Аневризм серця

Аневризм серця – Витончення та вибухання ділянки міокарда серцевої камери. Аневризм серця може проявлятися задишкою, серцебиттям, ортопное, нападами серцевої астми, тяжкими порушеннями серцевого ритму, тромбоемболічними ускладненнями. Основними методами діагностики аневризми серця є ЕКГ, ЕхоКГ, рентген грудної клітки, вентрикулографія, КТ, МРТ. Лікування аневризми серця передбачає висічення аневризматичного мішка з ушиванням дефекту серцевого м’яза.

Аневризм серця – обмежене випинання витонченої стінки міокарда, що супроводжується різким зниженням або повним зникненням скоротливої ​​здатності патологічно зміненої ділянки міокарда. У кардіології аневризм серця виявляється у 10-35% пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда; 68% гострих чи хронічних аневризм серця діагностується у чоловіків віком від 40 до 70 років. Найчастіше аневризм серця формується в стінці лівого шлуночка, рідше – в області міжшлуночкової перегородки або правого шлуночка. Величина аневризми серця коливається від 1 до 18-20 см у діаметрі. Порушення скорочувальної здатності міокарда в ділянці аневризми серця включає акінезію (відсутність скорочувальної активності) та дискінезію (вибухання стінки аневризми в систолу та її западання – у діастолу).

У 95-97% випадків причиною аневризми серця є великий трансмуральний інфаркт міокарда, переважно лівого шлуночка. Переважна більшість аневризм локалізується в ділянці передньо-бічної стінки та верхівки лівого шлуночка серця; близько 1% – в області правого передсердя та шлуночка, міжшлуночкової перегородки та задньої стінки лівого шлуночка.

Масивний інфаркт міокарда спричиняє руйнування структур м’язової стінки серця. Під дією сили внутрішньосерцевого тиску некротизована стінка серця розтягується та стоншується. Істотна роль у формуванні аневризми належить факторам, що сприяють збільшенню навантаження на серце та внутрішньошлуночкового тиску – ранньому вставанню, артеріальній гіпертензії, тахікардії, повторним інфарктам, прогресуючій серцевій недостатності. Розвиток хронічної аневризми серця етіологічно та патогенетично пов’язаний із постінфарктом кардіосклерозом. У цьому випадку під дією тиску крові відбувається випинання стінки серця в області сполучнотканинного рубця.

Набагато рідше, ніж постінфарктні аневризми серця, трапляються вроджені, травматичні та інфекційні аневризми. Травматичні аневризми виникають унаслідок закритих чи відкритих травм серця. До цієї ж групи можна віднести післяопераційні аневризми, що часто виникають після операцій з корекції вроджених вад серця (зошити Фалло, стенозу легеневого стовбура та ін.).

Аневризми серця, зумовлені інфекційними процесами (сифіліс, бактеріальний ендокардит, туберкульоз, ревматизм), дуже рідкісні.

За часом виникнення розрізняють гостру, підгостру та хронічну аневризму серця. Гостра аневризм серця формується в період від 1 до 2-х тижнів від інфаркту міокарда, підгостра – протягом 3-8 тижнів, хронічна – понад 8 тижнів.

Гостра аневризму

У гострому періоді стінка аневризми представлена ​​некротизованим ділянкою міокарда, який під дією внутрішньошлуночкового тиску вибухає назовні або в порожнину шлуночка (при локалізації аневризми в області міжшлуночкової перегородки).

Підгостра аневризму

Стінка підгострої аневризми серця утворена потовщеним ендокардом зі скупченням фібробластів та гістіоцитів, новоутворених ретикулярних, колагенових та еластичних волокон; на місці зруйнованих міокардіальних волокон виявляються сполучні елементи різного ступеня зрілості.

Хронічна аневризму

Хронічна аневризма серця є фіброзний мішок, що мікроскопічно складається з трьох шарів: ендокардіального, інтрамурального та епікардіального. В ендокарді стінки хронічної аневризми серця є розростання фіброзної та гіалінізованої тканини. Стінка хронічної аневризми серця витончена, іноді її товщина не перевищує 2 мм. У порожнині хронічної аневризми серця часто виявляється пристінковий тромб різного розміру, який може вистилати лише внутрішню поверхню аневризматичного мішка або займати майже весь його об’єм. Пухкі пристінкові тромби легко піддаються фрагментації та є потенційним джерелом ризику тромбоемболічних ускладнень.

Зустрічаються аневризми серця трьох видів: м’язові, фіброзні та фіброзно-м’язові. Зазвичай аневризм серця є одиночним, хоча може виявлятися 2-3 аневризми одночасно. Аневризми серця можуть бути істинними (представлені трьома шарами), хибними (формуються в результаті розриву стінки міокарда та обмежені перикардіальними зрощеннями) та функціональними (утворені ділянкою життєздатного міокарда з низькою скоротливістю, що вибухає у систолу шлуночків).

З урахуванням глибини та обширності ураження справжня аневризму серця може бути плоскою (дифузною), мішковидною, грибоподібною та у вигляді «аневризми в аневризмі». У дифузної аневризми контур зовнішнього випинання плоский, пологий, а з боку порожнини серця визначається заглиблення у формі чаші. Мішкоподібна аневризма серця має округлу опуклу стінку та широку основу. Грибоподібну аневризму характеризує наявність великого випинання з порівняно вузькою шийкою. Поняттям «аневризму в аневризмі» позначається дефект, що складається з кількох випинань, ув’язнених одне в інше: такі аневризми серця мають різко витончені стінки і найбільш схильні до розриву. При обстеженні частіше виявляються дифузні аневризми серця, рідше – мішковидні та ще рідше – грибоподібні та «аневризми в аневризмі».

