Бруцельоз

Бруцельоз — це інфекційне захворювання, що викликається видами бруцел, які мають патогенність для людини від помірної до значної — Brucella melitensis, Brucella suis, Brucella abortus, Brucella canis.

Brucella melitensis, B. suis характеризуються найвищою патогенністю, тоді як Brucella abortus та B. canis — помірною патогенністю (Michael A. et al., 2023).

Інші назви бруцельозу — ремітуюча, хвиляста, середземноморська, мальтійська, гібралтарська і кримська лихоманка, козяча лихоманка і хвороба Банга.

Бруцели — аеробні внутрішньоклітинні кокобацили. Бруцели виділяються із сечею, молоком, плацентарною та іншими рідинами тварин.

Захворювання передається від тварин до людини при вживанні непастеризованого молока і молочних продуктів, недовареного м’яса або при потраплянні на шкіру людей, які працюють з худобою (ветеринари, мисливці, працівники скотобійні).

Причини бруцельозу

Усі види бруцел є грамнегативними нерухомими факультативними внутрішньоклітинними кокобацилами. Бруцели не утворюють спор чи токсинів. Твариною-хазяїном B. suis є свині; хазяїном B. melitensis — вівці та кози; хазяїном B. abortus — велика рогата худоба, а хазяїном B. canis — собаки.

Серед них B. melitensis найбільш вірулентні, за ними йдуть B. suis. B. melitensis викликають найтяжчі випадки бруцельозу та вважаються найбільш поширеними у всьому світі. Зараження B. melitensis можливе при контакті з тваринами або продуктами тваринного походження (Michael A. et al., 2023).

Шляхи зараження:

• вживання в їжу непастеризованого козячого молока та молочних продуктів — основний шлях передачі melitensis людині;
• робочі скотобійні заражаються бруцелами в результаті аерозолізації рідин та забруднення саден на шкірі;
• ветеринари можуть заразитися при введенні тваринам вакцин проти abortus та melitensis;
• у лабораторіях люди можуть заражатися бруцельозом під час роботи зі зразками тканин тварин чи людей, які беруть для бакпосіву чи патологічного аналізу.

Поширеність бруцельозу

• У всьому світі реєструється понад 500 000 випадків захворювання на бруцельоз на рік;
• бруцельоз найпоширеніший серед молодого населення: 60% випадків у осіб віком 13–40 років, 16% — у осіб віком 40–60 років та 2,5% — у осіб віком 60 років та старших. Бруцельоз може бути більш поширеним серед дітей у країнах, що розвиваються, що пов’язано з відсутністю пастеризації молока та молочних продуктів;
• abortus більш поширений, але менш патогенний як для тварин, так і для людини і рідко викликає ускладнення;
• suis є другою найбільш поширеною причиною бруцельозу;
• інфекція canis викликає захворювання, схоже на аbortus (Michael A. et al., 2023).

Патофізіологія бруцельозу

Інкубаційний період може тривати від 3 днів до кількох тижнів. При потраплянні в організм бруцели піддаються фагоцитозу та проникають у підслизову оболонку кишечнику, де макрофагами транспортуються в лімфоїдну тканину. У кровотоці мікроорганізми локалізуються в циркулюючих поліморфноядерних клітинах і макрофагах, використовуючи численні механізми запобігання або пригнічення бактерицидних реакцій.

Бактерії не активують альтернативну систему комплементу. Бруцели переносяться в лімфатичну систему і можуть локально розмножуватися там; вони також можуть розмножуватися у печінці, селезінці, нирках, тканинах молочної залози або суглобах, викликаючи як локальну, так і системну інфекцію.

Симптоми бруцельозу

Хворий може скаржитися на:

• головний біль;
• циклічну лихоманку;
• мігруючі артралгії, міалгії;
• астенію;
• анорексію;
• стомлюваність;
• нездужання;
• слабкість;
• підвищене потовиділення (піт був описаний як схожий на плісняву або мокре сіно);
• блювання, діарею, біль у животі;
• невиношування вагітності.

Можуть виникнути респіраторні симптоми бруцельозу, включаючи кашель, задишку та плеврит; проте у більшості випадків рентгенограма грудної клітки — без патології, хоча можливі осередкові абсцеси, випоти, гранульоми та абсцеси.

Ураження бруцелами нервової системи характеризується наявністю неврологічних симптомів та розвитком синдрому Гійєна — Барре. Ці прояви пов’язані з гострим нейробруцельозом.

Симптоми бруцельозу часто зберігаються протягом кількох місяців, а хронічний процес може тривати роками (Michael A. et al., 2023).

Ускладнення бруцельозу

Якщо пацієнт лікується своєчасно та належним чином, ускладнення виникають рідко, хоча можливий рецидив інфекції. Ризик розвитку осередкових ускладнень підвищується, якщо тривалість симптомів перевищує 1 міс до встановлення діагнозу.

Найчастішими ускладненнями бруцельозу є:

• ендокардит;
• міокардит;
• перикардит;
• мікотичні аневризми аорти та судин головного мозку;
• орхіт;
• епідидимоорхіт;
• гломерулонефрит;
• пієлонефрит;
• мимовільний аборт;
• менінгіт;
• менінгоенцефаліт;
• набряк диска зорового нерва;
• радикулопатія;
• дисеміноване внутрішньосудинне згортання;
• гемофагоцитарний синдром;
• спондиліт;
• сакроілеїт;
• артрит;
• остеомієліт;
• бурсит;
• теносиновіт;
• гепатит;
• абсцес печінки;
• гострий холецистит;
• ілеїт;
• коліт;
• спонтанний перитоніт;
• абсцес спинного мозку, селезінки чи щитовидної залози.

Діагностика бруцельозу

Фізикальне обстеження

Під час огляду пацієнта можуть бути виявлені лімфаденопатія, спленомегалія та гепатомегалія, ендокардит та перикардит. У чоловіків може виникати епідидимоорхіт (болюча, опухла мошонка з еритемою) у поєднанні з бруцельозом.

Неврологічні симптоми варіюють залежно від прояву неврологічного захворювання. У разі менінгіту відзначають ригідність потиличних м’язів, симптом Кернінга та симптом Брудзинського. Підвищений внутрішньочерепний тиск (ВЧТ) або абсцес головного мозку виявлятимуться набряком диска зорового нерва, паралічем черепних нервів та осередковими неврологічними порушеннями. Менінгоенцефаліт може виявлятися головним болем, млявістю та порушенням свідомості на додаток до ознак менінгізму. