Атеротромбоз

Атеротромбоз – це утворення тромбів на атеросклеротично зміненій судинній стінці, що супроводжується ішемією органів та тканин. Клінічно атеротромбоз проявляється ознаками ураження серця (загрудинні болі, аритмії), головного мозку (запаморочення, головний біль, непритомність) і нижніх кінцівок (набряки, переміжна кульгавість). Діагностичний пошук включає лабораторні методи (ліпідний профіль та коагулограму), УЗД судин, рентгеноконтрастну ангіографію. Для лікування атеротромбозу застосовують антитромбоцитарні та гіполіпідемічні препарати, при гострих тромбозах – тромболітики. Рідше використовують ендоваскулярні хірургічні методики.

Атеротромбоз – збірна назва для патологічних процесів, що відбуваються в судинах головного мозку, серця та інших внутрішніх органів, кінцівок. Симптоми та конкретні клінічні діагнози при даній судинній патології визначаються локалізацією ураження. У структурі загальної смертності різні прояви та ускладнення атеротромбозу займають близько 28%. Його наявність скорочує середню очікувану тривалість життя на 5-7 років. Зазвичай атеротромбоз розвивається у віці після 50-55 років, найчастіше хворіють чоловіки.

Основна причина – атеросклероз, без якого не можуть сформуватися характерні морфологічні та клінічні симптоми атеротромбозу. Стан виникає при тривалому існуванні атеросклеротичних змін у судинах, відсутність адекватної гіполіпідемічної терапії. Важливим етіологічним фактором є підвищена активність крові, що згортає.

Імовірність атеротромбозу підвищується за наявності одного чи кількох факторів ризику. У сучасній кардіології провокуючими вважаються:

• Незалежні фактори: літній вік, чоловіча стать, несприятливий сімейний анамнез серцево-судинних хвороб;
• Кориговані фактори: гіперліпідемія, надмірна маса тіла, наявність шкідливих звичок

Хворі на цукровий діабет у 2 рази частіше страждають від атеротромбозу. У коронарних або мозкових артерій, які один раз перенесли тромбоз, ризик повторного епізоду зростає в 5-9 разів.

Для розвитку атеротромбозу необхідна комбінація 3-х патофізіологічних механізмів:

• руйнування ліпідної бляшки;
• запальний процес у стінці судини;
• активація первинної та вторинної ланки гемостазу.

Атеросклеротичні відкладення найчастіше виникають у місцях розгалуження судин. У міру прогресування атеротромбозу покришка ліпідної бляшки руйнується, що активує запальні цитокіни та адгезивні молекули.

У місці ушкодження накопичуються тромбоцити, які покривають пошкоджену інтиму судини. Спочатку формується неміцний тромбоцитарний тромб, після чого активується каскад коагуляції. Внаслідок цього утворюється міцний тромб, який повністю або частково перекриває просвіт судини. Основна патогенетична ланка при атеротромбозі – локальна ішемія у тканинах, що кровопостачаються ураженою артерією.

Ознаки захворювання залежать від розташування, числа та довжини внутрішньосудинних тромбів. Найчастіше уражаються серце, мозкова тканина, нижні кінцівки. Для коронарної локалізації атеротромбозу типові напади стенокардії напруги – біль при ходьбі або фізичних навантаженнях. Больові відчуття тривають до 10 хвилин, зникають після відпочинку та прийому нітрогліцерину.

На початковому етапі ураження церебральних артерій хворі скаржаться на періодичні запаморочення. Рідше турбує потемніння в очах, слабкість та сонливість. Характерний сильний головний біль і біль у очних яблуках, шум у вухах. При прогресуванні атеротромбозу спостерігаються парестезії у кінцівках, знижується м’язова сила та рухова активність. Іноді на тлі перелічених вище симптомів розвивається непритомність.

Атеротромбоз судин нижніх кінцівок проявляється швидкою стомлюваністю, відчуттями поколювання чи печіння. Шкіра на ногах постійно холодна, бліда, іноді з ціанотичним відтінком. Увечері чи вночі бувають судоми литкових м’язів. При ішемії м’язів ніг відзначається переміжна кульгавість – різкі болі в області стегон або гомілок під час ходьби. Можливий сильний набряк ступнів, виразки, що тривало не гояться.

Найчастіше при атеротромбозі страждає серце: при відриві тромбу та закупорці однієї з коронарних судин розвивається великовогнищевий інфаркт міокарда. Хвороба у 6-10% випадків закінчується смертю. В інших пацієнтів формується постінфарктний кардіосклероз, що знижує скорочувальну здатність міокарда. При атеротромбозі є ризик раптової серцевої смерті внаслідок тяжких аритмій.

