Сечокам’яна хвороба

Сечокам’яна хвороба (уролітіаз) є однією з найчастіших причин операцій на нирках та сечоводах. Про неї відомо багато, але досі не з’ясовано всіх причин утворення каменів. Ще й тепер точаться дискусії щодо проблем етіології, патогенезу та профілактики як самого захворювання, так і його рецидивів. Сечокам’яна хвороба становить 30-45 % всіх урологічних недуг.

КАМЕНІ НИРОК І СЕЧОВОДІВ

Етіологія і патогенез

Сечокам’яна хвороба поліетіологічне захворювання. Вона виникає внаслідок вроджених аномалій, кліматичних умов, дефіциту вітамінів та мікроелементів, гормональних порушень, змін рН сечі, запальних процесів тощо. Вроджені тубулопатії (ферментопатії) створюють фон для подальшого утворення каменів. Вони являють собою порушення обмінних процесів в організмі чи функції канальців нефронів внаслідок недостатності чи відсутності будь-якого ферменту. При цьому виникає блокада обмінних процесів.
Цистинурія – наявність у сечі амінокислоти цистину. Утворення цистинових каменів є наслідком порушення діяльності каналь-цевих клітин, зокрема їх ферментної системи, що забезпечує реабсорбцію цистину, який пройшов через клубочковий фільтр. Одночасно з реабсорбцією цистину порушується також реабсорбція орнітину, аргініну, лізину. Проте лізин і аргінін добре розчиняються тому аномалія має безсимптомний перебіг. Цистин випадає в осад, що сприяє утворенню каменів.
Велика частота утворення каменів спостерігається у нащадків від родинних шлюбів. До тубулопатій типу цистинурії належать гліцинурія та ксантинурія. Кристали цих амінокислот відкладаються в канальцях нефронів, що потім призводить до нефролітіазу. Ці аномалії спостерігаються рідко і тому недостатньо вивчені.
До порушення функцій канальців відносять і оксалурію – стійке виділення з сечею кристалів оксалату кальцію. Вона спостерігається у 50 % хворих на сечокам’яну хворобу і у 20 % родичів.
При порушенні синтезу пуринових нуклеотидів спостерігається уратурія – стійке виділення із сечею солей сечової кислоти (уратів). Виникає вона внаслідок порушення синтезу пуринів, при якому в надмірній кількості продукується сечова кислота, або пов’язана зі зниженням реабсорбції сечової кислоти в канальцях нефронів. У першому випадку уратурія супроводжується підвищенням вмісту сечової кислоти в крові.
Бувають і інші вроджені ферментопатії – генералізована амі-ноацидурія, галактоземія, фруктоземія, синдром де Тоні-Дебре- Фанконі, нирковий тубулярний ацидоз.
Генералізована аміноацидурія характеризується підвищеним виведенням із сечею амінокислот – близько 3-6 г на добу (при нормі 1-2 г). Вона спостерігається у 60-70 % хворих на сечокам’яну хворобу і майже у 50 % їх родичів. Лише у хворих з коралоподібними і множинними двосторонніми каменями аміноацидурія супроводжується підвищенням рівня амінокислот у сироватці крові. В інших хворих сумарний їх вміст у нормі чи знижений.
Галактоземія виникає внаслідок неповного перетворення галактози при дефіциті ферменту галактозо-І-фосфат-уридилтрансферази і характеризується накопиченням у крові галактози. Через велике надходження її у фільтрат ниркових клубочків розвивається галактозурія, яка супроводжується втратами амінокислот. Надмірний вміст галактози в крові токсично впливає на печінку, нирки, рогівку ока, захворювання супроводжується жовтяницею, гепа-томегалією, катарактою. Галактоземія успадковується за аутосомно-рецесивним типом.
Фруктоземія – спадкове захворювання, зумовлене дефіцитом ферменту фруктозо-І-фосфатальдолази в печінці, нирках, слизовій оболонці кишок. Вона супроводжується протеїнурією і аміноацидурією. Успадковується за рецесивним типом.
Синдром де Тоні – Дебре – Фанконі – спадкова тубулопатія, яка характеризується порушенням реабсорбції амінокислот, глюкози і фосфатів. Нерідко порушується також реабсорбція води,. натрію, калію, уратів, білка. Клінічно проявляється як рахіт чи остеомаляція.
Нирковий тубулярний ацидоз-загальна назва двох синдромів. Синдром Лайтве розвивається у дітей грудного віку, синдром Ол-брайта-Баттлера – у дітей старшого віку і у дорослих. В основі цієї патології лежить порушення секреції іонів водню, яке призводить до припинення утворення аміаку, зменшення титраційної кислотності крові. При цьому іони гідрокарбонату заміщуються іонами хлору і розвивається гіперхлоремічний ацидоз.
Основними ознаками захворювання є поліурія, гіперкальціурія, гіпернатрійурія, гіпокальціємія. Нефрокальциноз і нефролітіаз, які спостерігаються при цій тубулопатії, вторинні і залежать від гіперкальціурії. Тубулопатія успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Синдром Олбрайта-Баттлера може успадковуватися за аутосомно-домінантним типом.
Оксал-, урат- і цистинурія, генералізована аміноацидурія та порушення вуглеводного обміну бувають не лише уродженими, а й набутими. Набуті вади виникають головним чином після захворювань нирок і печінки, які супроводжуються порушенням їх функцій. Інколи набуті й уроджені тубулопатії поєднуються.
На розвиток сечокам’яної хвороби впливають також кліматичні умови. Зони ендемії на це захворювання Аравійський півострів та Індія. В Україні сечокам’яна хвороба найпоширеніша на Донбасі. В районах з холодним кліматом сечокам’яна хвороба спостерігається дуже рідко. Це пояснюють високою концентрацією сечі, яка буває у спеку внаслідок великих втрат води через шкіру і легені. Цей чинник відіграє певну роль у механізмі розвитку сечокам’яної хвороби. Проте і на півночі люди хворіють на цю недугу, отже, холод і незначна втрата води не є гарантією здоров’я.
Отже, в механізмі розвитку сечокам’яної хвороби відіграють роль різні чинники, зокрема спосіб життя, особливості харчування, питний режим.
Численні дослідження свідчать про можливу роль в утворенні каменів гіповітамінозу, зокрема ретинолу, адже при дефіциті цього вітаміну змінюється епітелій сечових шляхів,. Простежується зв’язок з утворенням уронідази, яка завдяки своїй фібринолітичній активності перешкоджає формуванню органічного ядра каменя.
З’ясовується роль відсутності (недостатності) мікроелементів у питній воді, овочах та ін. Певні дані одержані щодо зв’язку вмісту йоду з розвитком, сечокам’яної хвороби. Найчастіше компонентом сечових каменів є кальцій. Його обмін в організмі здійснюється загалом паращитовидними залозами, які виділяють паратирин. Значно менше вивчена роль гормону щитовидної залози – кальцитоніну. Паратирин не лише стимулює виділення фосфору і зменшує його реабсорбцію в канальцях нефронів, а й посилює виведення солей кальцію з кісток.
Підвищене виділення паратирину при аденомі паращитовидних залоз чи їх гіперплазії призводить до мобілізації фосфору, зокрема фосфатів кальцію, із кісток. Збільшується фосфатурІя внаслідок зменшення реабсорбції фосфору канальцями нефронів. Підвищуються кальціємія і кальціурія.
Доведено, що в багатьох випадках гіперпаратиреоз призводить до патології нирок: утворення каменів і нефрокальцинозу, коли солі кальцію накопичуються (депонуються) в нирковій паренхімі, зумовлюючи поступово її змертвіння. Оскільки процес двосторонній, він призводить до прогресування недостатності нирок.
Поряд із первинним гіперпаратиреоїдизмом (аденома паращитовидних залоз) розрізняють вторинний (компенсаторний, який розвивається внаслідок запального процесу в нирках. Для нього характерна гіпокальціємія. Встановлено, що ураження нирки супроводжується порушенням реабсорбції фосфатів і кальцію в канальцях нефронів. Це призводить до компенсаторного посилення функції паращитовидних залоз, гормон яких зумовлює вимивання фосфатів і кальцію з кісток.
Кальцієвий обмін порушується не лише при первинному гіперпаратиреозі, але й при вторинному, який спостерігається у хворих з хронічною недостатністю нирок. Це порушення буває при тривалій іммобілізації, яка сприяє втраті кістками фосфору і кальцію.
У виникненні сечокам’яної хвороби та її рецидивуванні важливу роль відіграє хронічний пієлонефрит. Він передує утворенню каменів у 30-35 % випадків, ускладнює перебіг сечокам’яної хвороби і створює умови для рецидивів.
При пієлонефриті формування каменів відбувається двома шляхами: створення органічної матриці і депонування солей, які випадають із сечі. Органічна матриця складається з тіл бактерій, лейкоцитів, змінених внаслідок запалення органічних речовин нирки. Солі випадають через зміну рН сечі в лужний бік під впливом застою та інфекції.
Не завжди підвищений вміст у крові сечової кислоти, фосфору призводить до формування каменів у сечових шляхах. Випадінню солей сприяє певний рівень рН сечі. Так, при низькій рН (5,0 І менше) випадають сечова кислота та її солі, при високій (у середньому 7,0) – фосфати. Камені з оксалатів утворюються при нормальній рН сечі, але й в цьому випадку рН відіграє певну роль, оскільки хімічний склад каменів неоднорідний. У більшості оксалатних каменів містяться солі сечової кислоти.
Для формування каменю необхідні два чинники: наявність ядра з органічних речовин і випадіння в осад солей. Якщо з якихось причин солі не осідають на органічну основу, утворюються “м’які” камені. Буває й навпаки: нерідко при ниркових кольках виходять аморфні солі чи кристали, які не формуються в камені. У цих хворих або спостерігається підвищений вміст солей у сечі, або умови їх розчинення змінюються і вони випадають в осад. Наявність у сечі високої концентрації солей пояснюється певною колоїдно-кристалоїдною рівновагою. “Захисні” колоїди забезпечують високу розчинність кристалоїдів. Поява у сечі значної кількості глікозаміногліканів та полісахаридів, як це буває при хронічному пієлонефриті, зумовлює випадіння кристалоїдів у осад.
