Шигельоз (дизентерія)

Шигельоз, або дизентерія — це гостре захворювання інфекційної природи, причиною якого є мікроорганізми Shigella. Випадки інфекції фіксуються протягом року, проте їх кількість значно зростає у теплу пору року. Для шигельозу характерні:

• симптоми загальної інтоксикації організму;
• переважна локалізація патологічного процесу у дистальному відділі товстого кишечнику.

Дизентерія відома людству з давніх часів: у Старому Завіті описується захворювання з подібними кишковими проявами. Термін «дизентерія» запровадив Гіппократ. У перекладі з давньогрецької він означає «поганий кишечник». У своєму трактаті Гіппократ описував захворювання, симптомами якого були часті випорожнення з кров’ю і слизом, болісні позиви до дефекації.

Історично більшість епідемій шигельозу виникало і на тлі військових конфліктів. Військові кампанії створювали несприятливі санітарні умови, що зумовлювало поширення інфекції серед солдатів. З розвитком медицини, покращенням санітарних умов та застосуванням антибіотиків смертність від дизентерії знизилася, особливо серед цивільного населення.

Етіологія шигельозу

Причина дизентерії — мікроорганізми сімейства Enterobacteriaceae, які були відкриті лікарем-мікробіологом Кіоші Шигою під час однієї з епідемій у Японії і надалі названі на його честь — шигели. Їх характерні особливості представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Морфологічні особливості збудників дизентерії

Шигели довго зберігають свою життєздатність у навколишньому середовищі:

• у каналізаційних стоках протягом 25–30 днів;
• у ґрунті — 3–4 міс;
• на дитячих іграшках, предметах побуту — кілька днів.

Мікроорганізми можуть розмножуватися у різних м’ясних та молочних продуктах.

Рід Shigella поділяється на 4 підгрупи:

• Shigella dysenteriae;
• Shigella flexneri;
• Shigella boydii;
• Shigella sonnei.

Мікроорганізми різних підгруп мають подібну антигенну структуру, при цьому сильно відрізняються за біологічними властивостями, що визначають ступінь вірулентності та патогенності (у них різна здатність до потрапляння в епітеліальні клітини кишечнику та вироблення цитотоксинів).

Шигели виробляють кілька токсинів, які відіграють ключову роль у патогенезі шигельозу:

• шига-токсин (нейротоксин) — виробляється Shigella dysenteriae. Інші підгрупи шигел здатні продукувати шигаподібні токсини, які мають значно нижчу активність. Шига-токсин чинить нейротоксичну дію, уражує структури центральної нервової системи та периферичні ганглії, порушуючи іннервацію кишечнику. Клінічно це проявляється нападами спастичного болю у животі, тенезмами;
• ендотоксини — виділяються при загибелі патогенних мікроорганізмів, спричиняючи симптоми інтоксикації;
• екзотоксини — цитотоксини шигел зумовлюють пошкодження епітеліальних клітин кишечнику, ентеротоксини — підвищують секрецію рідини та електролітів у просвіт кишечнику, викликаючи діарею.

Епідеміологія шигельозу

Шигельоз — це антропонозне захворювання, тобто резервуар та джерело інфекції — заражена людина. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять хворі з легкими та стертими формами гострого шигельозу, реконвалесценти з тривалим бактеріовиділенням.

Шигельоз має фекально-оральний механізм передачі. Збудники дизентерії з калом з кишечнику інфікованої людини потрапляють у зовнішнє середовище і поширюються за допомогою факторів передачі. Виділяють проміжні та кінцеві фактори передачі.

До проміжних належать:

• поверхні (ручки дверей, поручні у громадському транспорті);
• посуд, предмети побуту;
• дитячі іграшки;
• постільна білизна, рушники;
• комахи (мухи, таргани).

Кінцеві фактори передачі:

• харчові продукти;
• вода;
• брудні руки.