Другим за частотою ускладненням є ішемічний інсульт. Захворювання має високий відсоток летальності – близько 20% хворих помирають у перші 3 місяці. У 25% людей інсульт закінчується інвалідністю. Ще одне тяжке ускладнення атеротромбозу – некротичні ураження тканин ніг. У занедбаних випадках спостерігається суха чи волога гангрена пальців, що поширюється протягом усього стопу.

Запідозрити атеротромбоз можна при виявленні характерних симптомів у хворих із тривалим анамнезом атеросклерозу або ІХС. Пацієнту потрібне комплексне обстеження у терапевта-кардіолога чи ангіолога. При церебральній симптоматиці потрібна консультація невролога. Для підтвердження діагнозу атеротромбозу застосовуються такі лабораторні та інструментальні методи:

• Аналізи. У ліпідному профілі крові визначають підвищення рівня загального холестерину більше 6-7 ммоль/л, переважання атерогенної фракції ліпопротеїдів (ЛПНЩ та ЛПДНЩ). Коагулограма при атеротромбозі показує посилення здатності згортання крові.
• УЗД судин. Для оцінки кровотоку в артеріях виконують УЗДС судин головного мозку та шиї, нижніх кінцівок. УЗД дозволяє візуалізувати атеросклеротичні бляшки та тромби. Щоб дослідити скорочувальну та функціональну активність серця, рекомендована ехокардіограма.
• Ангіографія. Інвазивне дослідження судин з контрастом необхідне при підозрі на інфаркт міокарда або інсульт, а також візуалізації судинної мережі ніг. При виявленні ізольованих симптомів атеротромбозу серця проводиться коронарографія.
• Додаткові способи. Діагностичний комплекс підбирають виходячи з локалізації атеротромбозу. Для дослідження серця застосовується ЕКГ, фонокардіографія, рентгенографія ОГК. При церебральних проявах показано КТ головного мозку, за потреби роблять ЕЕГ.

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування є основним методом при атеротромбозі. Лікарські заходи спрямовані на уповільнення прогресування патологічних змін та зниження ризику фатальних серцево-судинних ускладнень. Для успішної стабілізації застосовують кілька груп препаратів, які призначають тривалий термін чи довічно. Основні напрямки лікування атеротромбозу:

• Антитромботична терапія. Препарати із групи антиагрегантів (ацетилсаліцилова кислота, тієнопіридинові похідні) приймаються у підтримуючих дозах для зменшення адгезії та агрегації тромбоцитів. При їх недостатній ефективності до терапії атеротромбозу додають непрямі антикоагулянти та антагоністи вітаміну До.
• Тромболітична терапія. Специфічні ферментні препарати, які руйнують тромб, вводяться у гострих періодах інсульту та інфаркту міокарда. Тромболітики швидко відновлюють кровотік у ураженій артерії, зменшують зону ішемічного ушкодження. Схему лікування ускладнень атеротромбозу доповнюють селективними інгібіторами факторів зсідання крові.
• Гіполіпідемічна терапія. Ліки, що нормалізують рівень ліпопротеїдів та холестерину, показані для уповільнення прогресування атеросклерозу та профілактики утворення нестабільних ліпідних бляшок. В основному використовують статини та фібрати, рідше — секвестранти жовчних кислот та похідні нікотинової кислоти.
• Терапія супутніх хвороб. При артеріальній гіпертензії рекомендовано комбіноване лікування антагоністами кальцію, діуретиками, інгібіторами АПФ. Для терапії ІХС призначаються антиангінальні засоби та кардіопротектори.

Хірургічне лікування

За повної оклюзії артеріальної судини ефективні оперативні методики реваскуляризації. Фахівці у сфері кардіохірургії при атеротромбозі вважають за краще проводити ендоваскулярні втручання, які мають високу ефективність та короткий відновлювальний період. Призначають транслюмінальну балонну ангіопластику або черезшкірне стентування коронарних артерій.

При ураженні сонної артерії, інших судин, що живлять головний мозок, нейрохірурги використовують ендоваскулярну або відкриту тромбоекстракцію. Операція виконується при тромбі, що флотує, зниженні перфузії ураженої півкулі, наявності навколо вогнища зони пенумбри (частини клітин, які можуть відновити свою функцію). При атеротромбозі проксимальних артерій кінцівок показана ангіопластика та стентування.

При ранньому початку медикаментозної терапії у більшості пацієнтів з атеротромбозом відбувається компенсація стану, ризик ускладнень з боку серцево-судинної системи знижується у декілька разів. Прогноз сприятливий за відсутності в анамнезі пацієнта атеротромботичних подій (інфаркту, інсульту). Первинна профілактика атеротромбозу передбачає усунення поведінкових факторів ризику, нормалізацію маси тіла та контроль рівня холестерину в крові.