Гіперурикемія – підвищення вмісту в крові сечової кислоти спричинює подагру. Проте не в усіх таких хворих виникає сечокам’яна хвороба. Це ж саме стосується й гіперкальціємії. Солі кальцію в звичайних умовах мають тенденцію до випадіння в інтерстиціальній тканині.
Доведено, що в кожного померлого від будь-якого захворювання у віці понад 10 років спеціальними дослідженнями можна виявити накопичення кальцію (мікроконцентрації) в інтерстиціальній тканині нирки. В нормі солі кальцію видаляються завдяки ефективному лімфатичному дренуванню. При порушенні лімфовідтоку (пієлонефрит, педункуліт) їх виведення утруднюється, мікроконцентрації збільшуються, випадають у просвіт канальців нефронів, а звідти током сечі виносяться в чашечки. На поверхні епітелію сечових шляхів солі не відкладаються. Але якщо в результаті запалення епітелій злущується і на його місці лишається шорстка поверхня, на ній можуть відкладатися солі. На поверхні сосочків ниркових пірамід вони утворюють тоненькі бляшки, які поступово збільшуються за рахунок органічних речовин і солей. Відторгнуті бляшки виводяться назовні з сечею або спричинюють утворення в чашечках конкрементів.
Камені сечоводів загалом мають вторинне походження, оскільки опускаються з нирок. Первинно вони утворюються там лише при аномаліях сечоводів, але це спостерігається надзвичайно рідко.
Залежно від етіології і патогенезу розрізняють камені організму, які утворюються внаслідок загальних порушень, і камені органа, що спричинюються локальними порушеннями. До місцевих причин належить і порушення відтоку сечі, аномалії розвитку, стискання сечоводів, порушення прохідності міхурово-сечівникового сегмента, тобто все, що заважає відтоку сечі. й зумовлює його стаз – сприяє утворенню каменів. Згадані чинники зумовлюють і рецидиви захворювання.
Виникненню нефролітіазу, за даними А. Я. Пителя і І. П. Погорєлко (1957), сприяють такі чинники.
Зміни сечових шляхів:а) уроджені аномалії, які створюють стаз сечі; б) процеси, що зумовлюють обтурацію сечових шляхів; в) нейрогенні захворювання (дискінезії) сечових шляхів; г) запальні й паразитарні ураження сечових шляхів; д) сторонні тіла в сечових шляхах; е) травми.
Порушення функції печінки та травного каналу:а) латентні та маніфестні гепатопатії; б) гепатогенний гастрит; в) коліт та ін.
Захворювання ендокринних залоз:а) гіперпаратиреоз; б) гіпертиреоз; в) гіперпітуїтарні захворювання.
Наявність інфекційних осередків у органах, які не належать до сечостатевої системи.
Порушення обміну речовин:а) ідіопатична гіперкальційурія; б) порушення проникності клітинних мембран для колоїдів; б) нирковий рахіт та ін.
Захворювання, які потребують тривалої іммобілізації:а) перелом хребтового стовпа і кінцівок; б) остеомієліт; в) захворювання кісток і суглобів; г) хронічні ураження внутрішніх органів, захворювання нервової системи.
Кліматичні й географічні чинники:а) сухий жаркий клімат з високим випаровуванням вологи; б) обмеження питного режиму та ін.; в) недостатність йоду у зовнішньому середовищі.
Порушення харчування, вітамінного балансу:а) недостатність у їжі ретинолу і аскорбінової кислоти; б) надмірна кількість в організмі ергокальциферолу.
Хімічний склад каменів залежить від загального стану організму і місцевих чинників. Будь-який камінь має органічну матрицю. Найчастіше вона імпрегнується і вкривається солями кальцію.
Найпоширенішими є камені з оксалатів кальцію (солей кальцію щавлевої кислоти), їхні кристали мають форму колючки, забарвлення темне – від темно-коричневого до чорного. Вони травмують слизову оболонку ниркової миски, сечовода. Оксалати кальцію випадають при нормальному рН сечі. Проте оксалатні камені можуть мати і змішаний склад – містити певну кількість сечової кислоти і її солей.
Кальцій входить і до складу фосфатних каменів, рідше – фосфатно-магнієвих та карбонатних.
Фосфатні камені (фосфати) містять кальцієві солі фосфорної кислоти, фосфатно-магнієві та карбонатні (карбонати) – кальцієві солі вугільної кислоти. Ці камені округлої форми, м’які, крихкі, сіруватого кольору. Вони утворюються в лужному середовищі. Карбонатні камені однорідного складу, білого кольору, теж крихкі.
Камені із сечової кислоти та її солей – урати. Вони тверді, гладкі, жовто-цегляного кольору.
Значно рідше спостерігаються цистинові камені. Вони складаються із сірчистої сполуки амінокислоти цистину. Цистинові камені мають жовтий колір, округлу форму, м’яку консистенцію і гладеньку поверхню. Іноді бувають камені, які складаються з холестерину – холестеринові. Це м’які, крихкі чорні конкременти.
Білкові камені складаються загалом із фібрину з домішками солей і бактерій. Вони білого кольору, м’які, плоскі. Через те що ці камені рентгенонегативні, до операції їх діагностують як урати.
Важливо визначити не лише хімічний склад каменів, а й вид їх кристалізації. Описано п’ять видів кристалізації оксалатів і уратів, вісім видів – фосфатів.
Для клінічного перебігу сечокам’яної хвороби важливе значення мають величина, форма та локалізація каменя. Форма каменя залежить від рівня його розташування в нирках і сечових шляхах, особливостей росту. В ниркових чашечках і мисках камені, як правило, мають округлу чи овальну форму, приплющені, в сечоводі – продовгуваті, округлі.
Камені, які локалізуються в одній із чашечок, можуть поступово виходити за її межі, поширюватись на всю чашечкову систему або на частину її. Вони повторюють форму чашечково-мискової системи (ніби зліпок) і мають назву коралоподібних.
Розрізняють три ступені росту коралоподібних каменів. При першому ступені камінь майже повністю міститься в нирковій мисці, але дає відростки в бік чашечок, при третьому – зовсім заповнює ниркову миску і чашечки, утворюючи гілки на рівні малих чашечок. Другий ступінь проміжний – відростки каменя займають усі великі чашечки.
Ступінь патологічних змін у нирці й сечоводі залежить від тривалості перебування каменя й наявності інфекції. Тривале перебування каменів у нирці й сечоводі, крім пієлонефриту, пієлоектазії, гідронефрозу, уретерогідронефрозу, може спричинити зморщення і жирове переродження нирки, педункуліт, апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки, піонефроз, паранефрит, порушення цілості слизової оболонки сечовода із наступним звуженням його просвіту, уретерит, периуретерит, перфорацію нирки в кишку з утворенням нирково-кишкової нориці тощо.
Короткочасне перебування каменя в нирковій мисці й сечоводі супроводжується незначними змінами в їх слизовій оболонці. Тривале ж перебування конкремента навіть у асептичних умовах призводить до склерозу і атрофії ниркової миски, а вже звідти процес переходить на інтерстиціальну тканину нирки, внаслідок чого поступово гинуть функціональні елементи ниркової паренхіми і одночасно відбувається її жирове заміщення.
При великих малорухомих каменях підвищується внутрішньомисковий тиск, внаслідок чого зростає внутрішньонирковий тиск. Виникають мисково-ниркові рефлюкси, які сприяють просочуванню сечею інтерстиціальної тканини нирки, яка поступово перетворюється в рубцеву сполучну тканину, що заміщає ниркову паренхіму. Поступово в процес втягується оточуюча клітковина, розвиваються перипієліт, перинефрит, педункуліт. У разі приєднання інфекції процес руйнування паренхіми прискорюється. Тривале перебування каменя в таких умовах сприяє поступовому втягненню у запальний процес мозкової, а потім і коркової речовини паренхіми нирки з розвитком у них інфільтратів, апостем або абсцесів, які можуть зливатись між собою. Волокниста капсула нирки при цьому потовщується і зростається з навколишньою жировою тканиною, нерідко втягуючи в процес всю навколониркову клітковину. Це може сприяти розвитку індуративного чи гнійного паранефриту. Калькульозний пієлонефрит може спричинити розплавлення ниркової тканини (піонефроз).
При тривалому ущемленні каменя в сечоводі в асептичних умовах може настати потовщення його стінки. У більшості випадків при ущемленні каменя розвивається запальний процес. При цьому внаслідок інфільтрації стінки сечовода різко потовщуються, а просвіт його зменшується. Загибель м’язових елементів стінки сечовода призводить до порушення уродинаміки сечі з ниркової миски.
Порушення відтоку сечі внаслідок обтураціЇ просвіту сечовода каменем і патологічні зміни його стінки спричинюють морфологічні зміни в самій нирці. Спочатку (після порушення відтоку сечі в середній чи нижній третині сечовода) в асептичних умовах настає розширення тільки сечовода, а потім і ниркової миски.
Розширення чашечково-мискової системи поступово збільшується: спочатку розширюється ниркова миска, а потім і чашечки,
Коралоподібні камені здатні рецидивувати після операції. Можливо, це пояснюється тим, що під час операції не вдається повністю видалити коралоподібний конкремент і його фрагменти залишаються в малій чашечці, а потім розростаються.
Поодинокі камені бувають одиночними і множинними. Множинні камені розташовуються в нирковій мисці або ж частково в мисці і частково в сечоводі.
Локалізація каменя багато в чому визначає перебіг захворювання. Найнебезпечніші ті камені, які порушують відтік сечі. Якщо камінь перекриває шляхи відтоку з однієї чи більше чашечок, то він спричинює їх розширення – гідрокалікоз. Камінь, який застряє на рівні мисково-сечовідного сегмента, призводить до гідронефротичної трансформації (розширення ниркової миски, чашечок) порушення крово- і лімфовідтоку з нирки. Крім цих змін, відзначається розширення розташованого вище відділу сечовода (уретерогідро-нефроз). Камені в сечовому міхурі спричинюють калькульозний цистит, камені сечівника – гостру затримку сечі, камені передміхурової залози – хронічний простатит.
Двобічне ураження зумовлює більшою чи меншою мірою виражену недостатність нирок, перекриття просвіту обох сечоводів – анурію.

