на відкритому сечовому міхурі з перев’язуванням внутрішніх клубових артерій або їх емобілізацією.
Великих страждань завдають хворим виражена дизурія і малий об’єм сечового міхура, в зв’язку з чим доводиться виконувати цистостомію або уретерокутанеостомію. У разі проростання пухлини в прилеглі органи і стискання нервових стовбурів, які супроводжуються сильним болем, крім наркотичних засобів, застосовують новокаїнову блокаду череззатульні отвори і перидуральну денервацію. Біль у кістках при ураженні їх метастазами усувається місцевим опроміненням.
При стисканні сечоводів потрібна уретерокутанеостомія або пункційна нефростомія.
Останнім часом широко застосовують кріодеструкцію новоутворень сечового міхура, яка спричинює руйнування тканин у зоні холодової дії. Холодовими засобами є рідкий азот, фреон, сухий лід.
Кріодеструкцію пухлин сечового міхура виконують за двома програмами: радикальною та паліативною. Радикальна кріодеструкція показана хворим із циркулярним ураженням шийки сечового міхура, сечоміхурового трикутника з поширенням процесу на сечоводи, які потребують цистектомії, а також у разі поширених пухлин, що локалізуються на мобільних стінках, і високого ризику радикального хірургічного втручання.
Паліативну програму застосовують у неоперабельних хворих з метою зупинки кровотечі й зменшення маси пухлини.
Кріогенний вплив на пухлину здійснюють черезсечівниковим та черезміхуровим шляхом.
Протипоказання до кріодеструкції пухлин сечового міхура: ракова кахексія, хронічна недостатність нирок, загальний тяжкий стан хворого, різко виражена анемія, паркінсонізм, порушення координації рухів, тяжке порушення мозкового і коронарною кровообігу.
Прогноз найсприятливіший у хворих із доброякісними й поверхневими диференційованими злоякісними пухлинами сечового міхура при своєчасно розпочатому лікуванні. Важливою умовою сприятливого прогнозу є тривале диспансерне спостереження, систематичний цистоскопічний контроль (у перший рік – через 3 місяці, протягом наступних 3 років – через 6 місяців, потім раз на рік).
Після своєчасної операції тривалість життя у 35-40 % хворих досягає 5 років, у 22-27 % – 10 років. Рецидив папілом спостерігається в 55-57 % випадків.
Питання про працездатність вирішується індивідуально. Особам, які перенесли резекцію сечового міхура, призначають III групу інвалідності, цистектомію – II групу.
Профілактика полягає в організації диспансерного нагляду за робітниками підприємств хімічної промисловості, проведенні систематичної цистоскопії працівникам анілінофарбової промисловості, своєчасному лікуванні хворих із хронічними ураженнями сечового міхура, своєчасній корекції аномалій сечового міхура (дивертикул).