Амебіаз у дітей

Амебіаз у дітей — це протозойна інвазія, спричинена патогенними штамами Entamoeba histolytica, що характеризується запально-виразковими ураженнями кишечнику, ускладненнями з боку інших органів. Захворювання проявляється болями в животі, багаторазовим стільцем зі слизово-кров’янистими домішками, інтоксикаційним синдромом. Для діагностики інфекції виконують мікроскопію калу, серологічні реакції, інструментальну візуалізацію черевної порожнини (УЗД, колоноскопія). Лікування включає етіотропні протипротозойні препарати, симптоматичні засоби, пробіотики.

За даними ВООЗ, амебіазом заражено близько 10% дітей, причому більшість із них проживають в ендемічних регіонах: Індії, Південній та Західній Африці, Центральній Америці. У Росії її ендемічними областями є Примор’я, Закавказзя. В останні роки епідеміологічна ситуація погіршується, що пов’язано із завезенням амебіазу мандрівниками, мігрантами, біженцями. Інфікування амебами можливе у всіх вікових групах, але частіше заражаються діти віком від 5 років.

Збудником амебіазу є дизентерійна амеба – Entamoeba histolytica, яка належить до типу Sacromastigophora, загону Amoebidae. Одноклітинний мікроорганізм не має міцної клітинної стінки, довільно змінює форму клітини, активно пересувається за допомогою ложноножек. Збудник має 3 форми: тканинну, яка живе в паренхімі внутрішніх органів, просвітну, яка мешкає в кишечнику, та цисти, оточені захисною оболонкою.

Зараження дітей амебіаз має фекально-оральний механізм. Основним фактором передачі є харчові продукти, особливо овочі та фрукти, які були погано помиті та не пройшли термічну обробку. Рідше джерелом інвазії стає вода з невідомих джерел, предмети домашнього вжитку (посуд, дверні ручки, білизна), де можуть залишатися цисти збудника. Передачі амебіазу сприяють таргани та мухи, які поширюють цисти на своїх лапах.

Дитина заражається при попаданні в кишечник зрілих цист амеби, з яких після руйнування оболонки виходить 4 одноядерні мікроорганізми. Вони починають розмножуватися, використовуючи ресурси тіла господаря і трансформуються в малі просвітні форми (Entamoeba histolytica forma minuta). Вони не патогенні, можуть тривалий час існувати в ободової кишці без клінічних симптомів.

Класичний амебіаз у дітей розвивається при перетворенні малої просвітної амеби на еритрофаг – Entamoeba histolytica forma magna. Збудники виробляють фактори патогенності цистолізини, що руйнують зовнішній епітеліальний шар кишкової стінки. В результаті утворюються виразки, окремі ділянки некрозу, які з часом розширюються. Амеби зазвичай локалізовані на межі здорової та ураженої тканини, вони також проникають у товщу стінки кишечника.

У заражених дітей при тривалому існуванні амебіазу формується імунний захист. При паразитуванні збудника в кишечнику утворюються місцеві антитіла IgA проти білка лектину, а після проникнення амеби в кровотік синтезуються захисні імуноглобуліни M, G. Клітинний імунітет представлений макрофагами, натуральними кілерами, які попереджають реінфікування у дитини, що перенесла.

У дитячій інфектології є кілька підходів до систематизації хвороби. За клінічними особливостями виділяють типові форми (ураження кишечника), атипові (латентний перебіг), блискавичний варіант амебіазу. За характером перебігу буває гострий (до 3 місяців), хронічний рецидивний або безперервно рецидивний варіанти. Згідно з класифікацією ВООЗ, виділяють такі варіанти:

1. Безсимптомна інфекція – носійство малої вегетативної форми амеби в товстому кишечнику.
2. Маніфестна інфекція:

• кишковий амебіаз – амебна дизентерія, амебний коліт;
• позакишковий амебіаз – печінковий, легеневий, церебральний.

До 90% інфікованих дітей є здоровими безсимптомними носіями амеб, оскільки в їхньому кишечнику паразитують непатогенні малі форми. 10% заражених, що залишилися, стикаються з класичним інвазивним амебіазом. Інкубаційний період для дизентерійної амеби становить від 1-2 тижнів за кілька місяців. Маніфестація захворювання провокується зниженням імунітету, дією екзогенних несприятливих факторів.

Амебіаз починається поступово з інтоксикаційного синдрому (нездужання, стомлюваність, зниження апетиту), найчастіше спостерігається фебрильна лихоманка. Дитині турбує сильний біль у нижніх відділах живота, який посилюється перед дефекацією. Частота випорожнень у дітей зростає до 5-6 разів на добу при легкій течії, до 10-20 разів при тяжкій формі хвороби. У калових масах помітні включення слизу, потім вони стають кров’янистими-слизовими («малинове желе»).

При позакишковій амебіазі, що переважно проявляється ураженням печінки, дитина відчуває сильну болючість у правій здухвинній зоні. Больовий синдром посилюється під час глибокого дихання, кашлю, при різких рухах. Для амебного абсцесу характерні гетична лихоманка, інтоксикація, рідше відзначається жовтяниця. При ураженні легеневої тканини з’являється вологий кашель, больові відчуття у грудній клітці, кровохаркання.

