Альвеолярний протеїноз

Альвеолярний протеїноз – це легенева патологія, пов’язана з гіперпродукцією сурфактанту та заповненням порожнини альвеол надлишковою білково-ліпідною масою. У разі альвеолярного протеїнозу неухильно прогресує задишка, виникає малопродуктивний кашель, може відзначатися субфебрильна лихоманка, схуднення, пітливість, швидка стомлюваність, дихальна недостатність. Діагностика ґрунтується на даних рентгенографії та комп’ютерної томографії легень, функції зовнішнього дихання, біопсії легень, лабораторних досліджень. Терапія альвеолярного протеїнозу полягає у проведенні лікувального бронхоальвеолярного лаважу.

Альвеолярний протеїноз – інтерстиціальне захворювання легень, що супроводжується змінами легеневої тканини внаслідок відкладення на внутрішній поверхні альвеол білково-ліпідного субстрату. Поширеність патології невисока – 0,2 випадки на 1 млн. населення. У більшості випадків захворювання маніфестує у віці 30-50 років, хоча може зустрічатися у дітей та літніх пацієнтів. Серед хворих простежується явне переважання осіб чоловічої статі – співвідношення чоловіків та жінок становить 5:1. Альвеолярний протеїноз може бути первинним (ідіопатичним) та вторинним (розвиватися на тлі наявної патології), уродженим або набутим. За течією в пульмонології диференціюють гостру та хронічну форму альвеолярного протеїнозу.

Різні форми альвеолярного протеїнозу мають свої визначальні чинники. Вроджений альвеолярний протеїноз обумовлений генними мутаціями, що призводять до патології легеневого метаболізму, зокрема порушення синтезу білків сурфактантного типу B або C, аномалії рецептора до ГМ-КСФ. Найчастіше зустрічається ідіопатичний альвеолярний протеїноз розвивається за наявності аутоантитіл до ГМ-КСФ, що викликають ушкодження його структури та зниження функціональної активності. Рідкісні форми вторинного альвеолярного протеїнозу пов’язані з дефіцитом та функціональною недостатністю альвеолярних макрофагів. Причиною такого стану можуть бути хронічні вірусні або бактеріальні інфекції (особливо спричинені пневмоцистами, мікобактеріями, грибами), паління, профшкідливості (тривале вдихання поллютантів при виробництві важких металів, кремнію, алюмінію, пластмас), гемобластози, зниження імунітету.

Білково-ліпідна субстанція, що накопичується в легенях, складається з фосфоліпідів сурфактанту, «пінних» альвеолярних макрофагів (навантажених ліпідними гранулами), еозинофільних зерен, імуноглобулінів та білків альвеолярної рідини. Легеневий сурфактант (антиателектатичний фактор), на 90% представлений ліпідною фракцією, а також білками та невеликою кількістю полісахаридів, секретується клітинами епітелію легеневих мішечків – альвеолоцитами II типу. Покриваючи у вигляді тонкої плівки внутрішню поверхню альвеол, він регулює поверхневий натяг на межі повітря-рідина, перешкоджаючи спаду альвеол при диханні. Сурфактант сприяє дифузії та засвоєнню кисню, регулює водний обмін у легенях, має бактерицидну та імуномодулюючу дію. Катаболізм сурфактанту забезпечується повним циклом рециркуляції в альвеолоцитах, а також його фагоцитозом альвеолярними макрофагами. Ключовим фактором регуляції цього процесу є гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ).

Механізм розвитку альвеолярного протеїнозу пов’язаний із гіперпродукцією зміненого сурфактанту, його неповним поглинанням альвеолярними макрофагами, недостатністю ГМ-КСФ. Захоплення великої кількості сурфактанту альвеолярними макрофагами призводить до їх дегенеративних змін та дисфункції, що сприяє подальшому прогресуючому накопиченню надлишку білково-ліпідної речовини всередині альвеол.

У клінічному розвитку альвеолярного протеїнозу виділяють 3 стадії. У початковій І стадії виражені функціональні порушення та клінічні прояви відсутні, патологія виявляється при плановому рентгенологічному дослідженні. ІІ стадія характеризується виникненням дихальної недостатності І ступеня, посиленням рентгенологічних змін з боку легень. Наступна, ІІІ стадія проявляється розгорнутою клінічною картиною, прогресуванням дихальної недостатності до ІІ ступеня, приєднанням вторинної інфекції та бронхіту. У термінальній стадії можливе формування легеневого серця.

