Аневризм коронарної артерії

Аневризм коронарної артерії – це розширення просвіту вінцевої судини на 50% і більше по відношенню до його проксімального сегменту. Провідними причинами патології виступають атеросклероз, системний васкуліт, вроджені аномалії, травми та ятрогенні втручання. Захворювання тривалий час протікає безсимптомно, біль у серці та інші клінічні прояви спостерігаються у разі розвитку ІХС. Для діагностики судинної аномалії проводять ангіографію, ЕКГ та УЗД серця, комплекс лабораторних досліджень. Кардіохірургічне лікування (стентування, аневризмектомія) показано при великих аневризмах та наявності ускладнень.

Поширеність аневризму коронарних артерій (АКА) у популяції становить від 0,3% до 5,3%. Розбіг у статистичних даних обумовлений відсутністю клінічної симптоматики захворювання та його пізньою діагностикою. Патологія поширена в усіх вікових групах, зокрема у дітей. Чоловіки хворіють частіше за жінок. Клінічна значущість коронарних аневризм залишається дискутабельним питанням серед учених та лікарів, оскільки в одних випадках судинна аномалія ніяк себе не виявляє, в інших – стає причиною гострих кардіоваскулярних подій.

Основним фактором ризику визнано атеросклероз, що викликає до 50% АКА. При відкладенні ліпідних бляшок у коронарних судинах та прогресуючих змін судинної стінки можливе локальне розширення та вибухання ділянки артерії. Патологія частіше розвивається у людей із тривалим стажем атеросклерозу, наявністю супутньої гіпертонічної хвороби, спадкової схильності до серцево-судинних хвороб. Інші причини аневризм:

• Системні васкуліти. До 20% випадків захворювання пов’язано із запальними змінами в судинних стінках при хворобі Кавасакі, гранулематозі Вегенера, артеріїті Такаясу. Такі патології можуть бути причиною аневризматичного розширення судин у дітей та молодих людей.
• Вроджені аномалії. Патологія пов’язана з різноманітними порушеннями формування серця та судинного русла у внутрішньоутробному періоді. Сприятливі фактори такого стану не встановлені, нерідко він поєднується з фібром’язової дисплазією.
• Механічні пошкодження. Патологічне розширення вінцевої судини спостерігається у деяких пацієнтів після травм грудної клітки. Ще однією причиною виступають ятрогенні травми – пошкодження судин при виконанні аортокоронарного шунтування, встановлення стентів без лікарського покриття.
• Кокаїнова наркоманія. Кокаїн має пряму шкідливу дію на ендотелій коронарних артерій, порушує кровотік і сприяє розвитку судинних аномалій. Додатковим фактором ризику є повторні епізоди вазоконстрикції та гіпертензії під час наркотичного сп’яніння.

При поєднаних аневризмах коронарних артерій, аорти та інших магістральних судин діагностується аневризматична хвороба. Така патологія характерна для пацієнтів, які мають відразу кілька груп факторів ризику: генетичні (наявність аневризм у найближчих родичів), серцево-судинні (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність, стеноз сонних артерій), атеросклеротичні (високий рівень ЛПНЩ), апо1

Патологічне розширення на ділянці артеріального русла пов’язують із поєднаною дією кількох факторів: хронічного запалення, атеросклеротичних дегенеративних змін, посилення швидкості кровотоку та підвищення кровонаповнення коронарної артерії. Велике значення в патогенезі АКА надається зміні рівня тканинних металопротеїназ, пов’язаному з порушенням цілісності судинних стінок.

Судинна аномалія провокує локальні порушення кровообігу у ураженій ділянці, турбулентні потоки крові, підвищений ризик тромбоутворення. При відриві тромбу чи нестабільної бляшки можливі тромбоемболічні ускладнення. Ще одним негативним моментом АКА є неефективність колатерального кровообігу, що спричиняє серйозні побоювання при супутньому атеросклеротичному ураженні іншої вінцевої артерії.

Для встановлення діагнозу та вибору раціональної тактики лікування в практичній кардіології використовується кілька варіантів систематизації коронарних аневризм. Класифікація захворювання проводиться за такими ознаками:

• Форма. Аневризматичні розширення артерій діляться на 2 великі групи: мішчасті (сакулярні), які бувають однокамерними та багатокамерними, та веретеноподібні (фузіформні).
• Кількість. Поодинокі аневризми частіше спостерігаються у пацієнтів з атеросклерозом чи перенесеним втручанням на коронарних судинах. Численні патології характерні для системних запальних процесів.
• Розмір. За внутрішнім діаметром АКА поділяються на дрібні (до 5 мм), середні (5-8 мм), гігантські (понад 8 мм).
• Локалізація. Більше 40% аномалій розташовано у правій вінцевій артерії, рідше спостерігається ураження гінаючої та низхідної гілок лівої коронарної артерії. Розширення загального стовбура лівої вінцевої артерії та трисудинне ураження відносяться до казуїстичних випадків.

