Автоімунний полігландулярний синдром

Автоімунний полігландулярний синдром – ендокринопатія аутоімунного генезу, що протікає з одночасним первинним множинним ураженням залоз внутрішньої секреції та інших органів. При аутоімунному полігландулярному синдромі 1 типу відзначається надниркова недостатність, кандидоз шкіри та слизових, гіпопаратиреоз; аутоімунний полігландулярний синдром 2 типу протікає з розвитком надниркової недостатності, гіпер- або гіпотиреозу, інсулінозалежного цукрового діабету, первинного гіпогонадизму, міастенії, стеатореї та ін. Порушень. Діагностика включає визначення комплексу лабораторних показників (біохімічного аналізу, гормонів крові та сечі), УЗД та КТ надниркових залоз, УЗД щитовидної залози. Лікування аутоімунного полігландулярного синдрому вимагає призначення замісної терапії гормонами (кортикостероїдами та мінералокортикоїдами, L-тироксином).

Аутоімунний полігландулярний синдром (АПГС) – імуноендокринне порушення, що характеризується первинною функціональною недостатністю кількох залоз внутрішньої секреції, а також неендокринними органоспецифічними захворюваннями. В ендокринології розрізняють аутоімунний полігландулярний синдром 1 та 2 типів (АПГС-1, 2), які мають свої генетичні, імунологічні та клінічні особливості.

Аутоімунний полігландулярний синдром типу 1 зазвичай маніфестує в дитячому віці (10-12 років) і іноді позначається в літературі терміном «ювенільна сімейна поліендокринопатія». Загалом поширеність АПГС-1 невелика, проте захворювання дещо частіше зустрічається у чоловічій популяції, переважно у жителів Фінляндії, Сардинії, Ірану, що пояснюється тривалою генетичною відокремленістю цих народів. Аутоімунний полігландулярний синдром 1 типу включає тріаду ознак: недостатність надниркових залоз, гіпопаратироз і кандидамікоз.

Найбільш частим варіантом множинної ендокринопатії аутоімунної природи є аутоімунний полігландулярний синдром типу 2, який розвивається у дорослих (старше 20-30 років); серед хворих переважають жінки. Компонентами АПГС-2 є надниркова недостатність, цукровий діабет 1-го типу, аутоімунне ураження щитовидної залози за типом первинного гіпотиреозу або тиреотоксикозу. Крім ендокринних порушень, аутоімунний полігландулярний синдром 1 і 2 типів супроводжують інші органоспецифічні прояви.

Обидва типи аутоімунного полігландулярного синдрому є генетично детермінованими, на що вказує сімейно-спадковий характер захворювання. При цьому АПГС-1 уражаються брати та сестри одного покоління; аутоімунним полігландулярним синдромом 2 типу – представники однієї сім’ї протягом кількох поколінь.

Аутоімунний полігландулярний синдром 1 типу – єдине відоме аутоімунне захворювання, що має моногенну природу. До розвитку АПГС-1 призводить мутація гена аутоімунного регулятора (AIRE), розташованого на довгому плечі 21 хромосоми (21q22.3). Аутоімунний полігландулярний синдром-1 успадковується за аутосомно-рецесивним типом і не пов’язаний з гаплотипами HLA.

Аутоімунний полігландулярний синдром типу 2 асоційований з HLA-гаплотипом (антигенами DR3, DR4, DR5, В8, Dw3). Ймовірно, механізм розвитку АПГС-2 пов’язаний з аномальною експресією антигенів HLA-системи на клітинних мембранах залоз внутрішньої секреції, яка запускається під впливом будь-яких зовнішніх факторів.

Аутоімунний полігландулярний синдром 1 типу зазвичай вперше заявляє про себе в перші 10 років життя розвитком гранулематозного кандидозу (кандидамікозу шкіри та слизових) та гіпопаратиреозу. Надалі (часто через десятиліття) приєднується хронічна надниркова недостатність (аддісонова хвороба). Клінічними критеріями встановлення діагнозу синдрому служить поєднання двох із трьох згаданих ендокринних порушень.

Кандидоз при АПГС-1 носить генералізований характер і вражає слизові оболонки ротової порожнини, геніталій, дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту, а також шкіру, нігтьові валики, нігті. Гіпопаратиреоз проявляється судомами м’язів кінцівок, парестезією шкіри, ларингоспазмом, судомними нападами, що нагадують епілепсію. Надниркова недостатність при аутоімунному полігландулярному синдромі наростає приховано і може вперше проявитися аддісонічним кризом на тлі стресового стану.

Класична тріада при аутоімунному полігландулярному синдромі часто поєднується з первинним гіпогонадизмом (45%), алопецією (30%), синдромом мальабсорбції (23%), перніціозною анемією (14%), хронічним аутоімунним гепатитом (12%), аутоімуним , інсулінозалежним цукровим діабетом (4%), вітіліго (4%). Рідше трапляється дистрофія нігтьових пластин, гіпоплазія зубної емалі, гломерулонефрит, бронхіальна астма, катаракта.