Патоморфологія

Зміни в нирках при сечокам’яній хворобі залежать від їх ускладнень – хронічного пієлонефриту, гідронефротичної трансформації. Проте за допомогою гістохімічного і електронно-мікроскопічного досліджень можна визначити зміни, пов’язані безпосередньо з утворенням каменя. Вони стосуються інтерстиціальної тканини нирки, системи канальців нефронів, активності ферментів нирки.
При відсутності клінічних ознак інфекції згадані методи дозволяють виявити зміни, які характерні для хронічного (можливо, інтерстиціального) пієлонефриту. Вважають, що органічна основа каменя складається з білково-вуглеводних сполук типу хондроітинсульфатів та нейтральних глюкозаміногліканів. Виходячи з цього, можна припустити, що як при асептичному, так і при інфікованому нефролітіазі провідну роль в утворенні каменів відіграє порушення лізосомальної системи клітин проксимального і частково дистального відділу канальців нефронів.
Ступінь патологічних змін у нирці й сечоводі залежить від тривалості перебування й наявності інфекції. Тривале перебування каменів у нирці й сечоводі, крім пієлонефриту, пієлоектазії, гідронефрозу, уретерогідронефрозу, може спричинити зморщення і жирове переродження нирки, педункуліт, апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки, піонефроз, паранефрит, порушення цілості слизової оболонки сечовода з наступним звуженням його просвіту, уретерит, периуретерит, перфорацію нирки в кишку з утворенням нирково-кишкової нориці, тощо.
Короткочасне перебування каменя в нирковій мисці й сечоводі супроводжується незначними змінами в їх слизовій оболонці. Тривале ж перебування конкремента навіть у асептичних умовах призводить до склерозу і атрофії ниркової миски, звідти процес переходить на інтерстиціальну тканину нирки, внаслідок чого поступово гинуть функціональні елементи ниркової паренхіми і одночасно відбувається її жирове заміщення.
Великі малорухомі камені спричинюють підвищення внутрішньомискового тиску, внаслідок чого зростає і внутрішньонирковий тиск. Виникають мисково-ниркові рефлюкси, які сприяють просяканню сечі в інтерстиціальну тканину нирки. Це призводить до поступового перетворення її в рубцеву сполучну тканину, що заміщає ниркову паренхіму. Поступово процес охоплює оточуючу клітковину, розвиваються перипієліт, перинефрит, педункуліт. У разі приєднання інфекції процес руйнування паренхіми прискорюється. Тривале перебування каменя в таких умовах сприяє поступовому поширенню запального процесу на мозкову, а потім і коркову речовину паренхіми нирки з розвитком у неї інфільтратів, апостем або абсцесів, які можуть зливатись між собою. Волокниста капсула нирки при цьому потовщується і зростається з оточуючою жировою тканиною, внаслідок чого процес нерідко охоплює всю навколониркову клітковину. Це може сприяти розвитку індуративного чи гнійного паренефриту. Калькульозний пієлонефрит іноді спричинює розплавлення ниркової тканини (піонефроз).
При тривалому защемленні каменя в сечоводі в асептичних умовах може настати потоншання його стінки. Проте такі умови спостерігаються короткий час. У більшості випадків при защемленні каменя розвивається запальний процес. При цьому внаслідок інфільтрації стінки сечовода різко потовщуються, а просвіт його зменшується. М’язові елементи стінки сечовода гинуть, що призводить до порушення уродинаміки сечі з ниркової миски.
Порушення відтоку сечі внаслідок обтурації просвіту сечовода каменем і патологічні зміни його стінки спричинюють морфологічні зміни в самій нирці. Спочатку (після порушення відтоку сечі в середній чи нижній третині сечовода) в асептичних умовах настає розширення тільки сечовода, а потім і ниркової миски.
Розширення чашечково-мискової системи поступово збільшується: спочатку розширюється ниркова миска, а потім і чашечки, розвивається гідронефроз. Внаслідок приєднання інфекції асептичний уретерогідронефроз трансформується в піонефроз. Розвиваються уретерит, періуретерит, сечовід склерозується й стає малорухомим. На місці закупорювання (обтурації) сечовода каменем нерідко утворюються звуження, пролежень і навіть перфорація його стінки.
При тривалому закупорюванні просвіту сечовода порушується функція нирки не лише на боці патології, а й на протилежному, іноді – функція інших органів і систем (печінки, шлунка, кишок та ін.). У зв’язку з цим у хворих на калькульозний пієлонефрит настають значні порушення системи зсідання і протизсідання крові, ліпідного та білкового обмінів, процесів перекисного окислення ліпідів, імунної реактивності організму та ін. Ступінь порушення залежить від активності запального процесу, вираженості недостатності функції нирок.

Клінічна картина

Основними симптомами сечокам’яної хвороби є біль у поперековій ділянці, гематурія, відходження солей і каменів із сечею. Інтенсивність болю і його іррадіація залежать від локалізації каменя. Біль буває тупим і гострим. Тупий біль характерний для малорухомих каменів. Він посилюється при рухах і надмірному вживанні рідини. Гострий біль проявляється нирковою колькою. Він може спричинюватись раптовим припиненням відтоку сечі внаслідок закупорювання верхніх сечових шляхів каменем. Тривалість ниркової кольки різна. Вона супроводжується слабістю, сухістю в роті, головним болем, ознобом, підвищенням температури тіла, дизурією, руховим збудженням хворого. Чим нижче опускається камінь вздовж сечовода, тим сильніше виражені дизуричні розлади.
Гематурія (від мікро- до макроскопічної) з’являється внаслідок пошкодження слизової оболонки ниркових чашечок, миски або сечовода, пієлонефриту чи венозного стану в нирці. Посилюється вона при рухах і частіше спостерігається наприкінці доби. При повній обтурації сечовода гематурія зникає.
При сечокам’яній хворобі біль передує появі крові в сечі; при інших захворюваннях, що супроводжуються тотальною гематурією зі згустками, які закупорюють просвіт сечовода, хворий спочатку помічає кров у сечі, а потім відчуває біль. Макрогематурія не завжди збігається з нирковою колькою. При великих конкрементах, які переміщуються лише в межах ниркової миски і не перекривають мисково-сечовідного сегмента, після їзди по нерівній дорозі, а іноді й при звичайному пересуванні з’являються масивні домішки крові в сечі. Така кровотеча швидко минає, але в ідентичних випадках може відновлюватись.
Камені нирок і сечоводів можуть проявлятись атипово. Так, біль буває незначною або не спостерігається зовсім. Це буває тоді, коли конкремент заповнює одну чашечку і не може вийти в ниркову миску через невідповідність його розмірів об’єму шийки чашечки. Це ж саме спостерігається іноді й при масивних каменях ниркової миски.
У клінічному перебігу захворювання переважають диспепсичні прояви, які можна віднести за рахунок рефлекторних механізмів. При обстеженні хворого камінь виявляють випадково (за даними аналізу сечі, оглядового знімка черевної порожнини). Після його видалення диспепсичні прояви зникають. У рідкісних випадках при розташуванні у сечоводі конкремент може не зумовлювати болю. Це буває тоді, коли камінь нерухомий через великі розміри і в той же час не закупорює просвіту сечовода (сеча просочується між ним і стінкою).
Перебіг захворювання загострюється після приєднання інфекції. Погіршується загальний стан хворого. Періодично виникають загострення пієлонефриту, які супроводжуються підвищенням температури тіла, посиленням локального болю. З’являються лейкоцит- і бактеріурія.
Ускладненням сечокам’яної хвороби є гідронефротична трансформація, яка тривалий час може не проявлятися. Приєднання інфекції загострює перебіг недуги.
У разі повної деструкції обох нирок внаслідок пієлонефриту та гідронефротичної трансформації анурія може стати кінцевою стадією захворювання. Йдеться про прогресування хронічної недостатності нирок, яка призводить до олігурій, а потім і до анурії. Анурія може виникнути і на фоні достатнього діурезу внаслідок атаки гострого пієлонефриту.
Загалом анурія при сечокам’яній хворобі є наслідком закупорювання просвіту сечовода єдиної нирки (вродженої або тієї, що залишилась після видалення чи руйнування патологічним процесом протилежної нирки). За висловом С. П. Федорова (1936), хворий з калькульозною анурією належить до людей, які живуть з однією ниркою. Спостерігаються й інші варіанти. Так, у разі рефлекторної анурії друга нирка у хворих є, але вона не функціонує внаслідок циркуляторних і спастичних змін на протилежному боці під час односторонньої ниркової кольки. Анурія частіше спостерігається у хворих з двома нирками, у яких сечоводи закупорені каменями.
Гостра недостатність нирок виникає раптово під час приступу ниркової кольки. На фоні болю припиняється виведення сечі. У ряду хворих біль не дуже виражений. Сечовий міхур порожній. Несправжні позиви до сечовипускання спостерігаються у тих хворих, у яких камінь зупинився в кінцевій частині сечовода.
Під час пальпації виявляється збільшена болюча нирка. Дані рентгенологічного дослідження, радіонуклідна ренографія свідчать про обструктивний характер гострої недостатності нирок. При встановленні діагнозу грунтуються на даних анамнезу: наявність у хворого раніше приступів ниркової кольки, іноді з анурією (по 5-6 приступів). Катетеризація сечовода дозволяє остаточно переконатися в тому, що на шляху відтоку сечі є перешкода.
У гострих ситуаціях потрібно проводити диференціальний діагноз з тромбозом ниркових судин, при якому теж спостерігаються біль у поперековій ділянці, гематурія, анурія. Сечові шляхи прохідні. На ретроградних пієлограмах ниркові миски і чашечки мають цілком нормальний малюнок.
Перебіг гострої недостатності нирок у разі раптового закупорювання просвіту (обструкції) сечовода каменем різко відрізняється від такого при інших формах гострої недостатності нирок. Симптоми урологічної інтоксикації наростають значно повільніше. Вважалось, що існує так званий період толерантності протягом 7 діб, після якого стан хворого різко погіршується. Проте наростання симптомів урологічної інтоксикації відбувається значно повільніше. У перші дні анурії накопичення продуктів метаболізму в крові, порушення водно-електролітної та основно-кислотної рівноваги здійснюється повільно. Це дає привід для очікувальної тактики (в надії, що конкремент відійде чи зміститься і відкриє шлях сечі). Для такої форми гострої недостатності нирок характерна негайна поява поліурії. Цього не спостерігається лише у тих хворих, у яких до приступу гострої недостатності нирок функція їх була різко порушена. Після відновлення відтоку сечі стан хворого швидко поліпшується.

