Амілоїдоз

Амілоїдоз – загальне, системне захворювання організму, при якому відбувається відкладення специфічного глікопротеїду (амілоїду) в органах та тканинах з порушенням функції останніх. При амілоїдозі можуть уражатися нирки (нефротичний синдром, набряковий синдром), серце (серцева недостатність, аритмії), ШКТ, опорно-руховий апарат, шкіра. Можливий розвиток полісерозиту, геморагічного синдрому, психічних порушень. Достовірній діагностиці амілоїдозу сприяє виявлення амілоїду в біопсійних зразках уражених тканин. Для лікування амілоїдозу проводиться імунодепресивна та симптоматична терапія; за показаннями – перитонеальний діаліз, трансплантація нирок та печінки.

Амілоїдоз – захворювання з групи системних диспротеїнозів, що протікає з утворенням і накопиченням в тканинах складного білково-полісахаридного з’єднання – амілоїду. Поширеність амілоїдозу у світі значною мірою географічно детермінована: так, періодична хвороба найчастіше зустрічається у країнах середземноморського басейну; амілоїдна поліневропатія – в Японії, Італії, Швеції, Португалії і т. д. Середня частота амілоїдозу в популяції становить 1 випадок на 50 тис. населення. Хвороба зазвичай розвивається в осіб старше 50-60 років. Враховуючи той факт, що при амілоїдозі уражаються практично всі системи органів, захворювання вивчається різними медичними дисциплінами: ревматологією, урологією, кардіологією, гастроентерологією, неврологією та ін.

Питання етіології первинного амілоїдозу до кінця не вивчені. Разом з тим, відомо, що вторинний амілоїдоз зазвичай асоціюється з хронічними інфекційними (туберкульозом, сифілісом, актиномікозом) і гнійно-запальними захворюваннями (остеомієлітом, бронхоектатичною хворобою, бактеріальним ендокардитом та ін.), рідше – опусом церальних органів). Реактивний амілоїдоз може розвиватися у хворих з атеросклерозом, псоріазом, ревмопатологією (ревматоїдним артритом, хворобою Бехтерева), хронічним запаленням (неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона), мультисистемними ураженнями (хворобою Уіппла, саркоїдозом). Серед факторів, що сприяють розвитку амілоїдозу, першорядне значення мають гіперглобулінемія, порушення функціонування клітинного імунітету, генетична схильність та ін.

Серед численних версій амілоїдогенезу найбільше прихильників мають теорія диспротеїнозу, локального клітинного генезу, імунологічна та мутаційна теорії. Теорія локального клітинного генезу розглядає лише процеси, що відбуваються на клітинному рівні (утворення фібрилярних попередників амілоїду системою макрофагів), тоді як утворення та накопичення амілоїду відбувається поза клітиною. Тому теорія локального клітинного генезу неспроможна вважатися вичерпною.

Відповідно до теорії диспротеїнозу, амілоїд є продуктом аномального білкового обміну. Основні ланки патогенезу амілоїдозу – диспротеїнемія та гіперфібриногенемія сприяють накопиченню в плазмі грубодисперсних фракцій білка та парапротеїнів. Імунологічна теорія походження амілоїдозу пов’язує утворення амілоїду з реакцією антиген-антитіло, в якій антигенами виступають чужорідні білки або продукти розпаду власних тканин. При цьому відкладення амілоїду відбувається переважно у місцях формування антитіл та надлишку антигенів. Найбільш універсальною є мутаційна теорія амілоїдозу, яка враховує величезну різноманітність мутагенних факторів, що мають можливість викликати аномальний синтез білка.

Амілоїд є складним глікопротеїдом, що складається з фібрилярних і глобулярних білків, тісно пов’язаних з полісахаридами. Амілоїдні відкладення накопичуються в інтимі та адвентиції кровоносних судин, стромі паренхіматозних органів, залозистих структурах і т. д. При незначних відкладеннях амілоїду зміни виявляються лише на мікроскопічному рівні і не призводять до функціональних порушень. Виражене скупчення амілоїду супроводжується макроскопічними змінами ураженого органу (збільшенням обсягу, сальним або восковим виглядом). У результаті амілоїдозу розвивається склероз строми та атрофія паренхіми органів, їх клінічно значуща функціональна недостатність.

