Близькосхідний респіраторний синдром

Близькосхідний респіраторний синдром – це гостре, високолетальне інфекційне захворювання, що викликається РНК-бета-коронавірусом. Патогномонічними симптомами інфекції є переважне ураження дихального тракту з високою ймовірністю розвитку респіраторного дистрес-синдрому дорослих. Клінічно захворювання проявляється лихоманкою, задишкою, кашлем, кровохарканням. Діагностика патології має на увазі виявлення вірусу та Ат до нього в біоматеріалі хворого. Етіотропна терапія стану включає противірусні препарати; у лікуванні також використовуються симптоматичні засоби (жарознижувальні, муколітики та інші).

Близькосхідний респіраторний синдром (БВРС, MERS) є гострою вірусною поразкою респіраторного тракту. Вперше про це захворювання стало відомо в 2012 році, коли в Саудівській Аравії було виявлено пацієнта з симптомами даної хвороби. До 2015 р. епідемія MERS охопила 25 країн Близького Сходу, Африки, Азії, Європи. Найбільш масовий спалах інфекції, спричинений бета-коронавірусом, стався в Південній Кореї, де загинуло понад 30 осіб, в карантині знаходилося майже 3000 контактних осіб. Захворюваність підвищується у зимово-весняний сезон (особливо у березні та квітні), що пов’язують з інфікуванням людини від молодих верблюдів. Найчастіше уражаються дорослі (понад 90%) у віці 50 років і більше.

Збудник захворювання – коронавірус близькосхідного респіраторного синдрому, що належить до роду бета-коронавірусів лінії С. Вперше у людини цей вірус був виділений у 2012 році, раніше виявлявся лише серед одногорбих верблюдів. Вивчення питання показало, що тварини інфікувалися при народженні чи перші місяці життя, надалі приблизно третина їх ставали безсимптомними носіями коронавірусу. Отже, джерелами інфекції може бути як хворі тварини, люди, і носії вірусу.

Зараження людей за допомогою аерогенного механізму передачі від верблюдів доведено в невеликій кількості випадків хвороби, найчастіше причиною інфікування служило вживання в їжу некип’яченого верблюжого молока, недостатньо термічно обробленого м’яса, зіткнення з сечею, кров’ю і фекаліями хворої тварини. Зараження здорових осіб від хворої людини відбувається переважно повітряно-краплинним шляхом, може реалізуватися при контакті з інфікованими біологічними рідинами та у побуті через контаміновані коронавірусом предмети побуту.

Описані внутрішньолікарняні зараження: південнокорейська епідемія є наслідком внутрішньогоспітального інфікування від нульового пацієнта із випадковим випадком хвороби. Збудник малостійкий у навколишньому середовищі: чутливий до дії стандартних доз дезінфектантів, ультрафіолетового опромінення та нагрівання.

Групами ризику захворювання є особи старше 65 років, з супутніми захворюваннями (цукровий діабет, ожиріння, патології нирок, серця, хвороби легень, ВІЛ-інфекція, злоякісні новоутворення), жителі комунальних квартир, бараків, гуртожитків, військовослужбовці, ветеринар зоопарків, цирків, медпрацівники та співробітники сфери обслуговування. У дітей хвороба зустрічається рідко, описані випадки спостерігалися серед хворих із вродженими патологіями (синдром Дауна, муковісцидоз та інші).

Патогенез захворювання вивчений недостатньо, патоморфологічні дослідження з огляду на релігійні переконання не могли бути проведені в ряді країн. Визначено, що бета-коронавірус має тропність до клітин бронхіального епітелію та альвеолярних пневмоцитів 2 типу, клітин нирок та Т-лімфоцитів. При попаданні в респіраторний тракт збудник активно розмножується в епітелії трахеї, викликаючи дискінезію вій, клітинах бронхів, їх масової деструкції і порушуючи мукоциліарний кліренс. Усередині альвеолоцитів вірус здатний викликати дисрегуляторні зміни у генах.

