Плевра

Серозна оболонка легенів — плевра, що має у своєму складі два листки: пристінковий і нутрощевий, вкриває зсередини кожну з половин грудної порожнини. У ділянці кореня легенів пристінковий листок плеври переходить у нутрощевий. Плевральний покрив, який обгортає корінь легенів, продовжуючись донизу, утворює дуплікатуру, що кріпиться до діафрагми та хребта. Це утворення з двох нутрощевих листків, яке містить жирову клітковину, лімфатичні та дрібні кровоносні судини, називають легеневою зв’язкою (ligamentum pulmonale). Пристінкова плевра — це зовнішній мішок легенів. Своєю зовнішньою поверхнею пристінкова плевра зростається з навколишньою поверхнею грудної клітки, а внутрішньою — обернена безпосередньо до нутрощевої плеври. Внутрішня поверхня плеври вкрита мезотелієм і змочена незначною кількістю (1—2 мл) серозної рідини, завдяки чому пом’якшується тертя між двома плевральними листками під час дихальних рухів. Щілиноподібний простір (до 7 мм) між пристінковим і нутрощевим листками, що прилягають один до одного, називають порожниною плеври. У порожнині плеври постійно підтримується негативний тиск. Під час вдиху тиск у міжплевральній щілині становить -12—14 мм рт. ст. У момент видиху внаслідок скорочення об’єму грудної порожнини він підвищується, залишаючись при цьому нижче атмосферного (—2—4 мм рт. ст.).

У пристінковій плеврі виділяють кілька ділянок:

• реброва плевра, що вкриває внутрішню поверхню грудної клітки й щільно зрощена із внутрішньогрудною фасцією;

• купол плеври (cupula pleurae), що заходить у ділянку шиї. Ззаду вершина купола плеври розташована на рівні шийки І ребра, а спереду — на 2—3 см вище ключиці;

• діафрагмова плевра, що вистеляє верхню поверхню купола діафрагми, за винятком середньої частини, де до діафрагми щільно прирощене осердя (pericardium);

• середостінна плевра (pleura mediastinalis), яка розташована в передньозадньому напрямку, від задньої поверхні груднини до бічної поверхні хребта, утворюючи бічну стінку середостіння. Ззаду на хребті та спереду на груднині середостінна плевра переходить безпосередньо в реброву плевру, внизу біля основи осердя — в діафрагмову. Частину медіастинальної плеври, що вкриває осердя, називають осердною плеврою (pleura pericardiaca).

Межі плеври — це проекції на грудні стінки ліній переходу одного відділу пристінкової плеври в інший.

Передня межа, як і задня, являє собою проекцію лінії переходу ребрової плеври в середостінну, нижня межа — проекція лінії переходу ребрової плеври в діафрагмову.

Правий і лівий плевральні мішки несиметричні: правий дещо коротший та ширший за лівий. Верхівки зазначених мішків доходять до головки І ребра (ця точка відповідає виступному хребцю) або на 3—4 см піднімаються над переднім краєм цього ребра. Задня межа плевральних мішків відповідає лінії переходу ребрової плеври в середостінну; будучи майже завжди постійною, вона проходить уздовж хребта і закінчується на головках XII ребер.

Передні межі (перехід ребрової плеври в середостінну) правої та лівої плеври неоднакові, оскільки серце більшою своєю частиною лежить у лівій половині грудної порожнини. Права межа починається від купола плеври, йде вниз і присередньо перетинає правий груднинно-ключичний суглоб, проходить позаду правої половини ручки та тіла груднини, наближаючись до серединної лінії. На рівні IV ребра вона різко ухиляється ліворуч (відповідно до серцевої вирізки), переходячи в нижню межу на рівні хряща VI ребра.

Таким чином, вгорі та внизу передні межі плеври розходяться, утворюючи два міжплевральні проміжки: верхнє міжплевральне поле (загруднинний трикутник, trigonum thymicum), оскільки в цій ділянці розташована загруднинна залоза (thymus) або її рештки. Отже, у зазначеній ділянці листки пристінкової ребрової плеври розташовані на значній відстані один від одного. Завдяки тому що вони розходяться, утворюється нижнє міжплевральне поле — “трикутник безпеки” Войнича—Сяножецького. Ця ділянка з боків відмежована перехідними складками пристінкової плеври, а знизу — діафрагмою. Позаплевральний доступ до серця та пункції перикарда виконують у межах описаного трикутника. У дітей відстань між перехідними плевральними складками більша, тобто “трикутник безпеки” у них виражений краще.