Відповідно до причин розрізняють первинний (ідіопатичний), вторинний (реактивний, набутий), спадковий (сімейний, генетичний) та старечий амілоїдоз. Зустрічається різні форми спадкового амілоїдозу: середземноморська лихоманка, або періодична хвороба (приступи жару, біль у животі, запор, діарея, плеврит, артрит, висипання на шкірі), португальський нейропатичний амілоїдоз (периферична полінейропатія, імпотенція) атрофія рогівки, краніальна невропатія), датський варіант (кардіопатичний амілоїдоз) та багато інших. ін.

Залежно від переважного ураження органів і систем виділяють нефропатичний (амілоїдоз нирок), кардіопатичний (амілоїдоз серця), нейропатичний (амілоїдоз нервової системи), гепатопатичний (амілоїдоз печінки), епінефропатичний (амілоїдоз надниркових залоз), АРUD-амілоїдоз, амілоїдоз шкіри та амілоїдоз шкіри . Крім цього, у міжнародній практиці прийнято розрізняти локальний та генералізований (системний) амілоїдоз. До локалізованих форм, як правило, що розвиваються в осіб старечого віку, відносяться амілоїдоз при хворобі Альцгеймера, цукровому діабеті 2-го типу, ендокринних пухлинах, пухлинах шкіри, сечового міхура та ін. Залежно від біохімічного складу амілоїдних фібрил типи:

• AL – у складі фібрил легкі ланцюги Ig (при хворобі Вальденстрема, мієломній хворобі, злоякісних лімфомах);
• AA – у складі фібрил острофазний сироватковий α-глобулін, подібний за своїми характеристиками з С-реактивним білком (при пухлинних та ревматичних захворюваннях, періодичної хвороби та ін);
• Aβ2М– у складі фібрил β2-мікроглобулін (при хронічній нирковій недостатності у хворих, які перебувають на гемодіалізі);
• ATTR – у складі фібрил транспортний білок транстиретин (при сімейних спадкових та старечих формах амілоїдозу).

Клінічні прояви амілоїдозу відрізняються різноманіттям і залежать від вираженості та локалізації амілоїдних відкладень, біохімічного складу амілоїду, стажу захворювання, ступеня порушення функції органів. У латентній стадії амілоїдозу, коли відкладення амілоїду можуть бути виявлені лише мікроскопічно, симптоматика відсутня. У міру розвитку та прогресування функціональної недостатності того чи іншого органу наростають клінічні ознаки захворювання.

При амілоїдозі нирок довготривала поточна стадія помірної протеїнурії змінюється розвитком нефротичного синдрому. Перехід до розгорнутої стадії може бути пов’язаний із перенесеною інтеркурентною інфекцією, вакцинацією, переохолодженням, загостренням основного захворювання. Поступово наростають набряки (спочатку на ногах, потім на всьому тілі), розвивається нефрогенна артеріальна гіпертензія і ниркова недостатність. Можливе виникнення тромбозу ниркових вен. Масивна втрата білка супроводжується гіпопротеїнемією, гіперфібриногенемією, гіперліпідемією, азотемією. У сечі виявляється мікро-, іноді макрогематурія, лейкоцитурія. В цілому протягом амілоїдозу нирок виділяють ранню безнабрякову стадію, набряклу стадію, уремічну (кахектичну) стадію.

Амілоїдоз серця протікає за типом рестриктивної кардіоміопатії з типовими клінічними ознаками – кардіомегалією, аритмією, що прогресує серцевою недостатністю. Хворі скаржаться на задишку, набряки, слабкість, що виникає за незначних фізичних навантажень. Рідше при амілоїдозі серця розвивається полісерозит (асцит, ексудативний плеврит та перикардит).

