Бактеріальна пневмонія

Бактеріальна пневмонія – це мікробна інфекція респіраторних відділів легень, що протікає з розвитком внутрішньоальвеолярної ексудації та запальної інфільтрації легеневої паренхіми. Бактеріальна пневмонія супроводжується лихоманкою, слабкістю, головним болем, кашлем зі слизово-гнійним або іржавим мокротинням, задишкою, болем у грудях, міалгією та артралгією, легеневою недостатністю. Діагноз бактеріальної пневмонії заснований на даних фізикального огляду, рентгенографії легень, загального та біохімічного аналізів крові, мікроскопії та посіву мокротиння. Основу лікування бактеріальної пневмонії становить етіотропна антибіотикотерапія.

Бактеріальна пневмонія – гострий інфекційно-запальний процес у легеневій тканині, що викликається патогенною мікробною флорою та характеризується розвитком гарячкового, інтоксикаційного синдромів та дихальної недостатності. Серед інших етіологічних форм запалення легень (вірусних, паразитарних, грибкових та ін.) бактеріальні пневмонії впевнено утримують перше місце. Щорічно на бактеріальну пневмонію захворює близько 1000 осіб на 100 тис. населення. Найбільш уразливий контингент – діти молодше 5 років та люди похилого віку після 75 років. У пульмонології проблема пневмонії акцентує на собі увагу у зв’язку з неухильним зростанням числа випадків ускладненого перебігу та рівня летальності.

Бактеріальна пневмонія розвивається при ураженні легень грампозитивними та грамнегативними бактеріями, багато з яких можуть бути присутніми у нормальній мікрофлорі верхніх дихальних шляхів. Спектр збудників бактеріальної пневмонії визначається формою захворювання. Позалікарняна форма найчастіше викликається пневмококами, гемофільною паличкою. Внутрішньолікарняна бактеріальна пневмонія зазвичай ініціюється мультирезистентними штамами золотистого стафілокока, синьогнійної палички, палички Фрідлендера, ентеробактерій, гемофільної палички, анаеробів. Збудниками вентилятор-асоційованої пневмонії, що виникає при використанні ШВЛ, на ранніх термінах (48-96 год) є мешканці мікрофлори ротової порожнини, на пізніх (> 96 годин) – внутрішньолікарняні штами.

При інших бактеріальних захворюваннях (сибірці, гонореї, сальмонельозі, туляремії, черевному тифі, кашлюку) збудниками пневмонії можуть служити представники специфічної мікрофлори. При імунодефіцитному стані бактеріальними агентами часто виступають пневмококи, легіонелла та гемофільна паличка.

Патогенні мікроорганізми можуть проникати в легеневу тканину прямим, повітряно-краплинним та гематогенним шляхом. У пацієнтів з неврологічною симптоматикою та порушенням свідомості часто спостерігається аспірація секрету ротової порожнини та носоглотки, контамінованого бактеріями. Гематогенна дисемінація збудника бактеріальної пневмонії відбувається зі струмом крові із позалегеневого вогнища (при інфекційному ендокардиті, заглотковому абсцесі). Інфекція може проникати в легені при пораненнях грудної клітки, інтубації трахеї з навколишніх тканин при прориві піддіафрагмального абсцесу і т.д.

У патогенезі бактеріальної пневмонії визначальним є не лише вірулентність та механізм проникнення збудника, а й рівень місцевого та загального імунітету. До розвитку бактеріальної пневмонії привертають:

• ГРВІ
• куріння, вживання алкоголю
• часті стреси, перевтома
• гіповітаміноз
• літній вік
• забруднення повітря.
• зниження імунного захисту. Відбувається при супутній патології: застійної серцевої недостатності, вроджених пороках бронхолегеневої системи, ХОЗЛ, хронічної ЛОР-інфекції, імунодефіциті, тяжко і тривалих захворюваннях; внаслідок хірургічного втручання та тривалої іммобілізації.

Класифікація нозологічних форм захворювання базується на видах інфекційних збудників, відповідно до яких розрізняють пневмококові, стафілококові, стрептококові, менінгококові пневмонії, а також пневмонії, спричинені гемофільною паличкою, клебсієллою, палочкою, кишковою клінічною. ченню виділяють бактеріальну пневмонію :

• осередкову (бронхопневмонію). Запальні зміни зачіпають окремі ділянки легеневої тканини та прилеглі до них бронхи.
• пайову (лобарну, крупозну). Уражається паренхіма цілої частки легені.

Найчастіше уражаються нижні відділи легень. Може мати місце одностороння та двостороння бактеріальна пневмонія, при одночасному ураженні плеври розвивається плевропневмонія.

За клініко-патогенетичними критеріями бактеріальна пневмонія може мати характер позалікарняної (амбулаторної) або нозокоміальної (госпітальної, внутрішньолікарняної) інфекції з розвитком симптомів через 48-72 години після приміщення пацієнта в стаціонар. Бактеріальна пневмонія може мати легке, середнього ступеня, важкий та затяжний перебіг.

Клінічні прояви та тяжкість перебігу бактеріальної пневмонії визначаються типом збудника, обсягом ураження, віком та станом здоров’я пацієнта. При типовому варіанті бактеріальної пневмонії виникає раптова ремітуюча лихоманка, кашель продуктивного характеру зі слизово-гнійним або іржавим видом мокротинням, іноді плевральні болі в грудній клітці. Хворих турбує сильна слабкість, різке нездужання, головний біль, задишка, міалгія та артралгія, втрата апетиту. Нерідко виявляється синусова тахікардія, аритмія, артеріальна гіпотонія. Можуть розвиватися ознаки дихальної, серцевої та ниркової недостатності.

