Анозогнозія

Анозогнозія – це клінічний феномен, який полягає у запереченні, ігноруванні чи недооцінці пацієнтом свого захворювання. При цьому розладі хворі не визнають наявність проблем зі здоров’ям, відмовляються від лікування, не усвідомлюють наслідків такої поведінки. Анозогнозія діагностується психологічними методами за допомогою опитувальників, бесіди, клінічного інтерв’ю. Причини патології уточнюються під час проведення церебральної КТ, МРТ, МР-ангіографії. Лікування включає етіопатогенетичну фармакотерапію, психотерапію, нейропсихологічну корекцію, при необхідності – кодування від алкоголізму, реабілітацію.

Анозогнозія (грец. «anosognosia» – заперечення знання про хворобу) – невизнанням пацієнтом своєї фізичної чи психічної недуги, її тяжкості. Вперше це явище у осліплих після інсульту хворих, які вважали себе зрячими, описав 1899 р. австрійський психоневролог Г. Антон. У 1914 р. французький лікар Ж. Бабінський спостерігав подібний стан у пацієнтів з геміплегією, які не усвідомлювали свій руховий дефект. На честь авторів розлад отримав назву синдрому Антона-Бабінського, а пізніше – анозогнозії. У гострому періоді інсульту на патологію страждає 10-17% хворих, при хворобі Альцгеймера – близько 40%, при алкоголізмі – 43-76%.

Недооцінка стану власного здоров’я може бути пов’язана з органічною церебральною поразкою або феноменом психологічного захисту у пацієнтів без структурних ушкоджень головного мозку. Анозогнозія найчастіше асоційована з такими станами:

• Неврологічні патології: інсульт, нейроінфекції, ЧМТ, церебральний атеросклероз, отруєння нейротропними отрутами (ртуть, чадний газ).
• Хронічні інтоксикації: алкоголізм, токсикоманія, наркоманія.
• Психічні розлади: деменція, хвороба Альцгеймера, маніакальний синдром, корсаківський психоз.
• Соматична та психосоматична патологія: артеріальна гіпертензія, виразка, тубінфекція, онкологія, ВІЛ, вірусні гепатити.

Патофізіологічні механізми анозогнозії залишаються дискусійними. Існує безліч гіпотез, що пояснюють некритичність стану здоров’я: неврологічні, психогенні, психофізіологічні. В рамках першого напряму анозогнозія трактується як наслідок дифузних або локальних вогнищ церебральної деструкції (правопівкульних або білатеральних, у тім’яних, тім’яно-скроневих, лобових частках). Ряд дослідників пов’язують анозогнозію з амнестичними розладами. При цьому наголошується, що відсутність критичної оцінки своєї проблеми розвивається не за рахунок зниження інтелекту та недоумства.

Психогенна теорія розглядає анозогнозію як несвідомий психологічний захист від інформації, що викликає тривогу, занепокоєння, почуття провини. За допомогою стратегії заперечення хвороби пацієнти намагаються відгородитися від того, що загрожує їхньому звичному самосприйняттю, викликає сильні душевні переживання та біль.

На нейрофізіологічному рівні анозогнозія пояснюється підвищенням порога сприйнятливості нейронами неокортексу сигналів, що походять від структур лімбічної системи. Разом про те, служачи певному етапі засобом психологічного захисту, надалі анозогнозия починає перешкоджати формуванню необхідних адаптивних механізмів, адекватних когнітивних і емоційних реакцій на хворобу, т. е. виступає дезадаптивною формою поведінки.

Психофізіологічні теорії розглядають різні аспекти анозогнозії, серед яких сенсорний та когнітивний дефіцит. Сенсорні розлади обумовлені порушенням пропріоцептивної чутливості, адекватного сприйняття індивідом власного тіла та фізичних дисфункцій. Також робляться спроби пояснити неприйняття інформації про хворобу виборчим когнітивним дефіцитом, погіршенням регуляторних функцій, порушенням міжпівкульової взаємодії.

Відсутність критики до свого стану може виражатися різною мірою та формою. Анозогнозія буває тотальною (повне невизнання проблеми без будь-яких доказів) та парціальною (часткове заперечення захворювання, засноване на доказах). Також за ступенем вираженості ставлення до патології розрізняють такі прояви заперечення:

1. Ігнорування – непримітка очевидного дефекту (парезу, паралічу) і натомість поінформованості про ньому.
2. Недооцінка – визнання проблеми, але зменшення її тяжкості.
3. Неусвідомлення – неприйняття інформації про стан.
4. Заперечення – небажання знати про свою проблему та повне її невизнання.
5. Заперечення з маревним розладом, конфабуляціями, псевдореміністенціями.

За характером дефекту, що заперечується, виділяють такі види розладу:

• анозогнозія геміплегії – заперечення хворими на рухові дефекти; зустрічається при паралічі лівої половини тіла у правшої з ВНМК;
• анозогнозія сліпоти (Синдром Антона) – заперечення втрати зору; характерно для осіб із пошкодженням кіркового відділу зорового аналізатора, атрофією зорового нерва;
• анозогнозія глухоти – Невизнання втрати слуху; пов’язане з ураженням слухової кори або провідних шляхів слухового аналізатора;
• анозогнозія афазії – ігнорування помилок та порушень сенсу мови; зустрічається при акустико-гностичній афазії;
• анозогнозія болю – Втрата адекватної реакції на біль, пов’язана з правостороннім або двостороннім ураженням тім’яних часток.

Прояви розлади полягають у тому, що хвора людина продовжує вважати себе фізично здоровою та повноцінною, незважаючи на об’єктивну необхідність у лікуванні. Пацієнт живе у полоні ілюзії уявного добробуту, не визнає своєї фізичної немочі, не приймає пропозицій допомоги.

