Чума

Чума – гостра природно осередкова хвороба, яка викликається Y. pestis і належить до групи трансмісивних інфекцій. Проявами чуми є гарячка, важка інтоксикація, серозно-геморагічне запалення лімфатичних вузлів, легень та інших органів, сепсис.

Епідеміологія. Хвороба є особливо небезпечною інфекцією. Хоч епідемії відійшли в минуле, території природних осередків чуми не зменшуються і продовжують займати 8–9 % всієї суші. У 1994 p. в Індії спостерігався епідемічний спалах легеневої форми чуми.

Природні осередки чуми є на всіх материках, крім Австралії. Найзначніші з них знаходяться в Центральній та Південно-Східній Азії (Монголія, Китай, Індія, Пакистан, Індонезія, В’єтнам), в Африці (Кенія, Танзанія, Конго, Сенегал), в Південній Америці (Болівія, Бразилія, Перу, Еквадор), на Близькому Сході, в США. На території країн СНД є 13 ендозоотичних осередків чуми, які періодично активізуються: Забайкальський, Горно-Алтайський, Середньоазіатський рівнинний, Північно-Західний, Прикаспійський, Волго-Уральський, Зауральський, Тувинський, Тянь-Шаньський високогірний, Паміро-Алайський високогірний, Закавказький рівнинний, Приараксинський, високогірний Закавказький, Терсько-Сунженське межиріччя. Загальна їхня площа складає понад 200 млн. гектарів.

Резервуаром збудника в природі є гризуни (понад 200 видів і підвидів), серед яких періодично виникають епізоотії. Переносниками є блохи (близько 120 видів), які паразитують на цих тваринах. У зимосплячих гризунів (ховрахи, бабаки, тарбагани) спостерігаються дві хвилі епізоотій — ранньою весною і на початку літа, що пов’язано із спарюванням тварин і виведенням потомства. У незимосплячих звірків (щурі, миші, піщанки) захворювання можуть реєструватися протягом всього року, але інтенсивні епізоотії частіше виникають в осінньо-зимовий період. Із свійських тварин на чуму хворіють тільки верблюди.

Люди дуже сприйнятливі до чуми. Зараження відбувається трансмісивним, контактним, аліментарним і повітряно-крапельним шляхами. Заразитись можна при укусі блохи, яка паразитувала на хворій тварині, при знятті шкірок з гризунів, забої і розробці туші хворого верблюда, вживанні в їжу інфікованого м’яса, що не пройшло достатньої термічної обробки. Рідше трапляється зараження через побутові речі, забруднені гноєм і харкотинням хворих.

Зараження трансмісивним і контактним шляхами призводить до виникнення шкірної, бубонної і первинно-септичної форм чуми. Ускладнення будь-якої з них чумною пневмонією обумовлює в подальшому повітряно-крапельний шлях передачі збудника. Хворий на легеневу чуму є епідеміологічно найнебезпечнішим і може спричинити епідемічні спалах цієї форми хвороби. Він є заразним до видужання або смерті. Людина, хвора на бубонну форму, практично безпечна; передача збудникаоточуючим можлива лише при наявності бліх.

Після перенесеної хвороби залишається стійкий імунітет. Повторні випадки рідкісні.

Клініка. Інкубаційний період триває 3–6 діб, інколи декілька годин, у вакцинованих — до 8–10 діб. Розрізняють локалізовані форми чуми (шкірна, бубонна, шкірно-бубонна), внутрішньо-дисеміновані та генералізовані (первинно-септична, вторинно-септична), зовнішньо-дисеміновані (первиино-легенева, вторинно-легенева, кишкова). Найчастіше спостерігається бубонна форма (80%).

При будь-якій клінічній формі чуми початок раптовий. Виникають озноб, який змінюється жаром, сильний біль голови, запаморочення, млявість, м’язові болі, блювання. Хворі неспокійні, надмірно рухливі. Хода стає хиткою, мова — невиразною. Обличчя і кон’юнктиви яскраво-червоні, судини склер ін’єковані. Язик сухий, набряклий, вкритий білим нальотом (ніби натертий крейдою). На шкірі може з’явитись розеольозна або петехіальна висипка. Незабаром порушується свідомість, виникають марення, галюцинації. Риси обличчя загострюються, вираз його страдницький, повний жаху.