Після потрапляння шигел в організм здорової людини захворювання виникає не завжди. На це впливають:

• кількість патогенних організмів — інфікуюча доза для шигел різних підгруп неоднакова. Найбільш патогенними є Shigella dysenteriae, для розвитку інфекції досить кілька десятків бактерій. Для шигел інших підгруп інфікуюча доза в рази вища;
• стан імунітету — імунітет відіграє важливу роль у сприйнятливості до шигел. У імунокомпрометованих пацієнтів ймовірність захворювання вища, а сама інфекція має тяжчий перебіг, ніж в імунокомпетентних осіб;
• вікові особливості — встановлена нерівномірність сприйнятливості до шигельозу серед різних вікових груп. Діти дошкільного віку, особливо у віці 2–4 років, мають вищий ризик інфікування. Підвищення захворюваності також відзначається в осіб віком від 15 років.

Інфікування шигелами може призвести до трьох різноманітних результатів:

• збудники гинуть у травному тракті під дією агресивних захисних факторів (соляна кислота шлункового соку, секреторні імуноглобуліни А, вплив мікробіоти кишечнику);
• патологічні мікроорганізми тимчасово протистоять захисним механізмам, що супроводжується їх короткочасним транзиторним виділенням протягом 24–48 год;
• розвиток інфекційного процесу з характерними клінічними проявами шигельозу — третій результат інфікування.

Патогенез шигельозу

Патогенез захворювання умовно можна поділити на 2 етапи. Перший етап відбувається в тонкій кишці і продовжується протягом 1–3 діб. Патологічний процес починається з первинного проникнення шигел через епітеліальний бар’єр. Ключову роль на цьому етапі відіграють спеціалізовані М-клітини. Вони фагоцитують широкий спектр патогенних мікроорганізмів, антигенів і переносять їх у лімфоїдну тканину, асоційовану з травним трактом для подальшого формування імунної відповіді. Цей процес називається трансцитозом. М-клітина тісно взаємодіє з макрофагами, тому часто шигела потрапляє до них. Всередині макрофагів бактерія ініціює процес апоптозу — клітинної смерті. Загибель макрофагів супроводжується виділенням медіатора запалення (інтерлейкіну-1), який виявляє хемотаксичну активність. У результаті до місця загибелі макрофагів з судинного русла виходять моноцити та поліморфноядерні лейкоцити: починається запальний процес, який дестабілізує епітелій кишечнику та полегшує подальше проникнення шигел у стінку кишечнику. Під час трансцинозу та знаходження в макрофагах шигели виділяють токсичні речовини. Діючи на організм людини, вони спричиняють інтоксикаційний синдром.

Наступні процеси також відбуваються в тонкій кишці:

• потрапляння в ентероцити — патогенні мікроорганізми проникають через запально змінені мембрани в кишкові епітеліальні клітини;
• розмноження всередині клітини — всередині ентероцитів шигели починають розмножуватися;
• зміна цитоскелету клітини — у процесі життєдіяльності бактерії починають полімеризувати нитки актину в оболонці ентероцита таким чином, щоб формувалися цитоскелетні вирости на їх поверхні;
• колонізація нових клітин — вирости сприяють щільному контакту епітеліальних клітин. Шигели за допомогою лізису проникають у сусідні ентероцити. Процес розмноження та полімеризації актину циклічно триває, що сприяє колонізації та руйнуванню великого об’єму кишкової епітеліальної тканини.

Другий етап пов’язаний із розвитком патологічних змін у товстій кишці, найчастіше у її дистальних відділах. Механізм проникнення в колоноцити схожий. У результаті відбувається відторгнення епітеліальних клітин та формування мікроерозій. Дія токсинів, скупчення імунокомпетентних клітин, висока концентрація біологічно активних речовин зумовлюють розвиток запалення і функціональної недостатності кишечнику. У кишковому вмісті накопичуються рідина, електроліти, виникає діарея.

Шигели здатні пригнічувати зростання власної мікрофлори кишечнику людини. При дизентерії формується дисбіоз: діагностується дефіцит кишкової палички, біфідо- та лактобактерій.

Патанатомічні особливості дизентерії

У пацієнтів з гострою формою захворювання діагностується 4 ступені запальних змін у слизовій оболонці кишки, що зумовлює різноманітність клінічних симптомів дизентерії. Детальна характеристика патанатомічних особливостей представлена у табл. 2.

При хронічному перебігу захворювання патанатомічна картина у кишечнику різноманітна. Одночасно можуть візуалізуватися осередки регенерації та запальні зміни на різних стадіях. У слизовій оболонці переважають атрофічні та катаральні явища.