Для стафілококової пневмонії характерний бурхливий початок, стрибок температури до 40°З рецидивуючими ознобами, загальний тяжкий стан, пов’язаний з деструкцією легень, появою вогнищ некрозу, порожнин, абсцедуванням легеневої тканини. Фрідлендеровська пневмонія нагадує крупозне запалення легень, має затяжну течію і супроводжується лихоманкою (39-40 ° С), завзятим кашлем, виділенням в’язкого бурого мокротиння з неприємним запахом, загальною інтоксикацією, швидким розвитком великих некрозів легеневої тканини, поодиноких абсцесів, поодиноких абсцесів, септичних ускладнень. Пневмонія, що важко протікає, викликана синьогнійною паличкою, характеризується високим рівнем летальності. При пневмококовій пневмонії некроз та абсцедування розвиваються рідко.

Атипові форми пневмонії виникають при інфікуванні легень анаеробами ротової порожнини, легіонелою. Їх особливістю є поступовий розвиток симптоматики, домінування позалегеневих проявів. Наприклад, легіонельозна пневмонія супроводжується неврологічними проявами, дисфункцією печінки, діареєю. У осіб похилого віку бактеріальна пневмонія відрізняється затяжним перебігом з тривалим субфебрилітетом, помітним погіршенням самопочуття, вираженою задишкою, загостренням супутніх захворювань, дисфункцією ЦНС.

Бактеріальній пневмонії властиво ураження дихальних шляхів із запальною інфільтрацією паренхіми легень; синдромом подразнення плеври та плевральним випотом. Можливе утворення вогнищ некрозу легеневої тканини з формуванням порожнини, що ускладнюється некротичною пневмонією, абсцесом легені. Також ускладненнями бактеріальної пневмонії можуть стати емпієма плеври, гангрена легені, при вираженій ДН – респіраторний дистрес-синдром. Генералізація бактеріальної інфекції небезпечна розвитком гломерулонефриту, менінгіту, інфекційно-токсичного шоку, сепсису.

При огляді хворого на бактеріальну пневмонію відзначається блідість, ціаноз, важке дихання; при пальпації – посилення голосового тремтіння з боку поразки; при перкусії – укорочення та притуплення легеневого звуку; при аускультації – посилення бронхофонії, жорстке або бронхіальне дихання, вологі хрипи і шум тертя плеври. Синдром запалення при бактеріальній пневмонії підтверджується лейкоцитозом зі зсувом формули вліво, лімфопенією, помірним або значним підвищенням ШОЕ, появою С-реактивного білка.

Рентгенографія легень у прямій та бічній проекціях визначає наявність, локалізацію та протяжність ділянок запалення та деструкції легеневої тканини, наявність плеврального випоту. Встановити потенційного збудника бактеріальної пневмонії допомагає мікроскопія, а також культуральний посів мокротиння та промивних вод бронхів. Додатково проводиться посів крові на стерильність, аналіз плеврального випоту, ІФА. При задишці та хронічній легеневій патології вивчається ФДВ, при тяжкому ускладненому перебігу бактеріальної пневмонії досліджується газовий склад артеріальної крові для оцінки рівня гіпоксемії та гіперкапнії, насичення Hb киснем.

Спіральна КТ та МРТ легень застосовуються при диференціації діагнозу. При діагностиці бактеріальної пневмонії потрібно виключити інфільтративний туберкульоз, рак легені, інфаркт легені, еозинофільний інфільтрат, серцеву застійну недостатність, ателектаз легені.

Лікування бактеріальної пневмонії в залежності від ступеня тяжкості проводиться амбулаторно або в умовах стаціонару при необхідності у відділенні ІТ. У гарячковий період рекомендований постільний режим, рясне питво, повноцінне харчування, що легко засвоюється.

Антибіотикотерапія

Етіотропна протимікробна терапія призначається емпірично з корекцією після ідентифікації збудника та отримання антибіотикограми. При бактеріальній пневмонії застосовуються амінопеніциліни, макроліди, цефалоспорини у вигляді монотерапії або поєднання кількох антимікробних препаратів. При неважкій позалікарняній пневмонії призначаються пероральні та внутрішньом’язові форми препаратів, при тяжкому перебігу доцільно їх внутрішньовенне введення; Тривалість лікування становить 10-14 днів.

При пневмонії, викликаної стафілококами, ентеробактеріями та легіонелою необхідний триваліший курс антибіотикотерапії, що становить 14-21 день. При аспіраційній та госпітальній бактеріальній пневмонії додатково використовуються фторхінолони, карбапенеми, комбінації з аміноглікозидами, лінкозамідами та метронідазолом.

Симптоматична терапія

В ускладнених випадках проводиться дезінтоксикаційна та імунотерапія, корекція мікроциркуляторних порушень та диспротеїнемії, киснедотерапія. Можуть призначатися жарознижувальні засоби, анальгетики, глюкокортикоїди, серцеві препарати. Хворим із бронхообструктивною патологією показана аерозольтерапія з бронхо- та муколітичними засобами.

Під час абсцедування проводиться санаційна бронхоскопія з використанням розчинів антисептиків, антибіотиків, муколітиків. Рекомендуються дихальні вправи, масаж, фізіопроцедури. Показано спостереження терапевта та пульмонолога, санаторно-курортне лікування.

Прогноз бактеріальної пневмонії обумовлений тяжкістю процесу, адекватністю антибіотикотерапії. Летальність при бактеріальній пневмонії досягає 9% (при нозокоміальній формі – 20%, у літніх пацієнтів – 30%, у ускладнених випадках – до 50%). Профілактика полягає у санації гнійних вогнищ ЛОР-органів, дотриманні правил та принципів проведення ШВЛ, підвищенні імунної реактивності. Важливим складником є ​​адекватна антибіотикотерапія різних інфекцій.