Гарячка постійного типу. Пульс частить. Серце розширене, тони — глухі. Нерідко є аритмія і гіпотонія. Виражені задишка і ціаноз. Живіт здутий. Часто збільшені печінка і селезінка. Зменшується діурез, відмічаються протеїнурія, гематурія, циліндрурія. В гемограмі значний лейкоцитоз — (20,0–25,0)Ч 10⁹/л — із зсувом вліво, збільшена ШОЕ.

При шкірній формі чуми на місці проникнення збудника утворюється болюча червона пляма, яка перетворюється у везикулу, а потім у пустулу, оточену багровим валом з набряклої шкіри. Згодом пустула тріскає і утворюється виразка, яка вкривається темно-коричневим струпом. Вона різко болюча і повільно загоюється з утворенням рубця. Шкірна форма зустрічається порівняно рідко (3–4 %), частіше вона переходить у шкірно-бубонну.

Частота ураження різних лімфовузлів при чумі неоднакова. Бубони найчастіше виникають у пахвинній ділянці. Первинною ознакою бубонної форми є значний біль у тому місці, де утворюватиметься бубон. Біль затруднюе рухи і змушує хворого приймати сковану позу. Шкіра над бубоном спочатку не змінена, але в міру його збільшення червоніє, стає блискучою. Завжди в процес втягуються вся топографо-анатомічна група лімфовузлів та навколишні тканини (періаденіт). Утворюється щільний горбкуватий нерухомий конгломерат, який на 6–8-й день хвороби нагноюється. Шкіра над ним витончується, блищить, стає багровою. У зв’язку з періаденітом бубон при чумі не має чітких контурів, що є важливою диференційно-діагностичною ознакою. При нагноєнні бубону з’являється нориця, яка повільно гранулює з утворенням рубця. Зворотний розвиток бубону триває 3–4 тиж. Зрідка він розсмоктується без попереднього нагноєння або склерозується.

Бубонна форма чуми може ускладнитися вторинно-септичною формою, що перебігає дуже важко, з розвитком гнійних вогнищ інфекції. Летальність при бубонній чумі складає від 30 % до 50 %.

Первинно-септична форма чуми трапляється дуже рідко (1–3 %). Вона виникає після короткого інкубаційного періоду і характеризується швидкою генералізацією процесу, супроводжується вираженою інтоксикацією і геморагічним синдромом. У хворих спостерігаються підшкірні крововиливи, ниркові, кишкові, шлункові кровотечі, порушення серцево-судинної діяльності та пригнічення центральної нервової системи. Смерть настає на 2–3-й день хвороби.

Дуже важко перебігає легенева форма чуми. Захворювання починається раптово, з кількаразового ознобу, швидкого підйому температури тіла, нестерпного болю голови, багаторазового блювання. Потім приєднуються різь у грудях, серцебиття, сильна задишка, марення. Кашель з’являється на початку захворювання або пізніше. Він супроводжується виділенням харкотиння, кількість якого може коливатися від декількох плювків (“суха” чумна пневмонія) до дуже великої кількості. Харкотиння спочатку рідке, пінисте, прозоре, згодом стає кривавим. Дані фізикального обстеження (невелика кількість вологих хрипів, ослаблення дихання) не відповідають важкому загальному стану. Хворий гине на 3–5-й день хвороби при наростаючій легеневій недостатності, іноді впадає у кому. Первинна і вторинна легеневі форми мають тотожний перебіг.

Для кишкової форми характерні надзвичайно важка інтоксикація, кривавий пронос, ріжучий біль в епігастрії, нудота, повторне блювання, гарячка. Дефекація супроводжується тенезмами. Кишкова форма, як правило, самостійно не виникає. Вона може приєднуватись до інших форм.

Доведена можливість безсимптомної чумної інфекції серед населення у природних осередках, яка підтверджується за допомогою серологічних реакцій. Виявляється також фарингеальне бактеріоносійство, частота якого під час великих спалахів досягає 13 %.

Діагностика. Значні труднощі завдають спорадичні випадки. Діагноз слід обгрунтувати даними клінічної картини, епідеміологічного анамнезу, знанням про епідемічну ситуацію, а також результатами лабораторних досліджень.