Симптоми дизентерії

Клінічна картина типової форми дизентерії має стадійність. Інкубаційний період перетворюється на стадію продромів (може бути не в усіх пацієнтів), після чого фіксується розпал інфекційних проявів.

Інкубаційний період дизентерії

Тривалість інкубаційного періоду при дизентерії варіює від 12 год до 1 тиж. У медичній літературі описано випадки, коли інкубаційний період суттєво скорочувався. На це впливають:

• інфікуюча доза — чим більше патогенних мікроорганізмів потрапляє у травний тракт людини, тим швидше настає період розпалу з вираженими клінічними симптомами шигельозу. Також існує пряма залежність між інфікуючою дозою та тяжкістю захворювання;
• підгрупа Shigella — у інфекцій, причиною яких є Shigella flexneri, як правило, триваліший інкубаційний період.

У цей час у травному тракті відбувається накопичення патогенних бактерій. При дослідженні слизової оболонки кишечнику відзначають катаральні зміни.

Продромальний період

Скарги пацієнтів у початковий період дизентерії:

• загальне нездужання;
• незначний головний біль;
• втрата апетиту;
• зменшення маси тіла.

Під час огляду: язик обкладений білим нальотом. Дискомфорт при пальпації сигмоподібного відділу кишечнику.

Період розпалу хвороби

Після продромального періоду гострого шигельозу настає період розпалу, що характеризується двома основними синдромами:

• загальна інтоксикація — найчастіше визначається перед клінічними симптомами ураження кишечнику. До проявів продромального періоду приєднуються втома, озноб, відчуття жару. Об’єктивно у пацієнта відзначають підвищення температури тіла та зниження артеріального тиску;
• ураження товстої кишки — проявляється нападами абдомінального болю спастичного характеру (спазми стають більш інтенсивними перед випорожненням кишечнику), болісними позивами до дефекації, порушенням випорожнень.

Варіанти гострого шигельозу

Перебіг інфекції гострий, з ураженням слизової оболонки кишечнику та вираженими симптомами інтоксикації. У деяких випадках фіксуються атипові варіанти перебігу шигельозу:

• субклінічний;
• стертий;
• затяжний;
• бактеріоносійство.

Клінічний перебіг гострої дизентерії

Перебіг класичного гострого шигельозу може мати 3 варіанти:

• колітичний;
• гастроентероколітичний;
• гастроентеричний.

У всіх трьох варіантах перебігу інфекції пацієнти мають прояви синдрому загальної інтоксикації. Симптоми ураження травного тракту різноманітні, вони залежать від рівня пошкодження слизової оболонки кишечнику.

Особливості перебігу кожного варіанта описані у табл. 3.

Таблиця 3. Варіанти шигельозу

Тривалість клінічних проявів захворювання відрізняється при різних варіантах інфекції. Симптоматика при колітичному варіанті є найбільш стійкою, вона може відмічатися протягом 1,5 міс і більше. Одужання при гастроентероколітичному варіанті шигельозу відбувається швидше. У більшості пацієнтів симптоми захворювання зберігаються протягом 5–7 днів. Гастроентеричний варіант — найменш тривалий. Основні клінічні ознаки дизентерії минають за 3–5 днів.

Субклінічний перебіг

Гострий шигельоз з безсимптомним, або субклінічним, перебігом є відносно рідкісним явищем. Пацієнтів з цією формою інфекції зазвичай виявляють при обстеженнях, що проводяться за епідемічними показаннями. Основними методами діагностики при субклінічному шигельозі є:

• бактеріологічний — виділення патогенних мікроорганізмів з калу;
• імунологічні методи — використовуються для виявлення антитіл у плазмі крові. Реакція аглютинації полягає у змішуванні антитіл плазми крові з антигенами шигел. Якщо антитіла в плазмі крові відповідного пацієнта визначають антигени, то відбувається аглютинація — утворення видимих згустків або осаду. Реакція непрямої гемаглютинації — у цьому випадку антитіла не поєднуються безпосередньо з антигенами. Використовують спеціальні носії антигенів (у цій реакції носіями є еритроцити). Якщо антитіла в плазмі крові взаємодіють з антигенами, відбувається зміна зовнішнього вигляду еритроцитів, що свідчить про позитивний результат реакції;
• при ректороманоскопії найчастіше відзначають катаральні зміни слизової оболонки товстої кишки.