Клінічні прояви гострої аневризми серця характеризуються слабкістю, задишкою з епізодами серцевої астми та набряку легень, тривалою лихоманкою, підвищеною пітливістю, тахікардією, порушеннями серцевого ритму (брадикардією та тахікардією, екстрасистолією, фібриляцією передсердь та шлуночків). При підгострій аневризмі серця швидко прогресують симптоми недостатності кровообігу.

Клініці хронічної аневризми серця відповідають яскраво виражені ознаки серцевої недостатності: задишка, синкопальні стани, стенокардія спокою та напруження, відчуття перебоїв у роботі серця; у пізній стадії – набухання вен шиї, набряки, гідроторакс, гепатомегалія, асцит. При хронічній аневризмі серця може розвиватися фіброзний перикардит, що зумовлює розвиток спайкового процесу у грудній порожнині.

Тромбоемболічний синдром при хронічній аневризмі серця представлений гострою оклюзією судин кінцівок (частіше клубового та стегново-підколінного сегментів), плечеголовного стовбура, артерій мозку, нирок, легенів, кишечника. Потенційно небезпечними ускладненнями хронічної аневризми серця можуть стати гангрена кінцівки, інсульт, нирковий інфаркт, ТЕЛА, оклюзія мезентеріальних судин, повторний інфаркт міокарда.

Розрив хронічної аневризми серця відбувається порівняно рідко. Розрив гострої аневризми серця зазвичай відбувається на 2-9 день після інфаркту міокарда і є фатальним. Клінічно розрив аневризми серця проявляється раптовим початком: різкою блідістю, яка швидко змінюється ціанотичність шкірних покривів, холодним потом, переповненням вен шиї кров’ю (свідчення тампонади серця), втратою свідомості, похолоданням кінцівок. Дихання стає галасливим, хрипким, поверховим, рідкісним. Зазвичай смерть настає миттєво.

Патогномонічною ознакою аневризми серця є патологічна прекордіальна пульсація, що виявляється на передній стінці грудної клітки та посилюється при кожному серцевому скороченні.

На ЕКГ при аневризмі серця реєструються ознаки трансмурального інфаркту міокарда, які, однак, не змінюються стадійно, а зберігають «застиглий» характер протягом тривалого часу. ЕхоКГ дозволяє візуалізувати порожнину аневризми, виміряти її розміри, оцінити конфігурацію та діагностувати тромбоз порожнини шлуночка. За допомогою стрес-ехоКГ та ПЕТ серця виявляється життєздатність міокарда в зоні хронічної аневризми серця.

Рентгенографія органів грудної клітки виявляє кардіомегалію, явища застою у малому колі кровообігу. Рентгеноконтрастна вентрикулографія, МРТ та МСКТ серця є високоспецифічними методами топічної діагностики аневризми, визначення її розмірів, виявлення тромбозу її порожнини.

За показаннями хворим на аневризму серця виконується зондування порожнин серця, коронарографія, ЕФІ. Аневризму серця необхідно диференціювати від целомической кісти перикарда, мітральної вади серця, пухлин середостіння.

У передопераційному періоді хворим на аневризму серця призначаються серцеві глікозиди, антикоагулянти (гепарин підшкірно), гіпотензивні засоби, киснедотерапія, оксигенобаротерапія. Хірургічне лікування гострої та підгострої аневризми серця показано у зв’язку зі швидким прогресуванням серцевої недостатності та загрозою розриву аневризматичного мішка. При хронічній аневризмі серця операція проводиться для запобігання ризику тромбоемболічних ускладнень та з метою реваскуляризації міокарда.

Як паліативне втручання вдаються до зміцнення стінки аневризми за допомогою полімерних матеріалів. До радикальних операцій належать резекція аневризми шлуночка або передсердя (при необхідності – з подальшою реконструкцією стінки міокарда латою), септопластика по Кулі (при аневризмі міжшлуночкової перегородки).

При помилковій або посттравматичній аневризмі серця проводиться ушивання серцевої стінки. При необхідності додаткового реваскуляризуючого втручання миттєво виконують резекцію аневризми у поєднанні з АКШ. Після резекції та пластики аневризми серця можливий розвиток синдрому малого викиду, повторного інфаркту міокарда, аритмій (пароксизмальної тахікардії, миготливої ​​аритмії), неспроможності швів та кровотечі, дихальної недостатності, ниркової недостатності, тромбоемболії судин.

Без хірургічного лікування перебіг аневризми серця несприятливий: більшість пацієнтів із постінфарктними аневризмами гинуть протягом 2-3 років після розвитку захворювання. Щодо доброякісно протікають неускладнені плоскі хронічні аневризми серця; Найгірший прогноз мають мішковидні та грибоподібні аневризми, що часто ускладнюються внутрішньосерцевим тромбозом. Приєднання серцевої недостатності є несприятливим прогностичним ознакою.

Профілактика аневризми серця та її ускладнень полягає у своєчасній діагностиці інфаркту міокарда, адекватному лікуванні та реабілітації хворих, поступовому розширенні рухового режиму, контролі за порушенням ритму та тромбоутворенням.