Нижня межа плеври праворуч починається на рівні п’ятого—шостого міжребер’я в тому місці, де реброво-середостінна плевра переходить у реброво-діафрагмальну. Від хряща VI ребра лінія межі повертає вниз і назовні та проходить праворуч по пригруднинній лінії від нижнього краю хряща VI до нижнього краю VII ребра, по середньоключичній лінії — від нижнього краю VI до верхнього краю VII ребра, по середній пахвовій лінії — від верхнього краю IX до середини ширини X ребра, по лопатковій лінії — від нижнього краю XI до рівня нижче XII ребра. Ліворуч нижня межа проходить по пригруднинній лінії від верхнього краю V до нижнього краю VI ребра та до верхнього краю хряща VII ребра, по середній пахвовій лінії —від середини IX до нижнього краю X ребра, на рівні лопаткової лінії — від нижнього краю XI до рівня нижче XII ребра.

Задня межа плеври праворуч починається від її купола, різко ухиляється присередньо і досягає серединної лінії від III до V грудних хребців. Далі вона йде по цій лінії до VIII та IX грудних хребців, іноді відхиляючися до 0,5—0,6 см. Після чого задня межа плеври дещо відхиляється від серединної лінії, переходячи в нижньозадню межу на рівні верхньої третини XII грудного хребця. Ліворуч задня межа плеври починається від рівня І ребра (купол плеври) і до лівого краю хребтового стовбура підходить на рівні III грудного хребця. Від цієї точки вона спускається вниз до IX та X грудних хребців і, дещо відхилившися ліворуч, переходить у нижньозадню межу на рівні середини висоти XII грудного хребця.

У місцях переходу пристінкової плеври з ребрової в діафрагмову або середостінну утворюються особливі заглибини (пазухи). Коли їх частково або повністю виповнюють легені, листки плеври стискаються.

Плевральні закутки (мал. ):

• реброво-діафрагмовий закуток (recessus costodiaphragmaticus) — найглибший і найважливіший з практичної точки зору. Особливо глибоким він є праворуч;

• передній реброво-середостінний закуток (recessus costomediastinalis anterior) — розташований між переднім відділом середостінної та ребрової плеври, тобто поблизу переднього краю легенів у місці переходу ребрової поверхні легенів у середостінну її поверхню;

• задній реброво-середостінний закуток (recessus costomediastinalis posterior) — розташований позаду місця переходу ребрової плеври в середостінну;

• діафрагмово-медіастинальний закуток (recessus phrenicomediastinalis) — вузький простір, розташований горизонтально в стріловому напрямку в місці переходу діафрагмової плеври в середостінну.

У разі різних патологічних станів у грудній порожнині (ексудативний плеврит, емпієма плеври та ін.) плевральні закутки виповнює ексудат, унаслідок чого вони виконують роль ємностей.

Плевральні листки утворені сполучнотканинною стромою, вкритою одношаровим епітелієм. На різні подразнення (механічні, хімічні, інфекційні) плевра відповідає виділенням фібрину, який накопичується на її поверхні та поступово організується, унаслідок чого утворюються шварти та зрощення, які відіграють важливу роль у розвитку патологічних процесів у плеврі.

Кровопостачання нутрощевої плеври забезпечують судини легенів, пристінкову — васкуляризують міжреброві, перикардіо-діафрагмові та медіастинальні судини.

За іннервацію нутрощевої плеври відповідає в основному автономна нервова система, тому вона нечутлива до больових подразників. Оскільки пристінкову плевру іннервують міжреброві нерви, вона має високу больову чутливість (шокогенна ділянка).

Лімфовідтік. Численні лімфатичні шляхи проходять міжребровими проміжками у двох основних напрямках: ззаду — в серединні міжреброві лімфатичні вузли, спереду — в лімфатичні вузли, розташовані вздовж внутрішньої грудної артерії та однойменної вени.

Нутрощева плевра секретує плевральну рідину, а пристінкова переважно всмоктує її.

Лімфатичні шляхи діафрагмової плеври тісно пов’язані з лімфатичною системою очеревинної порожнини, що пояснює відносно легке поширення гнійно-запальних процесів з очеревинної порожнини в грудну.