Стертий перебіг

При стертому перебігу гострого шигельозу симптоми інтоксикації та ураження слизової оболонки кишечнику незначні. Як правило, загальний стан хворого не порушується, тому він не звертається за медичною допомогою. При цьому людина є заразною, з випорожненнями велика кількість патогенних мікроорганізмів виділяється у навколишнє середовище.

Затяжний перебіг

Характерними особливостями затяжного перебігу гострого шигельозу є:

• подовження періоду розпалу хвороби;
• наявність сприятливих факторів (імунодефіцит, супутня патологія травного тракту, неефективне лікування шигельозу);
• найчастіше причина — Shigella flexneri;
• запальні зміни слизової оболонки кишечнику доходять до стадій виразки та некрозу;
• при гістологічному дослідженні біоптату кишечнику — імуноморфологічна реакція виражена слабо.

Бактеріоносійство

Бактеріоносійство — це стан, при якому у пацієнта не відзначають симптомів дисфункції кишечнику, але водночас або виділяє шигели без клінічних проявів (субклінічне бактеріовиділення), або продовжує виділяти патогенні мікроорганізми після одужання (реконвалесцентне бактеріовиділення).

Хронічний шигельоз

Хронічний шигельоз — це форма захворювання, тривалість якої більше ніж 3 міс. Як правило, хронізація інфекційного процесу відбувається у випадках:

• пізнього початку лікування шигельозу;
• недостатнього обсягу терапії;
• супутніх хронічних захворювань органів шлунково-кишкового тракту;
• дефіциту вітамінів;
• постійного стресу;
• дисбактеріозу кишечнику;
• фізичних та психічних травм та інших факторів.

Рецидивна форма хронічного шигельозу характеризується постійними змінами ремісії та епізодів загострення, безперервна форма — перманентним запальним процесом з наростанням нервово-психічної симптоматики (порушення сну, дратівливість, різка зміна настрою та інші прояви).

Діагностика дизентерії

Діагноз ґрунтується на сукупності даних анамнезу, клінічного обстеження, лабораторних та інструментальних методів діагностики.

Лабораторна діагностика включає:

• мікроскопічне дослідження калу — цей метод дозволяє візуалізувати збудника у зразку калу, а також виявити характерні ознаки інфекції (лейкоцити, кров);
• бактеріологічне дослідження калу — зразок сіють на прості живильні середовища для ідентифікації конкретного виду шигели та визначення чутливості до антибіотиків;
• серологічні тести включають аналіз крові на наявність антитіл до шигел (реакція аглютинації та непрямої гемаглютинації);
• молекулярна діагностика — полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — найбільш чутливий метод, що дозволяє не тільки виявити наявність збудника, але й отримати кількісну оцінку його вмісту.

З інструментальних методів найбільшу діагностичну цінність становлять ректороманоскопія та фіброколоноскопія. Ці процедури рекомендується виконувати у випадках, коли у пацієнта відмічають незрозумілі кишкові розлади та діагноз залишається нез’ясованим. Вони дозволяють:

• об’єктивно оцінити ступінь ураження слизової оболонки товстої кишки;
• провести диференційну діагностику з іншою патологією травного тракту;
• контролювати ефективність терапії.

Лікування дизентерії

Враховуючи, що таке дизентерія, на перше місце в терапії виходить застосування антибактеріальних препаратів. У клінічних рекомендаціях щодо лікування шигельозу в педіатричній практиці зазначені такі антибіотики:

• цефтріаксон у дозі 50 мг/кг маси тіла (не більше 1500 мг на добу) внутрішньовенно 1 раз на добу протягом 5 днів;
• азитроміцин per os у дозі 10–12 мг/кг маси тіла 1 раз на добу в 1-й день лікування, а потім 6 мг/кг маси тіла (з максимальною дозою 250 мг) 1 раз на добу протягом 4 днів.

