Біліарний панкреатит

Біліарний панкреатит – це хронічне запальне захворювання підшлункової залози, яке виникає в результаті ураження печінки та ЖВП (жовчовивідних проток). Проявляється жовчною колікою, диспепсичними явищами, жовтяницею, цукровим діабетом та зниженням ваги. Діагноз ставиться після проведення УЗД гепатобіліарної системи, КТ чи МРТ органів черевної порожнини, низки функціональних тестів. Призначається медикаментозна терапія. Обов’язковою умовою для лікування є дотримання суворої дієти та відмова від спиртного. Хірургічне втручання проводиться за наявності конкрементів у жовчному міхурі.

Біліарний панкреатит – персистуюче захворювання підшлункової залози, тісно пов’язане із запальними та іншими захворюваннями гепатобіліарної системи. У всьому світі захворюваність на панкреатит за останні десятки років зросла більш ніж у два рази; при цьому в Росії цей показник серед дорослих зріс утричі, а серед дітей – у чотири. Однією з найчастіших умов виникнення хронічного панкреатиту є ЖКБ (жовчнокам’яна хвороба) – панкреатит при ній виявляється у 25-90% випадків.

Загострення захворювання зазвичай пов’язані з міграцією каменю жовчовивідними шляхами. У цій ситуації хворому рекомендується оперативне лікування. Якщо пацієнт відмовляється від операції, його слід попередити про те, що при повторній коліці обсяг втручання може бути набагато ширшим. Своєчасне лікування захворювань жовчовивідних проток призводить до зниження частоти панкреатитів біліарного генезу.

Ще понад тридцять років тому провідні фахівці-гастроентерологи вказували, що захворювання жовчовивідних шляхів є причиною розвитку панкреатиту більш ніж у 60% хворих. Біліарний панкреатит може виникати при наступних захворюваннях: ЖКБ, аномалії будови жовчних та панкреатичних проток, дискінезія жовчного міхура, ДЖВП, хронічний холецистит, цироз печінки, патологія фатерового соска (запалення, спазм, стриктура, закупорка). Спровокувати загострення хронічного панкреатиту може прийом продуктів або медикаментів, які мають жовчогінну дію, різке схуднення.

Існує кілька механізмів розвитку біліарного панкреатиту. Перший реалізується за допомогою поширення інфекції з ЖВП на підшлункову залозу лімфатичними шляхами. Другий виникає за наявності каменів у загальній жовчній протоці, що призводять до розвитку гіпертензії в протоках панкреасу з наступним набряком підшлункової залози.

Третій механізм полягає у закиданні жовчі в панкреатичні протоки при патології фатерового сосочка (місця відкриття загальної протоки печінки та панкреас у дванадцятипалу кишку). В результаті відбувається пошкодження самих проток та тканини підшлункової залози, розвивається запальний процес. Останній буде посилюватися при запальних захворюваннях печінки, оскільки при них у жовчі, що закидається в панкреас, міститься величезна кількість вільних радикалів і перекисних сполук, які значно ушкоджують панкреас.

Дослідження в галузі сучасної гастроентерології відкрили ще один механізм запального процесу при біліарному панкреатиті – формування біліарного сладжу. При холециститі та подальшій дисфункції жовчного міхура порушується фізико-хімічний стан жовчі, деякі її компоненти випадають в осад з формуванням мікрокамінців – це і є біліарний сладж. При просуванні ЖВП цей осад травмує слизову, викликаючи звуження проток і фатерова сосочка. Стеноз останнього призводить до порушення виділення жовчі в 12-палу кишку та її закидання в панкреатичні протоки, а також до застою секрету в протоках панкреас.

Внаслідок застою, активація панкреатичних ферментів, що містяться в секреті, відбувається не в порожнині кишечника, а в протоках. Пошкоджується захисний бар’єр панкреасу, і інфекція легко проникає в тканину залози. Великі камені жовчного міхура можуть викликати закупорку загальної жовчної протоки або сфінктера Одді, що також призведе до рефлюксу жовчі до проток підшлункової залози.

Клініка даного захворювання подібна з іншими хворобами ШКТ: виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, пухлинами кишечника, антральним гастритом, вірусним гепатитом, пухлинами панкреасу, хронічним безкам’яним холециститом та іншими. Тому за наявності нижчеперелічених симптомів слід у першу чергу виключити ці захворювання, до того ж вони можуть підтримувати хронічний запальний процес у підшлунковій залозі.