Діагностика

Діагностика каменів нирок і сечоводів грунтується на даних анамнезу, фізичного обстеження, лабораторного, рентгенологічного та радіонуклідного досліджень. Треба встановити діагноз самого захворювання, виявити його ускладнення, зміни функції нирок.
Патогномонічним щодо сечокам’яної хвороби вважається самостійне відходження каменів або їх видалення в минулому.
Пальпація дозволяє виявити збільшену, болючу нирку. Болючість особливо виражена під час приступу ниркової кольки. У період між приступами вона слабне, інколи виявляється лише при визначенні симптому Пастернацького. Збільшення нирки відбувається за рахунок гідронефротичної трансформації. Інколи нирка тільки здається збільшеною, насправді вона оточена шаром скле-розованої навколониркової клітковини.
Під час огляду хворого потрібно визначати болючість у сечовідних точках. У разі підозри на камінь навколоміхурового чи внут-рішньоміхурового відділу сечовода додаткову інформацію дає бі-мануальне піхвове дослідження. При ректальному дослідженні у чоловіків не вдається досягти порівняно високо розташованої кінцевої ділянки сечовода.
Хромоцистоскопія дозволяє виявити набряк отвору сечовода при низькому розташуванні каменя – він частково виступає з отвору. За часом та інтенсивністю виділення індигокарміну можна судити про ступінь пошкодження нирки, закупорювання просвіту сечових шляхів.
Загальноклінічне дослідження крові і сечі обов’язкове. За картиною крові можна робити висновок про наявність декомпенсації функції нирок, яка завжди супроводжується анемією, а також про активність перебігу пієлонефриту. В сечі виявляють незначну кількість білка (за рахунок еритроцитів і лейкоцитів), еритроцити, лейкоцити (залежно від інтенсивності процесу), лейкоцитні циліндри, бактерії.
Біологічні дослідження дають уявлення про ступінь порушення функції нирок у цілому. При однобічному процесі можна встановити ступінь функціонального ураження нирки шляхом збору сечі сечовідним катетером. Але це небезпечно, оскільки можна занести інфекцію і травмувати сечовід. Тому значно простіше і безпечніше провести радіонуклідне дослідження.
Важливу інформацію дає рентгенологічне дослідження. Його треба розпочинати з оглядової урографії. На знимку виявляють тіні конкрементів, за винятком рентгенонеконтрасних каменів, які складаються із сечової кислоти або цистину. Проте не завжди тінь, яка збігається з проекцією ниркової миски чи сечовода. є тінню каменя. Такі ж тіні бувають і при обвапнюванні лімфатичних вузлів. Інколи з тінню каменя випадково збігається тінь вмісту кишок. Тому при аналізі оглядової урограми йдеться про тінь, яка нагадує конкремент”.
Остаточно встановлюють діагноз після введення рентгеноконтрастної речовини. Так, екскреторна урографія дозволяє одержати відомості про анатомічні та функціональні зміни в нирках. Анатомічно встановлюється, що тінь каменя співпадає з тінню заповнених контрастною речовиною сечових шляхів. Визначають ступінь розширення ниркових миски, чашечок, сечовода обчислюють нирково-мисковий індекс. При достатньому зберіганні функції ураженої нирки помітні характерні для пієлонефриту зміни чашечок. Якщо функція нирки порушена, доцільно застосовувати інфузійну екскреторну урографію з відстроченими зйомками. Нерідко рентгеноконтрастна рідина заповнює чашечково-мискову систему і сечовід до рівня конкремента.
У хворих з повністю порушеною прохідністю мисково-сечовідного сегмента чи сечовода виконують ретроградну уретеропієлографію. Сечовідний катетер вводять на глибину близько 10 см, якщо тільки перешкода розташована нижче. Рентгеноконтрастну речовину треба вводити повільно і не більше 4-6 мл. Якщо цієї кількості не досить, треба повторити знімок (катетер не виймають із сечовода доти, доки не проявлять плівку) з дещо більшим об’ємом рентгеноконтрастної речовини. Інколи контрастна маса заповнює сечовід лише до каменя і різко обривається.
Звичайно на екскреторних урограмах визначаються рентгено-негативні камені у вигляді дефектів наповнення.
Якщо знімок не дає чіткого уявлення про патологію, а симптоматика характерна для каменя, застосовують ретроградну пневмо і пієлографію. Замість рентгеноконтрастної рідини вводять кисень. На фоні газу чітко виділяється камінь.
Інформативним діагностичним методом є томографія. Вона дозволяє диференціювати камені нирки і жовчного міхура та ін.
Важливу роль для діагностики уролітіазу відіграє ультразвукове сканування нирок та сечового міхура. Метод не вимагає спеціальної підготовки хворого. За допомогою ехосканування визначають акустичні ознаки каменя ниркових миски і чашок.
Ниркова ангіографія не має великого діагностичного значення щодо сечокам’яної хвороби. В окремих випадках її застосовують для визначення ступеня васкуляризації, функціонального стану нирок і типу кровообігу, а також при підозрі на аномалію нирки та Її судин з метою вирішення питання про об’єм операції при коралоподібних, множинних каменях, особливо у разі їх рецидивів і двосторонньої локалізації.
Радіонуклідні методи дослідження широко застосовуються для визначення морфологічних і функціональних порушень “німої”
нирки. При сечокам’яній хворобі вони не дають додаткових відомостей про сам камінь, але за їх даними можна визначити ступінь ураження паренхіми нирки і закупорювання просвіту сечових шляхів.
Сканографія і сцинтиграфія дають інформацію щодо морфологічного стану та функції нирки, зумовлених сечокам’яною хворобою.
Диференціальна діагностика. Сечокам’яна хвороба в 20-25 % випадків має атиповий перебіг і може симулювати різні захворювання, в тому числі й гострі ураження органів черевної порожнини. Особливо важко відрізнити гостре запалення ретроцекально розміщеного червоподібного відростка від ниркової кольки, зумовленої проходженням каменя по правому сечоводу.
При гострому апендициті клініка розвивається поступово. З’являються біль у надчеревній, а потім у пахвинних ділянках, нудота. блювання, підвищується температура тіла. Ниркова ж колька розпочинається раптово з гострого болю в поперековій ділянці і правій частині живота, але іноді він має розлитий характер.
Помилки зумовлюються тим, що у половини хворих з нирковою колькою не спостерігається типового поширення болю в зовнішні статеві органи, стегно, а для третини з них не характерні дизуричні розлади. Крім того, накопичення випоту в порожнині таза при гострому апендициті, а також розташування червоподібного відростка у порожнині таза або поза сліпою кишкою може супроводжуватись частим і болісним сечовипусканням, що характерне для захворювання сечових шляхів.
Дослідження сечі і крові, термометрія також не завжди дозволяють розпізнати захворювання, оскільки лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, висока температура тіла спостерігаються у 60-70 % хворих з нирковою колькою, а піурія, мікро- та макрогематурія можуть бути зумовлені інтоксикацією й при деструктивних формах запалення червоподібного відростка. Під час обтурації сечовода каменем патологічні домішки в сечі можуть не виявлятись.
Певне значення для діагностики мають анамнестичні дані щодо початку захворювання і характеру його перебігу. При каменях сечоводів біль виникає раптово, найчастіше після різких рухів чи підняття важких предметів. Під час приступу кольки хворі неспокійні, часто змінюють положення тіла, приймають нефізіологічні пози, при яких біль дещо тамується.
При гострих процесах у черевній порожнині хворі звичайно малорухомі, оскільки переміщення тіла посилює біль. Грілка, тепла ванна при нирковій кольці повністю знімають біль або частково зменшують його інтенсивність. Після цього хворі відчувають себе зовсім здоровими. У хворих на гострий апендицит цього не спостерігається.
У разі ниркової кольки біль і блювання виникають одночасно, а при гострому апендициті блювання з’являється через 1-8 годин після появи болю.
При нирковокам’яній хворобі (уролітіазі) пульс, як правило, відповідає температурі тіла, а при гострій патології в черевній порожнині пульс випереджує підвищення температури тіла.
У хворих на гострий апендицит виражені симптоми Ровзінга та Щоткіна-Блюмберга, у хворих з нирковою колькою позитивний симптом Пастернацького.
У складних для діагностики випадках застосовують екскреторну урографію, термографію. Проте слід пам’ятати, що одночасно із сечокам’яною хворобою може спостерігатись і гострий апендицит. Тому результати екскреторної уро-графії не можуть мати вирішального діагностичного значення. В таких випадках хворого треба негайно оперувати, щоб запобігти розвитку перитоніту.
Гостра непрохідність кишок, як і ниркова колька, розпочинається раптово (сильний переміжний біль у животі, запор, метеоризм, а також блювання). У першу фазу захворювання хворі поводяться так, як і при нирковій кольці. Для диференціальної діагностики треба провести хромоцистоскопію та екскреторну урографію.
Гострий холецистит проявляється сильним болем у правому підребер’ї, який поширюється в праву надключичну ямку, праву лопатку, в спину. Найчастіше він виникає після погрішностей у дієті. Підвищується температура тіла, жовтіють склери, шкіра, напружуються м’язи в правому підребер’ї. Характерний лейкоцитоз зі зміщенням лейкограми вліво. Проте хворий поводиться спокійно.
Гострий панкреатит супроводжується сильним болем у надчеревній ділянці, який спочатку поширюється в спину, плече, підребер’я, а потім стає оперізуючим. Загальний стан хворого важкий, але поведінка спокійна. В сечі і крові підвищений вміст діастази.
Прорив виразки шлунка і дванадцятипалої кишки розпочинається раптовим сильним (кинджальним) болем у надчеревній ділянці. У зв’язку з тим що вміст шлунка і кишки надходить у черевну порожнину, швидко розвивається перитоніт. Черевна стінка в першу фазу захворювання дошкоподібно напружена. При рентгенологічному дослідженні черевної порожнини під куполом діафрагми виявляють газ (у формі серпа).
При уточненні діагнозу (після купування ниркової кольки) треба з’ясувати, чим зумовлений приступ – сечокам’яною хворобою чи іншою недугою. Ниркова колька може бути спричинена туберкульозом нирки і сечовода. Це можна встановити при аналізі даних анамнезу, змін на екскреторній та ретроградній пієлограмах, а також з урахуванням постійно вираженої лейкоцитурії.
Ниркова колька буває при вираженому нефроптозі, коли нирка опускається низько і створюється перегин сечовода чи ниркових судин, внаслідок чого порушується їх прохідність. При цьому біль зникає в горизонтальному положенні хворого. Дані пальпації в положеннях стоячи і лежачи, а також результати рентгеноконтрастного дослідження дозволяють підтвердити чи заперечити діагноз нефроптозу. Порушення прохідності сечовода внаслідок його стискання ззовні (пухлина шийки матки, ретроперитонеальний фіброз) призводить до анурії, але не є причиною виникнення ниркової кольки.
Значна кількість хворих на сечокам’яну хворобу тривалий час помилково лікуються з приводу радикуліту. Це захворювання може супроводжувати сечокам’яну хворобу. Диференціюють радикуліт і сечокам’яну хворобу на підставі поширення болю. При сечокам’яній хворобі він віддає в підребер’я, вниз по ходу сечовода, під час ниркової кольки – на передню і внутрішню поверхні стегна. При радикуліті біль поширюється на задню поверхню стегна. Якщо сечокам’яна хвороба ускладнюється вторинним радикулітом, спостерігається поширення болю, властиве для обох захворювань.
Камені жовчного міхура треба диференціювати з тазовим флеболітом (венним каменем), локалізація яких збігається з проекцією сечових шляхів. Звичайно жовчні камені мають специфічну форму, але лише в ряді випадків діагноз можна встановити на підставі рентгеноконтрастного рентгенологічного дослідження. Певне діагностичне значення має знімок, виконаний в напівбічному положенні. При цьому камені жовчного міхура зміщуються вперед.
Під час диференціальної діагностики тазових флебітів і каменів сечовода критерієм може бути множинність і двобічність флеболітів. У сумнівних випадках виконують знімок після введення в просвіт сечовода рентгеноконтрастного сечовідного катетера. Якщо тіні збігаються з тінню катетера, а клініки, характерної для сечокам’яної хвороби, немає, треба виконати також знімок у напівбічній проекції. При цьому тіні флеболітів відхиляються від траєкторії сечовода.