Для лікування дизентерії у дорослих пацієнтів у клінічних рекомендаціях розглядаються такі схеми антибіотикотерапії:

• ципрофлоксацин у дозі 500 мг перорально кожні 12 год протягом 3–5 днів;
• азитроміцин у дозі 500 мг перорально в 1-й день, а потім 250 мг один раз на добу протягом 4 днів;
• цефтріаксон у дозі 2000 мг внутрішньовенно протягом 5 днів.

Також у клінічних рекомендаціях щодо лікування шигельозу зазначені патогенетичні та симптоматичні лікарські засоби:

• дезінтоксикаційна терапія — для зменшення вираженості інтоксикації вводять 5% розчин глюкози з інсуліном (знижує рівень глюкози в крові та стабілізує обмін речовин), розчин Рінгера (поповнення електролітного балансу), 10% розчин альбуміну (застосовується для підтримки онкотичного тиску та поповнення дефіциту білка в крові), інші полііонні кристалоїдні розчини;
• глюкокортикостероїди — сприяють зниженню інтоксикації, чинять протиалергічну та протизапальну дію. Перевага надається синтетичним гормонам, наприклад преднізолону. Його вводять парентерально або per os у дозі до 100 мг на добу;
• сорбенти — здатні поглинати та виводити з організму бактеріальні екзотоксини, а також метаболіти різної молекулярної маси. Вони також впливають на неспецифічну та імунологічну резистентність організму;
• спазмолітики — мебеверину гідрохлорид 200 мг 2 рази на добу.

Схема терапії може бути доповнена ферментними препаратами, вітамінами, силіконами та іншими лікарськими засобами.

Ускладнення дизентерії

У поодиноких випадках захворювання ускладнюється, значно ускладнюючи перебіг інфекції. Серед ускладнень можна назвати:

• зневоднення — одним із найпоширеніших ускладнень шигельозу є дегідратація. В результаті постійної діареї та блювання втрачаються рідина та електроліти, що викликають дегідратацію. Цей процес особливо небезпечний у дитячому віці та у людей похилого віку. Серед симптомів дегідратації можна виділити сухість у роті, слабкість, головний біль та зниження сечовиділення. У разі серйозної дегідратації необхідні госпіталізація та внутрішньовенне поповнення рідини та електролітів;
• сепсис — серйозне ускладнення, при якому інфекція поширюється по всьому організму через кров та викликає поліорганну недостатність;
• хронічний шигельоз — хронізація інфекційного процесу супроводжується значним зменшенням маси тіла, неврологічними та іншими довгостроковими ускладненнями;
• приєднання вторинної мікрофлори — на тлі шигельозу може розвиватися інша патогенна мікрофлора, що спричиняє вторинні інфекційні ураження кишечнику;
• токсико-алергічні.

Фактори ризику, які підвищують ймовірність виникнення ускладнень:

• тяжкий перебіг хвороби;
• неспроможність імунітету;
• несвоєчасне та неповноцінне лікування дизентерії;
• супутні захворювання шлунково-кишкового тракту

Профілактика дизентерії

Профілактика дизентерії включає:

• раннє виявлення та реєстрацію всіх випадків гострої кишкової інфекції;
• діагностику стертих та субклінічних форм шигельозу;
• проведення поточної та остаточної дезінфекції;
• припинення стаціонарного лікування тільки після повного клінічного одужання, при негативних результатах бактеріологічних досліджень;
• дотримання норм санітарно-гігієнічних правил у побуті;
• обробку харчових продуктів, води;
• ретельне миття рук;
• дотримання заходів щодо запобігання зараженню оточуючих при наявності інфекції.

Специфічна вакцина для профілактики шигельозу на цей момент не розроблена, хоча дослідження та роботи в цьому напрямі продовжуються.

Прогноз дизентерії

Прогноз у пацієнтів з дизентерією залежить від кількох факторів, включаючи форму хвороби, своєчасність початку лікування та загальний стан пацієнта. У більшості випадків гостра дизентерія минає сприятливо і без серйозних ускладнень, особливо при своєчасному початку терапії та адекватному її обсязі. Однак у деяких пацієнтів дизентерія ускладнюється, що погіршує прогноз для хворого. Дегідратація, електролітні порушення та системні інфекції значно ускладнюють перебіг шигельозу.