Абсцес підшлункової залози

Абсцес підшлункової залози – це порожнина, заповнена гноєм та некротичними масами у тканині залози. У переважній більшості випадків розвивається після гострого алкогольного панкреатиту. Характеризується появою лихоманки, оперізувальних болів, лейкоцитозу, пухлиноподібної освіти в черевній порожнині приблизно через два тижні після нападу панкреатиту. Діагноз встановлюється після проведення УЗД, МРТ або КТ черевної порожнини, аналізу біохімічних та загальноклінічних параметрів крові. Єдиний ефективний метод лікування – хірургічна санація абсцесу з наступною антибактеріальною терапією.

Абсцес підшлункової залози – найважче захворювання, яке розвивається у пацієнтів, які перенесли панкреатит (гостро або повторне загострення) або панкреонекроз із формуванням у залозі відмежованої гнійної порожнини. Захворювання небезпечне життя пацієнта, а підступність його у стертості клініки і натомість антибіотикотерапії. Саме тому в сучасній гастроентерології прийнято призначати антибіотики при панкреатиті лише за супутнього ураження жовчних шляхів або доведених бактеріальних ускладнень. Усі випадки підвищення температури та появи болю у животі протягом двох тижнів після панкреатиту повинні розглядатися як ймовірний панкреатичний абсцес. Єдиний метод лікування, що призводить до одужання, – хірургічна операція з дренування гнійника. Без операції летальність при цій патології досягає 100%.

Абсцес підшлункової залози розвивається на тлі гострого панкреатиту, може утворюватися за будь-якої форми патології, крім набрякової; 3-4% випадків цього захворювання закінчуються утворенням абсцесу. Найчастіше виявляється і натомість алкогольного панкреатиту. Причини формування гнійної порожнини у підшлунковій залозі остаточно не зрозумілі. Передбачається, що інфекція може бути занесена струмом крові, при проколі псевдокіст (якщо не дотримується асептика), при формуванні нориці кісти з кишечником. Розвитку абсцесу сприяють:

• важкий панкреатит із більш ніж трьома факторами ризику;
• післяопераційний панкреатит;
• рання лапаротомія;
• ранній початок ентерального харчування;
• нераціональна антибіотикотерапія.

У переважній більшості випадків при аспірації та посіві вмісту гнійника виділяється кишкова паличка або ентеробактерії. Відповідно до досліджень у галузі гастроентерології, приєднання вторинної інфекції спостерігається практично у 60% випадків панкреонекрозу, тому при лікуванні цього захворювання слід враховувати ймовірність утворення порожнини з гнійним вмістом.

У разі гострого панкреатиту тканина залози ушкоджується, через що ферменти потрапляють і саму залозу, і навколишні тканини, руйнуючи їх. Через це може початися панкреонекроз, утворюються псевдокісти – порожнини, заповнені рідким вмістом та некротизованими тканинами. При попаданні в дію патологічного процесу інфекції розвивається або флегмона підшлункової залози – тотальне гнійне розплавлення, або формується абсцес. Слід зазначити, що флегмона є важчим і прогностично несприятливим станом, що по клініці практично не відрізняється від одиничного абсцесу. Крім того, при флегмоні в тканинах можуть формуватися множинні абсцеси.

Абсцес підшлункової залози формується тривало – зазвичай не менше 10-15 днів. Таким чином, протягом двох-чотирьох тижнів від початку панкреатиту підвищується температура до фебрильних цифр, з’являються озноб, тахікардія, посилюються біль у верхній половині живота. Болі носять оперізуючий характер, досить сильні. Хворий звертає увагу на слабкість, стомлюваність, відсутність апетиту, підвищене потовиділення. Турбує нудота, блювання, після якої у роті довго відчувається гіркота. В наявності всі ознаки інтоксикації. При пальпації живота привертає увагу наявність пухлиноподібного утворення, напруга м’язів передньої черевної стінки.

Абсцес підшлункової залози часто ускладнюється подальшим поширенням інфекції, утворенням множинних гнійників у самій залозі та навколишніх органах. Гній може затікати заочеревинно, прориватися в порожнисті органи (кишковик, шлунок), піддіафрагмально та в навколокишкову клітковину, плевральну та перикардіальну порожнини, у зв’язку з чим можуть сформуватися абсцес кишечнику, піддіафрагмальний абсцес, гнійний плеврит та перикард. Також гнійник зрідка може прориватися назовні через шкіру з утворенням нориці. При руйнуванні ферментами стінки судини може виникнути сильна кровотеча, іноді з летальним кінцем.

Діагноз абсцес підшлункової залози встановлюється спеціалістом у сфері загальної хірургії після ретельного обстеження хворого. Диференціальний діагноз проводиться із псевдокистою підшлункової залози, панкреонекрозом. Застосовуються такі методи:

• Лабораторні дослідження. Загалом аналіз крові відзначається високий лейкоцитоз, зсув формули лейкоцитів вліво, підвищення ШОЕ, анемія. У біохімічному аналізі крові привертає увагу підвищення рівня панкреатичних ферментів, гіперглікемія. Підвищено рівень амілази сечі, хоча при формуванні абсцесу її кількість може поступово знижуватись.
• Візуалізуючі методики. УЗД підшлункової залози, КТ органів черевної порожнини дозволить визначитися з локалізацією та розмірами вогнища, кількістю абсцесів. При необхідності можливе одночасне проведення черезшкірної пункції з аспірацією, дослідженням та посівом вмісту.

Рентгенологічне дослідження панкреатичного абсцесу має деякі особливості. Оскільки заліза розташована за шлунком, тінь порожнини гнійника може накладатися на газовий міхур шлунка. Тому експозиція повинна бути довшою, а при підозрі на абсцес у порожнину шлунка вводять контрастну речовину і роблять вертикальний знімок у бічній проекції – при цьому округла тінь із межею рідини (абсцес) перебуватиме за шлунком. При попаданні розмаїття в порожнину абсцесу можна говорити про наявність нориці. Також на знімках можна побачити ознаки стискання кишечника, зміщення органів. Лівий діафрагмальний купол високий, рухливість його обмежена, може бути випіт у плевральну порожнину.

Лікування здійснює абдомінальний хірург. Абсцес є абсолютним показанням до санації та дренування. Практика показує, що черезшкірне дренування гнійників призводить до лікування лише в 40% випадків, до того ж за такої тактики можна пропустити флегмону, множинні абсцеси, поширення інфекції на навколишні панкреас тканини. Саме тому ендоскопічне або класичне лапаротомне висічення та дренування абсцесу буде найкращим виходом.

Під час операції проводиться уважний огляд оточуючих органів, заочеревинної клітковини щодо вторинних абсцесів. Паралельно пацієнту призначається антибіотикотерапія згідно з отриманими посівами, знеболювальні препарати, спазмолітики, інгібітори ферментів. Проводиться інфузійна терапія з метою дезінтоксикації.

Оскільки причини утворення абсцесів підшлункової залози до кінця не з’ясовані, на сьогоднішній день не існує заходів профілактики розвитку цієї патології після панкреатиту та панкреонекрозу. Таким чином, профілактикою абсцедування є попередження панкреатиту – адже абсцес може сформуватись лише на його тлі.

Прогноз при формуванні абсцесів серйозний: без хірургічного лікування смертність становить 100%, після проведення операції виживання досягає 40-60%. Результат захворювання залежить від своєчасності звернення, швидкої діагностики та оперативного лікування. Чим раніше поставлено діагноз і проведено операцію, тим краще віддалені результати.