Лікування

Лікування хворих з приводу каменів нирок і сечоводів може бути консервативним, інструментальним і оперативним.
Консервативне лікування застосовують у хворих на сечосольовий діатез, а також при наявності конкрементів малих розмірів, що можуть відійти самостійно.
Ниркова колька значно частіше спостерігається у хворих на сечовий діатез, ніж у тих, що хворіють на сечокам’яну хворобу. Вона має такі ж самі прояви, як і міграція каменів, і може супроводжуватись макрогематурією. Закупорювання просвіту сечовода відбувається внаслідок проходження конгломерату аморфних солей (уратів) чи кристалів (оксалатів). Під час обстеження хворого каменів не виявляють, хоча спостерігаються всі ознаки ниркової кольки (локалізація, іррадіація болю та ін.).
У разі приступу ниркової кольки передусім треба усунути біль. Для цього роблять хворому теплу (37 °С) ванну, дають “коктейлі”, які містять спазмолітичні та знеболювальні засоби: папаверин, спазмалгон, но-шпу, промедол. Морфіну гідрохлорид та пантопон призначати не рекомендується, оскільки вони, знімаючи біль, збільшують спазм стінки сечовода. При цьому порушення прохідності (оклюзія) сечовода і її негативний вплив на нирку зберігаються. Дуже ефективні баралгін, галідор та палерол, які вводять внутрішньом’язово. Через кілька хвилин після введення біль стихає. При повільному внутрішньовенному введенні цього ефекту досягають ще швидше. Після введення атропіну сульфату хворий відчуває сухість у роті протягом кількох годин.
На початку приступу ниркової кольки ефективне введення підвищеної дози цистеналу (20 крапель на грудочку цукру).
Якщо біль не зникає, виконують новокаїнову блокаду сім’яного канатика у чоловіків і місця прикріплення круглої зв’язки матки до черевної стінки в жінок. Звичайно для цього досить 60-70 мл 0,25 % розчину новокаїну, підігрітого до температури тіла. Новокаїнова блокада дає не лише лікувальний ефект. Вона дозволяє також диференціювати правосторонню ниркову кольку з гострим апендицитом, при якому блокада не усуває болю.
У тих випадках, коли зазначені методи виявляються неефективними, призначають катетеризацію сечовода. Якщо вдається пройти повз конкремент і усунути стаз сечі, біль негайно припиняється. Катетер залишають у сечоводі на кілька годин.
При сечокам’яній хворобі можливий розвиток обтураційної анурії, тому не можна вдаватись до очікувальної тактики. Закупорення просвіту сечовода призводить до різкого порушення циркуляції в нирці, загострення запального процесу. Тому з самого початку появи обтурації пробують виконати катетеризацію сечовода і провести катетер вище від місця локалізації каменя в ниркову миску. Якщо маніпуляція ефективна, сеча починає швидко надходити по катетеру. Його можна залишити в сечоводі на 1-2 доби.
У багатьох хворих після видалення катетера сеча продовжує виділятися завдяки зміщенню або випадінню каменя в сечовий міхур. У інших же пацієнтів анурія виникає знову. Тому можна ще раз спробувати провести катетеризацію. Проте довго тримати катетер у сечоводі не слід, оскільки він є стороннім тілом і сприяє інфікуванню. Тому в разі неефективності катетеризації хворого негайно оперують.
У період між приступами хворим із сечовим діатезом треба призначати протирецидивне лікування, спрямоване на вилучення з раціону певних продуктів харчування, підвищення діурезу, виведення солей з організму. При частих приступах рекомендують санаторно-курортне лікування.
При виділенні кристалів оксалатів кальцію з меню вилучають продукти, багаті на щавлеву кислоту, кальцій. Це щавель, салат, шоколад, какао, молочні продукти, за винятком сиру і вершкового масла. При уратурії обмежують у раціоні кількість пуринів і підвищують рН сечі. Тобто забороняють вживати м’ясні й рибні навари, печінку, мозок, нирки, копчення, м’ясні й рибні консерви. Рибу й м’ясо можна їсти лише відвареними. Рекомендують вводити в меню велику кількість овочів та фруктів, чорний хліб.
При наявності фосфатурії зменшують надходження в організм кальцію, знижують рН сечі за рахунок залучення жирів, м’ясних продуктів, білого хліба. Проте різко зменшують кількість овочів.
Дуже важливим є збільшення діурезу. Якщо протипоказань з боку інших органів немає, кількість рідини, що її вживає хворий за добу, треба збільшити до 3 л і вище. її п’ють у проміжках між вживанням їжі рівномірно протягом дня. Добре діють настої сечогінних засобів, до яких належать кукурудзяні приймочки, плодоніжки черешні й вишні, корінь петрушки, спориш та ін.
У разі оксалатурії рекомендуються слабомінералізовані води (Єсентуки № 20, Нафтуся, Саїрме), при уратурії – Єсентуки № 4 і № 17, Смирновська, Слав’яновська, Боржомі. Якщо у хворого спостерігається фосфатурія, потрібні води, які сприяють окисленню сечі (Доломітний нарзан, Арзні, Нафтуся). У разі утворення каменів хворі мають вживати дистильовану воду, яка сприяє підвищенню діурезу.
Хворим на сечокам’яну хворобу рекомендується санаторно-курортне лікування. В умовах курорту вода надходить безпосередньо із джерела, зберігаючи цілющі властивості. Крім того, під час лікування хворі додержують дієти, відпочивають, що сприятливо впливає на їх організм.
При сечокам’яному діатезі і невеликих конкрементах добре зарекомендували себе такі препарати, як уродан і магурліт, який містить літій та магній (їхні солі розчиняються в сечі). У разі застосування магурліту сеча стає лужною, тому цей препарат особливо ефективний при уратурії.
Підвищувати лужність сечі треба й при оксалатних каменях, оскільки у їх складі часто є й сечова кислота, її розчинення призводить до руйнування (дезагрегації) каменя.
Призначають цистенал, артемізол (3 рази на добу по 3-5 крапель на грудочку цукру після їди), уролесан.
За відповідних умов ефективні методи видалення та подрібнення каменів. Камінь нижньої третини сечовода видаляють різними видами петель. Універсальний екстрактор (петля) Пашковського дозволяє обійти камінь і міцно його захопити. Звичайно камінь видаляють одразу після його захоплення петлею. Але у деяких хворих екстрактор із невеликим, підвішеним до зовнішнього кінця вантажем залишають на строк близько 24 год. За допомогою спеціальної петлі можна подрібнити камінь у просвіті сечовода, якщо через великий розмір його не вдається видалити цілим.
Сконструйовано чимало інструментів для подрібнення каменів у просвіті сечовода за допомогою ультразвуку та електрогідравлічного удару. Подрібнення каменя відбувається під контролем зору (за допомогою електронно-оптичного перетворювача).
Для видалення і подрібнення каменів широко застосовують розширювач Дурмашкіна, катетер-петлю Цейсса й кошик Дорміа. Рекомендується зводити тільки невеликі камені. Якщо великий камінь не може відійти самостійно, а також при ознаках закупорювання сечовода і розвитку гострого пієлонефриту потрібна операція.
Тепер учені працюють над проблемою розчинення каменів у нирковій мисці. Можна розчинити камені з сечової кислоти і цистину шляхом підвищення лужності сечі. При цистинових каменях рН сечі підвищують до 8,0 і більше, при каменях із сечової кислоти – до 6,7. Подальше підвищення рН сечі може призвести до випадіння фосфатів кальцію, які на поверхні урата утворюють фосфатну оболонку. На оглядовій рентгенограмі такий камінь має вигляд щільного кільця з рентгенопроникним ядром. Тому лікування хворих треба проводити під контролем рН сечі. Його може здійснювати і сам хворий за допомогою лакмусового паперу (тричі на добу), звіряючи забарвлення папірця із шкалою.