Виразковий дефект кишки при амебіазі в 3-5% випадків поширюється вглиб стінки, вражаючи її шари і викликаючи перфорацію кишечника. Виникає ризик початку калового перитоніту, появи перитонеальних спайок. При загоєнні дефектів у дітей формуються рубці, які порушують пасаж їжі по шлунково-кишковому тракту, провокують кишкову непрохідність. При тривалому нелікованому амебіазі розвиваються амебоми – доброякісні пухлиноподібні утворення.

Поширення збудника по кровоносному руслу загрожує вторинними септичними осередками в печінці, легенях, головному мозку, що зустрічається у 5-7% пацієнтів. Вкрай рідко абсцеси формуються в нирках, підшлунковій залозі. У дітей перших років життя є ризик розвитку блискавичної форми амебіазу, що супроводжується множинним некротичним ураженням кишківника, масивною інтоксикацією. Без лікування такий варіант закінчується смертю дитини.

Під час обстеження хворого дитячий інфекціоніст пальпує живіт, визначає зони хворобливості, перевіряє перитонеальні симптоми. Фахівець оцінює тургор шкіри, стан слизових оболонок, оглядає тім’ячко у маленьких дітей, що необхідно для виключення зневоднення на тлі тривалої діареї. Для верифікації діагнозу амебіазу проводять такі діагностичні методи:

• УЗД органів черевної порожнини. При ультразвуковій діагностиці лікар оцінює розміри печінки, визначає локальні зміни, що вказують на абсцес. Обстеження кишківника дозволяє виявити неспецифічні ознаки запалення, дефекти кишкової стінки.
• Колоноскопія. Ендоскопічна візуалізація виконується за суворими показаннями, щоб діагностувати важкі некротичні дефекти слизової оболонки, зробити диференціальну діагностику з іншими виразково-запальними дефектами товстого кишечника.
• Мікроскопія калу. Виявлення цист із 4 ядрами та великих вегетативних форм амеби є 100% підтвердженням діагнозу. Для отримання достовірних результатів досліджують свіжий кал, зібраний пізніше, ніж 20-30 хвилин тому. За потреби здійснюється мікроскопія вмісту кишкових виразок (після колоноскопії).
• Сучасні лабораторні методи. Виявлення титру антитіл до амеби на рівні понад 1:80 є показовим при позакишкових формах амебіазу, коли складно виявити цисти в калі. Дослідження проводиться шляхом РНІФ, ІФА з парними сироватками з інтервалом від 2 до 3 тижнів. Також для точної діагностики Entamoeba histolytica досліджують кал методом ПЛР.

Консервативна терапія

Лікування амебіазу у дитячому віці починається з дієти: суворі обмеження в перші дні хвороби з поступовим розширенням меню до столу 4 за Певзнером у міру нормалізації випорожнень. На час активного цистовиділення дитину ізолюють вдома або в інфекційному стаціонарі, щоб перервати епідемічну ланцюжок заражень. При інфікуванні амебами проводяться:

• Етіотропна терапія. Для ерадикації збудника рекомендовано специфічні протипротозойні засоби групи 5-нітроімідазолів. Системні тканинні амебіциди ефективні при амебній дизентерії, позакишковій локалізації ураження.
• Симптоматичне лікування. Для покращення стану інфікованих дітей показані жарознижувальні, анальгетики, спазмолітики. Для корекції водно-електролітного балансу використовують інфузійні кристалоїдні розчини. Сенсибілізацію організму при амебіазі усувають антигістамінними засобами.
• Відновлювальна терапія. Після прийому етіотропних ліків необхідно нормалізувати кишкову мікрофлору, позбутися дисбактеріозу. З цією метою призначають пробіотики, пребіотики, додають до дієти збагачені лакто- та біфідобактеріями молочні продукти.

Хірургічне лікування

Допомога дитячих хірургів потрібна при позакишкових локалізаціях амебіазу, виявленні у дітей ускладнень. Абсцеси печінки та легень пунктують під контролем УЗД або розкривають відкритим доступом. При великому ураженні кишкової стінки показано резекцію пошкодженої ділянки з накладенням анастомозу або колостоми. При перитоніті, розрив абсцесу проводиться невідкладна лапаротомія для санації черевної порожнини.

Повне одужання від амебіазу відбувається у дітей, яким вчасно було розпочато етіотропне лікування. При пізньому обігу або неадекватному підборі препаратів можливі ускладнення, проте смертельні випадки у розвинених країнах трапляються рідко. Після лікування кишкової форми дитина підлягає диспансерному спостереженню протягом півроку, позакишковій – протягом 12 місяців, оперативного лікування – до 2-3 років.

Профілактика амебіазу включає протиепідемічні заходи: раннє виявлення та ізоляцію хворої дитини, ретельну дезінфекцію та дотримання гігієнічних вимог особами, які здійснюють догляд. Контактні особи підлягають обстеженню безсимптомне цистоносительство. Превентивні заходи на загальнодержавному рівні включають охорону навколишнього середовища від фекального забруднення, боротьбу з комахами-переносниками.