При поодинокій судинній аномалії клінічні прояви відсутні. Встановлення діагнозу найчастіше відбувається у пацієнтів середнього та похилого віку, яким призначають ангіографічне дослідження вінцевих артерій за наявності ознак стенокардії. Множинні коронарні аневризми проявляються нападами загрудинних болів, що стискають, які виникають у зв’язку з емоційним потрясінням або фізичним навантаженням.

Наявність аневризми коронарної артерії визнано багатьма фахівцями фактором підвищеного ризику інфаркту міокарда. Ситуація ускладнюється супутнім атеросклерозом, артеріальною гіпертензією, метаболічним синдромом. При гігантських судинних аномаліях можливий великий трансмуральний інфаркт із кардіогенним шоком. У поодиноких випадках спостерігається спонтанний розрив ураженої судини з формуванням гемоперикарду та тампонади серця.

Під час фізикального огляду лікарем-кардіологом специфічні ознаки аневризми не виявляються. За наявності у пацієнта ІХС або артеріальної гіпертонії визначаються акценти серцевих тонів, функціональні та органічні внутрішньосерцеві шуми, інші симптоми кардіоваскулярної патології. Додатково проводиться вимірювання антропометричних показників та розрахунок ІМТ з метою оцінки ризику вісцерального ожиріння. Для встановлення діагнозу АКА призначаються такі методи:

• Коронарографія. Рентгенологічне дослідження коронарних артерій з контрастуванням – «золотий стандарт» для визначення наявності, виду та розмірів аневризми. Діагностика проводиться всім хворим з підозрою на АКА та симптомами стенокардії. За показаннями методику доповнюють високоінформативною КТ-ангіографією.
• УЗД з доплерографією. Дослідження показує скорочувальну здатність міокарда, характер кровообігу та стан магістральних судин. Ультразвукова діагностика не дозволяє візуалізувати коронарну аневризму, проте вона необхідна для комплексної оцінки серцево-судинної системи.
• ЕКГ. Результати електрокардіографії є ​​важливими для діагностики ішемічних уражень серцевого м’яза, виявлення гострого коронарного синдрому як типового ускладнення аневризми коронарної артерії. За даними кардіограми, можна виявити ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, що виникла внаслідок артеріальної гіпертензії.
• лабораторні аналізи. Для виявлення першопричини аневризми проводиться ліпідограма з визначенням загального холестерину та фракцій ліпопротеїдів. Підвищення острофазових показників свідчить про системний васкуліт. При епізодах загрудинного болю призначаються аналізи на тропонін та інші міокардіальні маркери.

Диференційна діагностика

При виявленні типової ангіографічної картини постановка діагнозу залишає сумнівів. Складнощі виникають при диференціюванні різних причин АКА, необхідності виключити системні васкуліти, інші аутоімунні та ідіопатичні форми судинного ураження. Для уточнення передумов формування коронарної аневризми може знадобитися консультація ревматолога, рентгенографія легень, розширені імунологічні дослідження.

При невеликому розмірі АКА та відсутності симптоматики показано динамічний нагляд. Для контролю розміру аневризми та стану коронарних артерій проводиться щорічна коронарографія, УЗД серця, ЕКГ. Оскільки захворювання найчастіше поєднується з атеросклерозом, таким хворим призначається низькохолестеринова дієта та гіполіпідемічна терапія. При розвитку АКА на фоні васкуліту показано етіопатогенетичне лікування за протоколами.

Показаннями до хірургічного втручання при аневризмі коронарної артерії є її гігантські розміри, критичні порушення кровотоку у вінцевих судинах, нестабільна стенокардія та висока ймовірність інфаркту міокарда. У такому випадку виконується аневризмектомія або пластика аневризми у поєднанні з різними видами операцій, що шунтують. Також можливе ендоваскулярне лікування – встановлення стінки з лікарським покриттям.

Більшість випадків АКА мають сприятливий перебіг та виявляються випадково при кардіологічному обстеженні. Менш оптимістичний прогноз для пацієнтів із множинними гігантськими аневризмами, рефрактерною дисліпідемією, прогресуючими системними васкулітами. Профілактика коронарних аневризм полягає у своєчасній діагностиці та лікуванні захворювань, що викликають судинні аномалії.