У спеціалізованих клініках маніпуляцію проводять так. В ниркову миску вводять два сечовідних катетери: по одному з них розчин надходить у ниркову миску, а по другому – витікає з неї. Розчин містить хелати, здатні віддавати замість іонів кальцію інші іони, сприяючи розчиненню каменя.
Оперативне лікування при каменях нирок і сечоводів застосовують ще досить широко. Причини цього і пізня діагностика, ускладнення калькульозного пієлонефриту чи гідронефрозу, недостатність нирок, великі розміри каменя. Завдяки високим можливостям антибактеріальної терапії в більшості випадків вдається зберегти орган.
Показання до операції такі: а) часті приступи ниркової кольки або постійний біль, що позбавляє хворого працездатності; б) порушення відтоку сечі, яке спричинює гідронефротичну трансформацію нирки; в) обтураційна анурія; г) часті атаки гострого пієлонефриту, прогресуючий хронічний пієлонефрит, який зумовлює недостатність нирок; д) тотальна гематурія; е) калькульозний піонефроз. апостематозний пієлонефрит чи карбункул нирки; є) камінь єдиної нирки, який порушує відтік сечі; з) камінь сечовода єдиної нирки, який не зможе відійти самостійно.
Ці показання до оперативного лікування уролітіазу є умовними. Потрібний індивідуальний підхід у кожному конкретному випадку.
Перед операцією слід з’ясувати наявність у хворого протилежної нирки та її функцію. Операція передбачає не лише видалення конкремента, а й створення умов для відновлення пасажу сечі (усунення звужень, стискань, що перешкоджають відтоку сечі).
Нефректомію виконують лише за суворими показаннями при наявності добре функціонуючої протилежної нирки. Показання до операції: калькульозний піонефроз, гідронефроз у кінцевій стадії, апостематозний пієлонефрит.
Найчастіше застосовують органозберігаючі операції – видалення каменя, резекцію нирки. Передопераційна підготовка полягає в активному лікуванні з приводу пієлонефриту, а при недостатності нирок – і в дезинтоксикаційній терапії.
Розрізняють два шляхи оголення нирок: позаочеревинний і черезочеревинний. Для видалення каменів нирок застосовують позаочеревинний доступ. Є багато методів, за якими набувають цього доступу, основні з них – за Федоровим, Бергманом-Ізраелем, задньолатеральний, задньомедіальний, міжм’язовий, задній косопоперечний з пересіканням широкого м’яза спини, передній міжм’язовий за Погорєлком.
Камені видаляють через розрізи стінки ниркової миски (пієлолітотомія) або чашечки (каліколітотомія), паренхіму нирки (неф-ролітотомія), стінку сечовода (уретеролітотомія). Інколи нефролітотомію поєднують з пієлолітотомією (пієлонефролітотомія). При каменях ниркової миски, які навіть входять у чашечки (коралоподібних), доцільніше розтинати ниркову миску. Щоб видалити великий конкремент, відділяють тупо ниркову миску від задньої чи нижньої частини паренхіми. Розріз миски продовжують на чашечку. Це дозволяє видалити камінь через так званий розширений підкорковий доступ.
Якщо треба розітнути паренхіму нирки над каменем, розрізи проводять у радіальному напрямку в місцях її найбільшого по тоншання або за ходом рубців, які виникли внаслідок пієлонефриту. При дуже тонкій паренхімі доцільний “секційний” розріз нирки. Щоб уникнути рецидивів, ліквідують місцеві причини, які їм сприяють. Найчастіше застосовують пієлолітотомію.
Залежно від того, яку стінку ниркової миски розтинають, розрізняють передню, нижню, задню і верхню пієлолітотомію. Найпоширенішою є задня пієлолітотомія, оскільки по передній поверхні ниркової миски проходять магістральні ниркові судини. Операцію виконують in situ. При цьому нирку не вивільняють від оточуючих тканин і в рану не вивихують.
Задня пієлолітотомія. Після люмботомії виділяють із жирової капсули задню поверхню нирки і задню стінку ниркової миски. Проводять ревізію мисково-сечовідного сегмента. При педункуліті змінену жирову капсулу видаляють. Розтинають задню стінку миски. Довжина і напрямок розрізу залежать від величини миски і каменя. Застосовують поздовжній (від краю нирки у напрямку до сечовода) чи поперечний розріз.
Більшість авторів віддають перевагу поперечному розрізу. З просвіту ниркової миски затискачем чи спеціальним інструментом обережно, щоб не пошкодити мисково-сечовідний сегмент (при поздовжньому розрізі), видаляють конкремент. Іноді він шорсткий і тісно охоплюється слизовою оболонкою. Такий камінь перед видаленням слід відшарувати від слизової оболонки ниркової миски. Після видалення каменя ревізують миску і чашечки, перевіряють стан мисково-сечовідного сегмента і прохідність сечовода. Лише після цього на стінку миски накладають вузлуваті кетгутові шви. До місця розрізу підводять дренажну трубку й пошарово зашивають.
Передня пієлолітотомія. Передня поверхня ниркової миски вкрита магістральними судинами, тому оперувати на ній важко.
Після люмботомії передню поверхню нирки в ділянці її воріт обережно тупфером виділяють із жирової капсули, оголюють передню стінку ниркової миски. Якщо миска міститься дещо нижче від судин, то їх тупо відшаровують і відводять угору, відкриваючи широкий доступ до стінки миски, й розтинають її. Якщо судини лежать безпосередньо на стінці ниркової миски, їх обережно розводять у сторони. Розріз миски виконують між судинами.
Верхня пієлолітотомія рекомендується для видалення каменів з верхньої чашечки при внутрішньонирковому розташуванні миски. Після люмботомії нирку виділяють із жирової капсули й повертають верхнім кінцем уперед і вниз. При короткій ніжці нирку опуклим краєм повертають назовні і вперед. Обережно підводять угору край паренхіми нирки і поздовжнім розрізом розсікають звільнений верхній ріг миски.
Нижня пієлолітотомія. Після люмботомії й виділення нижнього кінця нирки із жирової капсули її відсувають вгору і назовні. Сечовід і ниркова миска при цьому натягуються. Піднімають край паренхіми, оголюють нижній ріг ниркової миски. Ріг розсікають і видаляють камінь.
Підкоркова пієлолітотомія застосовується при внутрішньонирковому розміщенні миски. Після оголення нирки, як і при задній пієлолітотомії, паренхіму обережно тупим шляхом відділяють від ниркової миски і піднімають маленькими гачками (як венотримачем). Виділену стінку ниркової миски розсікають у поздовжньому напрямку і видаляють камінь. Після накладання вузлових кетгутових швів на стінку миски в тунель між нею і паренхімою можна помістити фрагмент “розбитого” м’яза.
Каліколітотомія застосовується при потребі видалення каменя з чашечки при внутрішньонирковому розташуванні миски.
Паренхіму нирки обережно тупим шляхом відділяють від зовнішньої стінки поверхні миски (аж до шийки чашечок). Відшаровану задню губу паренхіми маленьким гачком відводять угору, розтинають стінку чашечки й видаляють камінь.
Після пієлолітотомії нерідко залишається різко розширена нижня чашечка. Це сприяє застою сечі, розвитку інфекції. Тому після пієлолітотомії треба ліквідувати цю порожнину. В таких випадках доцільніше накласти пієлокалікоанастомоз. Для цього широко виділяють верхню чашечку і пієлотомічний розріз продовжують на нижню чашечку, а потім накладають анастомоз між чашечкою і мискою. При неможливості накласти пієлокалікоанастомоз виконують резекцію нирки. Застосування її доцільне при великих одиничних (чи множинних) каменях чашечки, що зумовили гідрокалікоз з виснаженням паренхіми.