Анозогнозія при осередковому ураженні мозку

Хворі з лівої геміплегією, викликаної ОНМК, вважають, що можуть керувати лівими кінцівками, а безуспішні спроби зробити довільні рухи пояснюють тим, що в даний момент не бажають цього робити. При цьому вони можуть розповідати, що нещодавно гуляли, виконували якусь роботу. За легкого ступеня анозогнозії пацієнти недооцінюють тяжкість рухових порушень, не виявляють стурбованості з цього приводу. Орієнтування у часі та просторі у них не порушено.

При синдромі Антона (кірковій сліпоті) має місце заперечення незрячості, а ілюзорні візуальні образи сприймаються пацієнтами, як реальні. Часто хворі спираються на свої преморбідні спогади та правильно описують ті чи інші предмети, але нині не можуть їх побачити.

Сенсорна афазія супроводжується логореєю та парафазіями, при цьому пацієнти не визнають помилок у мовленні. Вони вважають, що говорять правильно, гніваються, коли оточуючі їх не розуміють.

Алкогольна анозогнозія

Люди, які зловживають психоактивними речовинами (ПАР), заперечують наявність хімічної залежності, наводячи різні доводи («алкоголь знімає стрес», «легкі наркотики дозволені в інших країнах», «я можу зупинитися, коли захочу»). Відповідальність за свою хворобливу пристрасть вони перекладають на оточуючих, зазвичай – близьких родичів.

Симптоми залежності – тремор рук, хиткість ходьби, неохайний зовнішній вигляд, ознаки абстиненції – не помічаються. Погіршення фізичного здоров’я пацієнти не пов’язують із алкоголізмом. На пропозицію допомоги з боку оточуючих реагують агресивно чи байдуже, незацікавлено. При цьому можуть переоцінювати свої можливості, будувати невиправдано оптимістичні плани, виявляти необґрунтований оптимізм щодо прогнозу.

Анозогнозія у родичів алкоголіків та наркоманів може виражатися у формі співзалежності, пасивного прийняття ситуації, заперечення наявності проблеми у близької людини.

Уникнення визнання хвороби є непереборним бар’єром на шляху до її лікування. Анозогнозія може спричинити прогресування захворювання, погіршення стану та небезпечні для життя ускладнення. Доведено, що зниження усвідомлення паралічу значно погіршує відновлення як рухових, так і когнітивних функцій під час реабілітації, сприяє посиленню постінсультної депресії.

Крім основного захворювання, хворим також можуть заперечуватися супутні патології, що додатково ускладнює стан. Внаслідок ігнорування алкогольної залежності люди втрачають професійні навички, втрачають роботу, сім’ю. У занедбаних стадіях алкоголізму розвивається алкогольна енцефалопатія, цироз печінки.

Оцінка зниження усвідомлення хвороби проводиться лікарем-психотерапевтом (клінічним психологом, нейропсихологом). Залежно від основної патології пацієнти можуть спостерігатись у невролога, нарколога. На первинному прийомі досліджується фізичний статус (рухові, сенсорні здібності), проводиться клінічне спостереження, опитуються члени сім’ї про реальні можливості хворого. Для уточнення діагнозу використовується:

• Патопсихологічне тестування. Виразність усвідомлення сенсорномоторного дефіциту оцінюється за допомогою спеціальних опитувальників та шкал (Шкала анозогнозії, нейрореабілітаційна шкала оцінки компетентності пацієнта, DEX-опитувальник, Тест на алкогольну залежність). У деяких випадках опитувальники пропонують одночасно заповнити пацієнту, родичам, які здійснюють догляд, і лікарю.
• Методи структурної нейровізуалізації. Для аналізу морфологічної основи, що спричинила анозогнозію, виконується МРТ, церебральна КТ. Оцінка мозкового кровотоку проводиться за допомогою УЗДС судин голови та шиї, МР-ангіографії.

Першочерговим завданням при запереченні хвороби є переконання хворого у наявності проблеми та мотивація на лікування. Медична реабілітація здійснюється мультидисциплінарною бригадою у складі невролога (психіатра-нарколога), психолога, лікаря ЛФК, логопеда.

• Психотерапія. У роботі з пацієнтами з анозогнозією використовується когнітивно-поведінкова, раціональна психотерапія, гіпносуггестія. При тяжких психічних розладах, що загрожують життю хворого та оточуючих, застосовується примусова госпіталізація.
• Медикаментозна терапія. Залежно від генезу анозогнозії призначаються антигіпертензивні ЛЗ, ноотропи, нейропротектори, антикоагулянти, антидепресанти, нейролептики. На тлі лікарської терапії основного захворювання (ЧМТ, інсульту, психозу) змінюється ставлення до хвороби, приходить усвідомлення необхідності лікування.
• Терапія залежностей. Проводиться у кілька етапів: детоксикація, медикаментозне лікування, реабілітація. Детоксикація включає інфузійну терапію, ВЛОК, плазмаферез. Кодування від алкоголізму може здійснюватись за допомогою введення лікарських препаратів, вшивання імплантів, гіпнозу, психотерапевтичних методик. У подальшому хворим показано соціально-психологічну реабілітацію в умовах спеціальних центрів.

Анозогнозія, спричинена локальними церебральними ушкодженнями, регресує у міру проведення курсу нейрореабілітації. Складніший і невизначеніший прогноз при хімічних залежностях, нейродегенеративних процесах. Дуже багато залежить від компетентності медичних працівників та участі родичів у настрої хворого на лікування. Профілактика анозогнозії складається з комплексу заходів щодо попередження судинних, інфекційних патологій, травм голови, зловживання ПАР. Вони включають диспансеризацію, заходи соціальної та психологічної допомоги групам ризику розвитку адиктивних розладів.