На тлі аутоімунного полігландулярного синдрому 1 типу у жінок відзначається гіпоплазія яєчників (аутоімунний оофорит), що супроводжується первинною або вторинною аменореєю. Чоловічий гіпогонадизм проявляється зниженням лібідо, імпотенцією, безплідністю.

Маніфестація аутоімунного полігландулярного синдрому 2 типу посідає зрілий вік (близько 30 років). Першим проявом ендокринопатії зазвичай є хронічна надниркова недостатність. Інші аутоімунні компоненти (цукровий діабет 1-го типу, аутоімунний тиреоїдит), як правило, приєднуються через 7-10 і більше років.

У пацієнтів з аутоімунним полігландулярним синдромом 2 типу часто розвивається первинний гіпогонадизм, міастенія, вітіліго, дерматит, алопеція, аутоімунний гастрит, целіакія, стеаторея, полісерозити (плеврит, перикардит, асцит), тимома. При аутоімунному полігландулярному синдромі можуть спостерігатися атрофія зорових нервів, пухлини гіпофіза, аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура і т.д.

Найчастіше у клінічній практиці зустрічається варіант аутоімунного полігландулярного синдрому 2-го типу, що поєднує первинну хронічну наднирникову недостатність з аутоімунним ураженням щитовидної залози: аутоімунним тиреоїдитом, рідше – дифузним токсичним зобом (синдром Шмідта). Множинні ендокринопатії взаємно обтяжують один одного і обтяжують перебіг захворювання.

Критеріями для постановки клінічного діагнозу є підтверджені лабораторним та інструментальним шляхом ізольовані компоненти аутоімунного полігландулярного синдрому (шкірно-слизовий кандидоз, гіпопаратиреоз та ХПН при АПГС-1; ХПН, аутоімунний тиреоїдит та цукровий діабет). При АПГС 1 типу найбільш показовим є проведення молекулярно-генетичного аналізу, що дозволяє виявити характерну генну мутацію.

Лабораторне обстеження при аутоімунному полігландулярному синдромі включає визначення біохімічних показників крові (рівня загального та іонізованого кальцію, фосфору, калію, натрію, білірубіну, трансаміназ, лужної фосфатази, загального білка, сечовини, креатиніну, глюкози). результати досліджень гормонів: ТТГ, вільного тироксину, паратгормону, АКТГ, інсуліну, С-пептиду, кортизолу, реніну, альдостерону, соматомедину С, АТ-ТПО, АТ до бета-клітин підшлункової залози та GAD, тестостерону, ЛГ, ФР.

Інструментальні дослідження включають УЗД черевної порожнини, щитовидної залози, органів малого тазу (у жінок) та мошонки у чоловіків, ЕхоКГ, КТ надниркових залоз. За наявності показань проводяться консультації вузьких фахівців – діабетолога, гастроентеролога, гепатолога, дерматолога, міколога, невролога, гематолога, офтальмолога, гінеколога-ендокринолога, андролога, ревматолога.

Терапія аутоімунного полігландулярного синдрому є складним завданням і складається з лікування його окремих компонентів. Основу патогенетичної терапії становить постійна замісна гормонотерапія при функціональній недостатності уражених ендокринних залоз. При наднирковій недостатності призначаються глюкокортикоїди (гідрокортизон, дексаметазон, преднізолон, тріамцинолон), мінералокортикоїди (Докса, триметилацетат дезоксикортикостерону та ін), при гіпотиреозі – L-тироксин.

При кандидамікозі, що супроводжує аутоімунний полігландулярний синдром типу 1, використовуються протигрибкові препарати. При цукровому діабеті на тлі аутоімунного полігландулярного синдрому типу 2 може знадобитися імуносупресивна терапія циклоспорином. Пацієнтам рекомендується вживання підвищеної кількості аскорбінової кислоти та солі. Забороняється вживання алкоголю, деяких лікарських препаратів.

Раннє виявлення аутоімунного полігландулярного синдрому та проведення адекватної замісної терапії дозволяють контролювати перебіг захворювання. Однак працездатність, як правило, знижується – пацієнтам надається II-III група інвалідності.

Пацієнти з аутоімунним полігландулярним синдромом підлягають диспансерному спостереженню ендокринолога та інших фахівців. При стресових станах, інтеркурентних інфекціях, фізичному чи розумовому перенапрузі хворим необхідне збільшення дози гормонів. Необхідне негайне звернення до лікаря за будь-якого погіршення самопочуття. Летальний кінець при аутоімунному полігландулярному синдромі може наступати від ларингоспазму, вісцерального кандидамікозу, гострої надниркової недостатності.