У 90% випадків домінуючим при панкреатиті є больовий синдром. Болі в животі можуть локалізуватися в епігастрії, іррадіювати в обидва підребер’я, праве плече, спину. Зазвичай болі з’являються через 2-3 години після їжі або вночі, іноді відразу після вживання газованих напоїв, які провокують спазм сфінктера Одді. Найчастіше біль виникає після порушення дієти – вживання жирної, смаженої, гострої та екстрактивної їжі. Болі можуть супроводжуватися підвищенням температури, нудотою, появою гіркоти у роті. При повній закупорці фатерового соска каменем утворюється механічна жовтяниця – забарвлюється шкіра, слизові.

При розвитку запального процесу в тканинах підшлункової залози порушується її ендо- та екзокринна функція. Ендокринні розлади характеризуються порушеннями обміну вуглеводів (гіперглікемією або гіпоглікемією під час нападу), а екзокринні – ферментною недостатністю підшлункової залози з подальшими збоями у травленні. У пацієнта відзначається рідке випорожнення кілька разів на добу, при цьому кал сірого забарвлення, жирний, смердючий. Турбує метеоризм, бурчання у животі. Диспепсичні явища також включають відрижку, печію, зниження апетиту. З огляду на проносу, підвищеної втрати жирів, порушення травлення відбувається зниження маси тіла. Наростають явища недостатності вітамінів та мінералів.

Біліарний панкреатит за відсутності належного лікування може мати низку ускладнень. До ранніх відносять порушення функції інших органів і систем (шок, гостра печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність, дихальна недостатність, енцефалопатія, шлунково-кишкові кровотечі, непрохідність кишечника, абсцес панкреас, панкреонекроз, діабетична кома, жовтяниця механічного генезу) і пізні , нориці, звуження кишечника).

У клінічних та біохімічних аналізах крові при хронічному біліарному панкреатиті відзначаються запальні зміни, підвищення рівня білірубіну, холестерину та лужної фосфатази, зниження та порушення співвідношення основних білків. Рівень амілази в крові та сечі підвищується у 3-6 разів. Зміни у копрограмі зазвичай наступають після втрати функції більш ніж 90% екзокринних клітин: це неперетравлені м’язові волокна, крохмаль, нейтральний жир. Проводиться ряд тестів із введенням у шлунок речовин, які під дією панкреатичних ферментів повинні розщеплюватись із вивільненням специфічних маркерів. За наявністю цих маркерів у крові судять про зовнішньосекреторну функцію підшлункової залози.

Проведення УЗД гепатобіліарної системи та УЗД підшлункової залози дозволяє оцінити наявність конкрементів у ЖВП та панкреатичних протоках, загальний стан підшлункової залози. Найбільш ефективно у плані виявлення каменів ендоскопічне або внутрішньопротокове УЗД. Більш інформативним методом (до 90%) є КТ жовчовивідних шляхів, особливо якщо вона проводиться з введенням контрастної речовини. ЕРХПГ та МРПХГ також широко використовуються в діагностиці захворювань жовчовивідних та панкреатичних проток.

У лікуванні бере участь не лише гастроентеролог, а й ендоскопіст, хірург. Головною умовою припинення прогресування захворювання та попередження загострень є лікування основного захворювання. При необхідності проводиться видалення каменів або поліпшення стану фатерового соска (бажано методом ендоскопії).

При загостренні патології лікування повинне включати зняття больового синдрому (анальгетики та спазмолітики), корекцію зовнішньої та внутрішньої секреторних функцій підшлункової залози, дезінтоксикацію, профілактику інфекційних ускладнень (антибіотики). Зазвичай у перші три доби загострення рекомендується лікувальне голодування, слід пити негазовані лужні мінеральні води. Після відновлення харчування слід обмежити кількість жирів у раціоні, суворо враховувати прийом вуглеводів. Їжа повинна прийматися частими порціями, з дотриманням механічного та термічного щадіння.

Для зменшення руйнівної дії активованих панкреатичних ферментів призначають соматостатин, інгібітори протонної помпи, інгібітори протеаз. Для відновлення ферментативної дисфункції підшлункової залози призначаються мікросферичні ферменти, а нормалізації рівня цукру на крові – сахароснижающие кошти. Хірургічне лікування проводиться лише за наявності конкрементів та патології сфінктера Одді.

Прогноз біліарного панкреатиту при своєчасному лікуванні калькульозного холециститу та холангіту сприятливий. Відмова від своєчасної операції може призвести до погіршення процесу, при подальшому загостренні може знадобитися розширене оперативне втручання. При недотриманні дієтичних рекомендацій, відмові від лікування, вживанні алкоголю результат несприятливий.

Профілактикою цієї форми хронічного панкреатиту є своєчасна діагностика та лікування захворювань гепатобіліарної системи, за потреби – хірургічне видалення конкрементів. За наявності симптомів біліарного панкреатиту для профілактики загострень слід дотримуватись дієти, уникати вживання жовчогінних продуктів та медикаментів. Необхідно регулярно проходити обстеження у гастроентеролога (щороку).