Резекція нирки. Після люмботомії нирку виділяють із жирової клітковини і на ниркову артерію накладають м’який затискач, стискають її пальцями чи гумовим турнікетом. На 1,5-2 см дистальніше від майбутньої лінії резекції розтинають і відшаровують фіброзну капсулу нирки. Після цього тонку паренхіму нирки разом із розширеною і переповненою каменями чашечкою видаляють. Звичайно виконують не клиноподібну, а гільйотинну (поперечну) резекцію. Послаблюючи затискач, накладений на ниркову артерію, виявляють кровоточиві судини й прошивають їх Х-або П-подібним швом. Дефект ниркової миски ушивають вузлуватими кетгутовими швами й безперервним швом. На резековану поверхню нирки накладають м’яз чи жирову тканину й над ними ушивають волокнисту капсулу.
Якщо (частіше коралоподібні) камені, розташовані глибоко у внутрішньонир-ковій мисці, не вдається видалити через пієлотомічний розріз, їх видаляють шляхом нефролітотомії.
Після люмботомії нирку виділяють із жирової капсули. Для розсікання волокнистої капсули й паренхіми нирки запропоновано кілька розрізів: секційний, який іде по випуклому краю нирки; поздовжній – на 0,5-1 см позаду від випуклого краю нирки; поперечний (радіарний), який проходить через нирку.
Після видалення каменя з ниркової артерії знімають затискач і, якщо кровотеча значна, прошивають судини Z-подібними швами. Краї рани щільно притискують один до одного і через товщу паренхіми (вище від розрізу ниркової миски) накладають вузлові кетгутові шви на відстані 1,5-2 см один від одного. Крім перев’язування судин та накладання швів, виконують тампонаду ниркової рани фрагментом м’яза. М’язи в рані закріплюють тими ж швами, якими ушивають рану.
Множинні камені доцільно видаляти з ниркових мисок шляхом нефротомії, виконаної безпосередньо над місцем їх розташування. Нерідко паренхіма нирки у цій ділянці тонка, атрофована. Тому в оголеній нирці легко пропальпувати конкремент. Якщо ж камінь не виявляється, локалізацію його встановлюють голкою, орієнтуючись за урограмою. Над каменем розтинають волокнисту капсулу і паренхіму і затискачем видаляють камінь. Рану зашивають вузлуватими кетгутовими швами.
При великих коралоподібних каменях (або множинних каменях у чашечках) пієлолітотомію поєднують із нефролітотомією.
При інфікованій нирці, множинних чи коралоподібних каменях пієлолітотомію та нефролітотомію завершують дренуванням порожнин нирки. Дренажі вводять у ниркову миску безпосередньо або через розрізи паренхіми. У післяопераційному періоді за допомогою дренажів не лише забезпечують ефективний відтік із рани, але й промивають порожнини нирки антисептичними розчинами, химотрипсином, який розчиняє слиз і фібрин. Пізніше для промивання порожнин нирки застосовують хелати.
При пієлонефриті проводять тривале безперервне лікування антибактеріальними препаратами.
Уретеролітотомія. Оперативні доступи до сечовода можна розділити на три групи: позаочеревиннІ, черезочеревинні та комбіновані. Вибір оперативного доступу до сечоводів залежить від розташування каменя. Для видалення каменя з верхнього відділу сечовода використовують доступ за Федоровим, з середнього – за Цулукідзе чи Дерев’янко, з нижнього – за Пироговим.
Для оголення тазових частин сечоводів одночасно можна використати надлобковий дугоподібний розріз.
Розтинають заочеревинний простір і оголюють сечовід у місці локалізації каменя. Вище від нього накладають на сечовід два провізорних шви і між ними поздовжньо розсікають стінку, після чого видаляють камінь. Сечовідним катетером перевіряють прохідність сечовода і на краї розтину накладають вузлуваті кетгутові шви, не захоплюючи слизової оболонки. До місця розтину підводять дренажну трубку і зашивають рану.
При двобічних каменях нирок і сечоводів операцію можна виконати одно- і двомоментно. Питання про доцільність одномоментного видалення каменів вирішують індивідуально. Якщо видалення каменів здійснюється двомоментно, інтервал між етапами не має перевищувати 2-3 місяці. Доцільно робити операцію спочатку на тій нирці, яку буде збережено. Нефректомію при двобічних каменях нирок виконують лише за життєвими показаннями.
Проведення уретеролітотомії при гострозастійній нирці доцільне при невдалій спробі катетеризувати сечовід і звести камінь. Очікувати можна протягом 24 год (максимум 48 год) після виникнення анурії. Операція насамперед повинна забезпечити відтік сечі, потім – усунення перешкоди.
У разі запізнілої госпіталізації втручання виконують у два етапи: спочатку створюють порицю ниркової миски, а після поліпшення загального стану хворого видаляють конкремент.
Якщо у хворого спостерігається закупорювання просвіту обох сечоводів і дозволяє загальний стан, камені видаляють одномоментно. Після операції обов’язковим є дренування обох сечоводів.
У післяопераційному періоді потрібно відновити гомеостаз і вжити заходів для запобігання розвиткові пієлонефриту. Безпосередньо перед операцією треба виконати контрольний оглядовий знімок сечових шляхів, оскільки камінь нирки або сечовода може змінити своє положення.
Останнім часом з’явились повідомлення про успішне застосування перкутанної нефролітотомії.
Встановлюють перкутанну нефростому. Через кілька діб під контролем флюорографії через нефростомічний хід затискачем видаляють конкремент. Нефростомічний дренаж зберігають кілька діб.
Таким чином видаляють, як правило, великі камені правильної форми. Одним із тяжких ускладнень нефролітотомії є ниркова кровотеча.
Ширше, ніж попереднє втручання, застосовується перкутанна ультразвукова літотрипсія. При цьому використовують жорсткі й ригідні нефроскопи, набори петель, ендоскопічних затискачів, генератор ультразвукових хвиль, а також наконечник літотриптору, в якому ультразвукова хвиля викликає поздовжні вібрації. Конкремент подрібнюють шляхом контакту його з літотриптором та постійним омиванням осколків.
Процедуру розпочинають із встановлення перкутанної нефростоми. Через кілька діб нефростомічну трубку витягують і вводять нефроскоп. Камінь подрібнюють під контролем оптичної системи нефроскопа. Великі осколки видаляють механічно за допомогою нефроскопічних петель, затискачів або подрібнюють і відмивають. Нефростомічну трубку зберігають протягом кількох діб.
Одним з найперспективніших методів лікування є екстракорпоральна шокохвильова літотрипсія. Метод грунтується на застосуванні сфокусованого гідроудару. При цьому використовують іскровий підводний розрядник, що створює шокову хвилю, яка добре поширюється в різних тканинах. Шокова хвиля фокусується за допомогою еліпсоподібного рефлектора. Сфокусована хвиля має таку силу, завдяки якій здатна зруйнувати будь-який конкремент. За допомогою спареної рентгенограми відшукують конкремент і визначають розташування його у фокусі шокової хвилі.
Після видалення каменя з нирки чи сечовода швидко ліквідується запальний процес (при інтенсивній протизапальній терапії) у сечових шляхах, поліпшується, а з часом і нормалізується функція нирки, якщо деструктивних змін її паренхіми не було, значно зменшується ступінь розширення верхніх сечових шляхів. Основними показаннями до видалення нирки є калькульозний піонефроз, атрофія ниркової паренхіми, нефросклероз.
Поряд зі збільшенням органозберігаючих операцій у хворих на сечокам’яну хворобу зросла кількість повторних операцій. Причини цього – апостематозний пієлонефрит, масивні кровотечі, сечові затікання, інфаркт нирки. Пізні повторні втручання виконують при рецидивах нефролітіазу, піонефрозі і наявності сечової нориці, яка погано гоїться. Найчастіше потреба в повторній операції виникає у разі рецидиву нефролітіазу. Нерідко спостерігаються й несправжні рецидиви. Інколи причинами рецидивного утворення каменів можуть стати звуження мисково-сечовідного сегмента і нелікований пієлонефрит.