Ураження ШКТ при амілоїдозі характеризується амілоїдною інфільтрацією язика (макрогласією), стравоходу (ригідністю та порушенням перистальтики), шлунка (печією, нудотою), кишечника (запорами, діареєю, синдромом мальабсорбції, кишковою непрохідністю). Можливе виникнення шлунково-кишкових кровотеч на різних рівнях. При амілоїдній інфільтрації печінки розвивається гепатомегалія, холестаз, портальна гіпертензія. Поразка підшлункової залози при амілоїдозі зазвичай маскується під хронічний панкреатит.

Амілоїдоз шкіри протікає з появою множинних воскоподібних бляшок (папул, вузликів) в області обличчя, шиї, природних складок. За зовнішніми ознаками ураження шкіри може нагадувати склеродермію, нейродерміт або червоний лишай. Для амілоїдного ураження опорно-рухового апарату характерний розвиток симетричного поліартриту, зап’ясткового тунельного синдрому, плечолопаткового періартриту, міопатії. Окремі форми амілоїдозу, що протікають із залученням нервової системи, можуть супроводжуватися полінейропатією, паралічами нижніх кінцівок, головними болями, запамороченням, ортостатичною гіпотензією, пітливістю, деменцією тощо.

З клінічними проявами амілоїдозу можуть зіткнутися різні клініцисти: ревматологи, урологи, кардіологи, гастроентерологи, неврологи, дерматологи, терапевти та ін.

З метою оцінки функціонального стану серцево-судинної системи призначається ЕхоКГ, ЕКГ. Обстеження органів травного тракту передбачає проведення УЗД органів черевної порожнини, рентгенівської діагностики (рентгенографія стравоходу, шлунка, іригографія, рентгенографія пасажу барію), ендоскопічних досліджень (ЕГДС, ректороманоскопія). Про амілоїдоз слід думати при поєднанні протеїнурії, лейкоцитурії, циліндрурії з гіпопротеїнемією, гіперліпідемією (підвищенням у крові вмісту холестерину, ліпопротеїдів, тригліцеридів), гіпонатріємією та гіпокальціємією, анемією, зниженням кількості тромбоцитів. Електрофорез сироватки крові та сечі дозволяє визначити наявність парапротеїнів.

Остаточна діагностика амілоїдозу можлива після виявлення амілоїдних фібрил у уражених тканинах. З цією метою може проводитись біопсія нирки, лімфатичних вузлів, ясен, слизової оболонки шлунка, прямої кишки. Встановленню спадкового характеру амілоїдозу сприяє ретельний медико-генетичний аналіз родоводу.

Відсутність повноти знань про етіологію та патогенез захворювання обумовлюють труднощі, пов’язані з лікуванням амілоїдозу. При вторинному амілоїдозі важливе значення має активна терапія фонового захворювання. Рекомендації щодо харчування припускають обмеження прийому кухонної солі та білка, включення до раціону сирої печінки. Симптоматична терапія амілоїдозу залежить від наявності та вираженості тих чи інших клінічних проявів. Як патогенетична терапія можуть призначатися препарати 4-амінохінолінового ряду (хлорохін), диметилсульфоксид, унітіол, колхіцин. Для терапії первинного амілоїдозу використовуються схеми лікування цитостатиками та гормонами (мельфолан+преднізолон, вінкрістин+доксорубіцин+дексаметазон). При розвитку хронічної ниркової недостатності показаний гемодіаліз або перитонеальний діаліз. В окремих випадках порушується питання про трансплантацію нирок або печінки.

Течія амілоїдозу носить прогресуючий, практично необоротний характер. Захворювання може обтяжуватись амілоїдними виразками стравоходу та шлунка, кровотечами, печінковою недостатністю, цукровим діабетом та ін. При розвитку хронічної ниркової недостатності середня тривалість життя хворих становить близько 1 року; у разі розвитку серцевої недостатності – близько 4 місяців. Прогноз вторинного амілоїдозу визначається можливістю терапії основного захворювання. Більш тяжкий перебіг амілоїдозу відзначається у літніх пацієнтів.