Епідеміологічний анамнез нерідко має вирішальне значення. Підтвердженню діагнозу чуми сприяє встановлення факту перебування хворого за 1–6 днів до захворювання в ензоотичній щодо чуми місцевості, участі в полюванні або відловлі диких гризунів, знятті з них шкірок, розробці туш верблюдів. Треба з’ясувати, чи не було спілкування з хворим із гарячкою, смертельних захворювань серед родичів, знайомих, сусідів.

Підозрілі на чуму матеріали досліджують тільки в спеціально обладнаних лабораторіях, які працюють в суворому протиепідемічному режимі. Правила роботи жорстко регламентовані інструкціями міністерства охорони здоров’я і управління карантинних інфекцій. Матеріал забирає працівник того медичного закладу, де знаходиться хворий. При шкірній формі чуми беруть вміст везикул, пустул, карбункулів, виділення виразок, кров, при бубонній формі — пунктат з бубону і кров, при септичній — кров, при легеневій — харкотиння (або слиз із зіва), кров. Забір роблять до початку антибактерійного лікування. Виявлення при мікроскопії в мазках з гною, харкотиння біполярно пофарбованих грамнегативних паличок заставляє підозрювати чуму. Для експрес-діагностики можна використати метод імунофлюоресненції та РНГА з специфічним антитільним діагностикумом. Кінцева діагностика потребує виділення чистої культури з подальшою її ідентифікацією і постановки біологічної проби на тваринах (гвінейських свинках, білих мишах, щурах). Для бактеріологічного і біологічного дослідження використовують матеріал від трупів і живих гризунів.

Серологічні методи (РПГА, РГНГА, РНАт, РНАг) використовують для ретроспективного діагнозу і при епізоотологічному обстеженні природних вогнищ. Розроблені високочутливі імуноферментний та імунофлюоресцентний методи.

Диференціальний діагноз. При будь-якій клінічній формі чуми для кінцевого діагнозу принципове значення мають епідеміологічний анамнез і бактеріологічне дослідження.

Клінічний перебіг шкірної форми чуми нагадує шкірну форму сибірки (сибірковий карбункул). Для останнього, на відміну від чуми, характерні: зональність — в центрі чорний струп, довкола зона дочірніх пухирців, а далі багровий вал і великий набряк; відсутність гною; неболючість карбункула; симптом Стефанського.

Бубонну форму чуми треба диференціювати з бубонною формою туляремії. Однак при останній бубон менш болючий; навколишня клітковина слабо втягується в процес, тому контури бубону чіткі, шкіра над ним не змінена. Розсмоктування бубонів при туляремії проходить повільніше, ніж при чумі (за 3–4 тиж).

Гнійні регіонарні лімфаденіти, викликані банальною мікрофлорою (стафіло- і стрептококами), також супроводжуються гарячкою, мерзлякуватістю, тахікардією. Однак виражена інтоксикація, розлади серцево-судинної і нервової систем, які характерні для чуми, відсутні. При банальних лімфаденітах є первинне вогнище з лімфангоїтом і місцевим набряком.

Легенева форма сибірки на початку захворювання проявляється катаральними явищами верхніх дихальних шляхів, світлобоязню, сльозотечею, кон’юнктивітом. В легенях визначаються ділянки притуплення перкуторного звуку, рясні сухі та вологі хрипи, часто є шум тертя плеври. Харкотиння приймає вигляд “малинового желе”.

При крупозній пневмонії у хворих на обличчі з боку ураження часто з’являється гарячковий рум’янець з ціанотичним відтінком, на губах — герпетичне висипання. Спостерігається відставання відповідної половини грудної клітки в диханні, укорочення перкуторного звуку в ділянці ураженої долі, крепітація. З прогресуванням захворювання посилюються голосове тремтіння і бронхофонія. Велике значення має рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

Пневмонія при грипі, як правило, виникає на 3–4-й день захворювання, тому їй передують, на відміну під чуми, катаральні симптоми. Дуже характерні приступи гострого трахеїту. Частіше уражаються добре вентильовані відділи легень (IX–Х сегменти справа). Відмічаються кровохаркання, носові кровотечі, виражена інтоксикація, задишка, ціаноз. Через те, що грипозна пневмонія переважно інтерстиційна, дані перкусії, аускультації, рентгенологічного дослідження легень мізерні.