Профілактика

Комплекс реабілітаційних заходів щодо запобігання розвитку сечокам’яної хвороби передбачає:
а) лікування порушень обміну, які зумовлюють утворення каменів;
б) боротьбу з інфекцією сечових шляхів (призначення тривалої цілеспрямованої антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості мікрофлори сечі);
в) ліквідацію порушень систем зсідання і протизсідання крові, ліпідного, білкового та вуглеводного обмінів тощо;
г) підтримування відносної густини сечі на необхідному рівні;
д) зменшення концентрації солей у сечі, підвищення їх розчинності і посилення виведення з організму (з урахуванням функції нирок, рН сечі, хімічного складу каменя, віку хворого, стану інших органів і систем тощо);
е) санаторно-курортне лікування;
є) працевлаштування хворих на хронічну недостатність нирок.
Прогноз при консервативному лікуванні, як правило, несприятливий. Єдиним радикальним методом є оперативний.
Сечокам’яна хвороба – хронічна недуга, тому після видалення каменів хворий не позбувається її. Операція лише запобігає руйнуванню нирки. Хворі потребують диспансерного нагляду до кінця життя.

КАМЕНІ СЕЧОВОГО МІХУРА

Камені сечового міхура часто спостерігаються в дитячому, а ще частіше – в похилому і старечому віці. У жінок камені сечового міхура бувають дуже рідко.
Розрізняють первинні і вторинні камені. До первинних належать ті, які утворились у сечовому міхурі, а до вторинних – ті, що сформувались у нирці і опустились у сечовий міхур.
Камені сечового міхура також мають органічну основу, на якій відкладаються солі. Вони можуть формуватись навколо сторонніх тіл: осколків кісток, що потрапили після переломів кісток таза,. металевих предметів, тощо. Утворенню каменів сприяють чинники, які утруднюють відтік сечі. До них належать фімоз, звуження зовнішнього отвору, уретриклапан чи звуження сечівника, дивертикул, сторонні тіла, атонія, пухлини сечового міхура та ін. У хворих віком після 60 років камені також можуть мати ниркове походження, але загалом утворюються вони через стаз сечі, зумовлений доброякісною гіперкладією простати або раком передміхурової залози.
Спостерігаються й так звані лігатурні камені. На сечовий міхур завжди накладають шви з кетгуту, оскільки на швах із матеріалу, який не розсмоктується, депонуються солі, утворюючи конкремент. Лігатурні камені формуються в тих випадках, коли при операціях без розтинання сечового міхура (підшивання шийки сечового міхура до лобкового зрощення у разі нетримання сечі), а також при гінекологічних операціях (помилкове захоплення у шов всієї товщі стінки сечового міхура) використовують шовний матеріал, який не розсмоктується.
Камені сечового міхура бувають одиночні і множинні. За хімічним складом це оксалати, урати, фосфати, змішані камені. Вони можуть мати будь-яку форму, але найчастіше це круглі конкременти з рівною поверхнею. Проте бувають і шорсткі камені з великими відростками. Маса і розміри їх різні.
Клінічна картина при наявності каменів сечового міхура досить типова. Вони спричинюють біль у ділянці сечового міхура, який посилюється при рухах і фізичному навантаженні. Одночасно хворий відзначає часті позиви до сечовипускання. Біль виникає внаслідок механічної травми стінки сечового міхура, її запалення, подразнення каменем рецепторів нервових закінчень, тощо. Біль посилюється при ущемленні каменя в шийці сечового міхура. При цьому хворий хоче спорожнити сечовий міхур, але не може, при натужуванні виділяється лише кілька крапель сечі. Сечовипускання може відновитися лише при зміні положення тіла – хворий сідає навпочіпки, лягає на спину, на бік, тощо. Після ліквідації ущемлення відзначається тотальна гематурія. Іноді спостерігається макрогематурія.
Суб’єктивні відчуття зникають лише вночі, в стані спокою. У разі приєднання циститу перебіг захворювання ускладнюється. Сечовипускання стає частим, причому полакіурія спостерігається і вночі, хоча й менш виражена. Характерні лейкоцитурія, бактеріурія, мікро- або (частіше) макрогематурія.
Цистит може призвести до розвитку пієлонефриту.
Діагностика каменів сечового міхура нескладна. Вона грунтується на клінічних проявах, а також результатах цистоскопії та рентгенологічного дослідження.
Під час цистоскопії виявляють одиночний конкремент чи множинні камені. За кольором каменя можна висловити припущення щодо його хімічного складу. При циститі виявляють зміни слизової оболонки сечового міхура. Якщо є дивертикул, помічають вхід у нього.
Оглядовий знимок допомагає визначити величину, форму і кількість конкрементів, наявність каменя в дивертикулі. Камінь у дивертикулі дає незвичну тінь – збоку від межі сечового міхура. Проте урати не утворюють тіні на оглядовій рентгенограмі. Для Їх діагностики потрібно застосовувати цистографію, пневмоцистографію, ехографію.
Рентгенологічне дослідження та ехографію використовують для обстеження дітей молодшого віку, у яких проведення цистоскопії можливе лише із застосуванням наркозу, а також у осіб похилого віку, хворих на доброякісну гіперплазію простати. Введення цистоскопа може спричинити у них атаку пієлонефриту.
Диференціальну діагностику каменів сечового міхура проводять із циститом, доброякісною гіперплазією простати, звуженням сечівника. Основні ознаки каменя сечового міхура: переривчастий струмінь сечі, симптом закидання її, посилення гематурії, дизурії, болю в ділянці сечового міхура під час руху та підняття важких речей.
Лікування при уролітіазі полягає у видаленні каменя. Воно може бути інструментальним і оперативним. Лишати камінь в сечовому міхурі на тривалий час не слід через небезпеку висхідної інфекції.
Методом вибору є Інструментальне видалення каменя – літотрипсія (подрібнення).
Раніше це втручання виконували за допомогою літотриптора, який вводили в сечовий міхур через сечівник. Камінь захоплювали зубцями літотриптора і дробили. Потім подрібнювали його осколки та видаляли їх із порожнини сечового міхура спеціальними насосами. Маніпуляція виконувалася всліпу, через що нерідко пошкоджувалась слизова оболонка.
Цистоскоп-літотриптор дозволяє захоплювати камінь і його осколки під контролем зору.
Тепер подрібнюють камені за допомогою ультразвуку та електрогідравлічного удару. Імпульсний генератор апарата “Урат” у рідкому середовищі сечового міхура створює електричні розряди, які руйнують камені.
Літотрипсію не рекомендують застосовувати при малій місткості сечового міхура, гострому циститі, простатиті, уретриті, а також у дітей.
Оперативне лікування потрібне у разі порушення прохідності сечівника і неможливості введення апарата в сечовий міхур, а також при доброякісній гіперплазії простати.
Хворого кладуть на спину, таз трохи піднімають. Розміром завдовжки 10- 12 см по середній лінії живота від лобкового зрощення до пупка розтинають шкіру, підшкірну клітковину і апоневроз. М’язи живота тупо розводять вбоки і розкривають передміхурову клітковину. Відсувають угору перехідну складку очеревини. На передню стінку сечового міхура накладають два тримачі і між ними впоперек (чи вздовж) розтинають стінку сечового міхура. За допомогою інструмента виваляють камінь із сечового міхура, а рану його зашивають наглухо вузловими кетгутовими швами. Дефект черевної стінки пошарово наглухо зашивають. У передміхуровий простір вводять ПХВ дренажну трубку. В сечовому міхурі на 7-10 діб залишають двоходовий катетер чи дві поліетиленові трубки.
У післяопераційному періоді забезпечують постійне зрошення сечового міхура антисептичними розчинами.
При наявності перешкоди до сечовипускання і вираженому .запальному процесі в сечовому міхурі залишають поліетиленову дренажну трубку. Якщо перебіг післяопераційного процесу сприятливий, трубку видаляють на 6-12-ту добу.
Камені дивертикула видаляють разом із дивертикулом.
У разі відсутності перешкод для відтоку сечі природним шляхом прогноз при каменях сечового міхура сприятливий.