Провідними симптомами, що визначають клініку альвеолярного протеїнозу, виступають наростаюча задишка та кашель. Спочатку задишка з’являється лише на тлі фізичного навантаження, потім починає турбувати у спокої. Характер кашлю – малопродуктивний з виділенням убогої мокротиння, спочатку – слизової, потім – гнійної. Кровохаркання при альвеолярному протеїнозі виникає рідко. У гострий період відзначається субфебрильна температура, нездужання, пітливість, втрата ваги, швидка стомлюваність, іноді біль у грудній клітці. При тривалому перебігу може відзначатись ціаноз, як прояв дихальної недостатності, симптом «пальців Гіппократа».

При фізикальному обстеженні над нижніми відділами легень вислуховується ослаблене везикулярне дихання та незначна крепітація, виявляється скорочення перкуторного звуку. Зміни крові неспецифічні – поліцитемія, γ-глобулінемія, підвищення активності ЛДГ, високий рівень холестерину, Ca, сироваткових сурфактантних білків A та D. У харкотинні визначається наявність ШІК+ речовин. Аналіз газового складу крові при вираженому альвеолярному протеїнозі свідчить про артеріальну гіпоксемію; при легкій течії вона спостерігається лише після фізичного навантаження.

Рентгенографія та КТ легень візуалізують двосторонні дисеміновані дрібновогнищеві тіні в базальних та прикореневих сегментах, схильні до злиття, зниження прозорості (феномен «матового скла»). На термінальній стадії відзначаються інтерстиціальні дистрофічні та фіброзні зміни. Спірометрія виявляє рестриктивний тип дихальної недостатності, зниження шлунок. Аналіз промивних вод бронхів виявляє їх каламутний відтінок, підвищений вміст білка, ШІК-позитивне фарбування, високий рівень Т-лімфоцитів, зниження кількості альвеолярних макрофагів. Відкрита, торакоскопічна або чрезбронхіальна біопсія легень з гістологією біоптатів підтверджує присутність білково-ліпідного ексудату в альвеолах та пластинок сурфактанту в альвеолярних макрофагах.

Альвеолярний протеїноз диференціюють від інших дисемінованих процесів у легенях (туберкульозу, саркоїдозу, променевих уражень легень, фіброзуючого альвеоліту, бронхоальвеолярного раку, синдрому Гудпасчера, лейоміоматозу, колагенозів, ревматоїдного васкуліту) та лімфоми).

За відсутності чи незначності проявів лікування альвеолярного протеїнозу може проводитися. У разі вираженої клінічної картини досягти покращення загального стану та забезпечити тривалу ремісію допомагає проведення лікувального бронхоальвеолярного лаважу з фізіологічним розчином та лікарськими препаратами (гепарином, трипсином, стрептазою, ацетилцистеїном). Використання системних кортикостероїдів та імунодепресантів не має лікувального ефекту, але може підвищити ризик розвитку вторинних інфекцій. Антибіотикотерапія показана лише за наявності бактеріальних ускладнень.

Бронхоальвеолярний лаваж виконується в умовах загального наркозу та ШВЛ. Легкі промиваються по черзі, до 15 разів кожне. При подальшому швидкому накопиченні білково-ліпідних комплексів в альвеолах потрібні повторні лікувальні процедури через 6-12-24 місяці. Після процедур бронхоальвеолярного лаважу спостерігається покращення клінічних та функціональних показників, позитивна динаміка рентгенологічної картини. Трансплантація легень недоцільна, оскільки альвеолярний протеїноз рецидивує в пересадженому органі.

Перебіг альвеолярного протеїнозу відносно сприятливий. Захворювання прогресує повільно, можливі спонтанні ремісії та одужання, 5-річне виживання становить – 80%. Неадекватна терапія, приєднання вторинної суперінфекції суттєво погіршують прогноз. Летальний результат при альвеолярному протеїнозі пов’язаний з розвитком тяжкої дихальної недостатності та декомпенсацією легеневого серця. Профілактика полягає у виключенні куріння, впливу провокуючих професійних та побутових факторів. У період ремісії хворі на альвеолярний протеїноз спостерігаються у пульмонолога.