Ниркова недостатність при даній патології обумовлена ​​прямою дією вірусу, що ушкоджує, і, не меншою мірою, гіпоксичним ураженням тканин. Патогістологічно при MERS виявляються геморагічні прояви, апоптоз, дифузні ураження альвеол, сквамозна метаплазія альвеолоцитів, явища бронхіоліту, а також формування гіолінових еозинофільних мембран, порушення активності сурфактанту. Були описані явища портально-часткового гепатиту та міозиту з атрофічними змінами м’язів; сіра та біла речовина головного мозку, кардіоміоцити при даній хворобі не мали специфічних ушкоджень.

Імунітет після перенесеного захворювання, його тривалість, напруженість вивчаються; є дані про можливість повторного зараження. Вважається, що вірус здатний викликати функціональний параліч системи продукції інтерферону, що може затримувати фізіологічне утворення прозапальних цитокінів.

Інкубаційний період становить середньому 5 днів (від 2 до 14 діб). Характерно гострий початок захворювання з вираженого ознобу, підйому температури тіла до 38-39^°З, запаморочення, болю в суглобах, м’язах та горлі. У третині випадків спостерігаються явища нудоти, блювання, рідкого рідкого випорожнення; зневоднення зазвичай не відбувається. Пацієнти пред’являють скарги на непродуктивний виснажливий кашель, що посилюється надвечір чи вночі.

Через 2-4 дні розвивається клініка тяжкої вірусної пневмонії. Турбує поява кашлю з нерясним мокротинням, відчуття стиснення, сором’язливості в грудях, задишка з тенденцією до посилення, іноді з’являється кровохаркання. Наростання дихальної недостатності змушує хворих приймати спеціальну позу, що полегшує їх стан (сидячи, спершись на руки). Зазначається западання міжреберних проміжків, надключичних ямок, синюшний відтінок шкіри кінцівок, зміни свідомості (від збудження до апатії). Можуть з’явитись ознаки ураження сечовидільної системи у вигляді тенденції до олігоурії.

Небезпека БВРС полягає у розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому, що супроводжується різкою гіпоксією та гіпоксемією. Самостійне дихання стає скрутним, хворі потребують вентиляційної допомоги. Крім ДН, до найчастіших ускладнень близькосхідного респіраторного синдрому слід віднести гостру серцеву, ниркову, поліорганну недостатність. У зв’язку з виконанням інвазивних медичних маніпуляцій та лікувальних процедур (внутрішньовенні, внутрішньом’язові ін’єкції, штучна вентиляція легень, постановка судинних, сечових катетерів та ін.) можлива поява вторинної бактеріальної інфекції.

При підозрі на бета-коронавірусну інфекцію обов’язкова консультація інфекціоніста, пульмонолога та реаніматолога, при вираженому гастроентериті – гастроентеролога. Етіологічна верифікація збудника та допоміжна діагностика проводиться фізикальними, лабораторними та інструментальними методами, що включають:

• Оцінка об’єктивних даних. При огляді хворого на MERS зазвичай виявляється акроціаноз, блідість, підвищена вологість шкірних покривів, збільшена кількість дихальних рухів, вимушене становище хворого, стійка тахікардія, лихоманка. При перкусії легеневих полів виявляється притуплення перкуторного звуку над ураженою областю. Аускультативно визначаються жорстке, іноді амфоричне дихання, двосторонні вологі хрипи і крепітація. Пульсоксиметрія визначає прогресуюче зниження насиченості артеріальної крові киснем (SаО2 менше 90%).
• Молекулярно-генетичну діагностику. Методом ПЛР у матеріалі (мазок із носа, носоглотки, горла) можна виділити вірус у першу добу захворювання. Матеріал краще брати з нижніх дихальних шляхів через високу концентрацію вірусу саме в цій локалізації (мокрота, бронхоальвеолярний лаваж, трахеальний аспірат). Виділити збудника можливо також із крові, сечі та калу. Згідно з протоколом діагностики ВООЗ, пошук вірусу необхідно здійснювати з інтервалом у 2-3 дні у матеріалі, отриманому з різних відділів дихальних шляхів.
• Серологічну діагностику. Рекомендації ВООЗ мають на увазі також динамічне проведення аналізу крові (ІФА) на наявність антитіл до коронавірусу близькосхідного респіраторного синдрому. Найбільш інформативним ІФА стає через 14-21 діб від перших клінічних симптомів. Рідше, з метою виключення інших патологій, застосовуються копрограма та бактеріологічне дослідження випорожнень.
• Лабораторні дослідження крові та сечі. Для картини захворювання характерні лейкопенія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ. Біохімічні показники лактатдегідрогенази, АСТ, АЛТ, сечовини та креатиніну зазвичай перевищують лабораторні норми. У загальноклінічному аналізі сечі зберігається нормальна щільність та осмолярність.
• Променева діагностика. Проводиться оглядова рентгенографія легень, рідше за МСКТ грудної клітки. Рентгенологічна картина зазвичай характеризується дифузним зниженням прозорості легеневих полів (симптом «матового скла»), двостороннім прогресуючим затемненням аж до зникнення тіні середостіння, просвітленнями по ходу середніх та великих бронхів (симптом «повітряної бронхографії»). Поразка легень найбільше виражено в середніх і нижніх відділах. Рідше спостерігається поява плеврального випоту.