Легенева форма туляремії має легший перебіг. Гарячка неправильного типу, з ознобами і потами. Як і при чумі, на початку хвороби важко визначити вогнище ураження через бідність фізикальних даних. Кров’янисте харкотиння при туляремії не спостерігається.

Лікування. Хворих на чуму обов’язково госпіталізують у відповідні стаціонари, куди їх перевозять на санітарному транспорті.

Лікування слід розпочати вже на місці виявлення хворого. Раннє призначення антибіотиків (протягом першої доби від початку захворювання), як правило, рятує йому життя. Ефективність антибіотикотерапії в пізніші строки значно нижча.

З етіотропних засобів найефективніший стрептоміцин. При бубонній формі негайно вводять 1 г препарату внутрішньом’язово, а потім в стаціонарі призначають по 0,5–1,0 г 3 рази на день протягом тижня. При легеневій і септичній чумі дозу стрептоміцину збільшують до 5–6 г на добу. Крім стрептоміцину, рекомендуються антибіотики тетрациклінового ряду (окситетрациклін, хлортетрациклін), які менш токсичні, — по 0,25–1,0 г всередину 4–6 разів на добу. З інших антибіотиків можна призначити мономіцин, морфоциклін, ампіцилін. За клінічними показаннями проводиться патогенетичне і симптоматичне лікування.

Реконвалесцентів виписують через 4–6 тиж після нормалізації температури тіла і отримання від’ємних даних бактеріологічного дослідження мазків із носоглотки, харкотиння, пунктату бубона.

Реконвалесценти знаходяться на диспансерному спостереженні 3 міс з обов’язковим бактеріологічним дослідженням мазків із слизової оболонки зіву і харкотиння.

Профілактика та заходи в осередку. Необхідно попередити захворювання людей в ензоотичних осередках і завезення чуми з-за кордону. Ця робота здійснюється працівниками санепідстанції, амбулаторно-поліклінічної мережі і протичумних закладів. У зв’язку з тим, що чума належить до карантинних захворювань, на неї розповсюджуються міжнародні медико-санітарні правила (ВООЗ, 1969).

Працівники загальної медичної мережі спостерігають за здоров’ям населення з метою раннього виявлення хворого на чуму. Кожний медичний працівник на території природного осередка повинен добре знати основні ознаки захворювання, правила особистої профілактики, вміти провести первинні протиепідемічні заходи згідно з прийнятою інструкцією .

При наявності епізоотії серед гризунів і захворювань верблюдів проводиться вакцинація населення дільничними службами під контролем протичумного закладу. Для активної імунізації застосовують живу чумну вакцину. Щеплення роблять нашкірно або підшкірне. Ревакцинація через рік.

При виникненні чуми серед населення здійснюють протиепідемічні заходи, спрямовані на локалізацію і ліквідацію епідемічного осередку. Вони включають: виявлення хворих і госпіталізацію їх у спеціальні лікарні в палати-бокси із суворим протиепідемічним режимом; встановлення територіального карантину: виявлення та ізоляцію всіх осіб, які були в контакті з хворими (їх ізолюють на 6 діб і проводять екстрену профілактику антибіотиками — стрептоміцин по 0,5 г 2 рази на добу внутрішньом’язово або тетрациклін по 0,5 г 3 рази на день усередину протягом 6 днів); проведення подвірних обходів для виявлення хворих з гарячкою та їх госпіталізації в провізорні відділення; заключну дезинфекцію в осередку 5% розчинами лізолу або фенолу, хлорного вапна та з допомогою парових і пароформалінових камер, а також дезинсекцію і дератизацію на території населеного пункту та навколо нього. Персонал працює в протичумних костюмах.

В ензоотичних осередках чуми велике значення має санітарно-освітня робота. Вона проводиться постійно (із загалом, у поліклініці, при відвідуванні хворих вдома, проведенні вакцинації) у формі лекцій, бесід, виступів по радіо, телебаченню, випуску пам’яток, листівок. Основна мета — пояснити населенню шляхи зараження чумою, ступінь небезпеки, заходи та методи профілактики, методи боротьби з гризунами і блохами. Важливо знати, що своєчасне звернення до лікаря створить умови для видужання навіть від тяжкої форми інфекції.