Диференціальну діагностику проводять з атиповою пневмонією (ТОРС) та COVID-19. Необхідно виключити інші респіраторні захворювання: грип, легіонельоз, орнітоз, аспергільоз, мікоплазмоз, пневмоцистоз, туберкульозний казеозний розпад легень. Потрібне розмежування з черевним тифом, сепсисом, бактеріальними пневмоніями, бронхітами. Симптоми гастроентериту слід диференціювати з вірусними діареями, ентеровірусною інфекцією, харчовими отруєннями, сальмонельозом та шигельозом.

Госпіталізації до інфекційного стаціонару підлягають усі хворі з підозрою на інфекцію. Контактні особи зазнають роз’єднання з колективом на максимальний термін інкубаційного періоду MERS (14 діб). Хворим рекомендується рясне питво, частий прийом легких та поживних страв невеликими порціями.

Специфічного лікування близькосхідного респіраторного синдрому не розроблено. Існуючі етіотропні препарати широкого спектра дії повинні бути введені у перші дні, в ідеалі – у перші години захворювання. Під час спалахів на Близькому Сході та Кореї найкращі результати лікування досягалися при застосуванні рибавірину, часто у поєднанні з інтерфероном α2β. Успішним виявилося використання моноклональних антитіл до бета-коронавірусу, препаратів сироватки крові реконвалесцентів. Використання системних глюкокортикостероїдів не впливало на зменшення смертності хворих на MERS, у ряді випадків їх застосування було виправдане зменшенням вираженості імунопатологічних реакцій.

Симптоматична терапія передбачає використання муколітиків, вазопротекторів, антибіотиків (у разі доведеного вторинного бактеріального ураження), дезінтоксикаційних засобів (реополіглюкін, глюкозо-сольові розчини) та інших. Наростання дихальної недостатності є показанням для початку оксигенотерапії та переведення хворих на штучну вентиляцію легень.

Прогноз захворювання залежить від віку, наявності супутньої патології, своєчасності звернення по медичну допомогу, але завжди серйозний. Середня кількість днів до вступу до стаціонару становить 0-4 діб від дебюту клінічних проявів; до настання стану, що вимагає невідкладних реанімаційних заходів, 1-5 діб від початку хвороби. Смерть найчастіше настає через 5-11 днів; летальність при захворюванні становить близько 35%.

Засобів специфічної профілактики (вакцин) цьому етапі розвитку медицини немає, але ведуться активні розробки у цій галузі. До неспецифічних заходів профілактики відноситься уникнення відвідувань країн з високою захворюваністю на MERS (ОАЕ, Саудівська Аравія, Південна Корея, Бахрейн, Катар та ряд інших), вживання в їжу верблюжого м’яса і некип’яченого молока, відмова від масових заходів і контактів з хворими. При вимушеному перебування поруч із потенційним джерелом зараження рекомендується використання одноразових масок або респіраторів, захисних окулярів або щитків на очі, рукавичок, халатів (ці правила поширюються і на медичних працівників), часте гігієнічне миття рук з милом або антисептичним засобом на спиртовій основі.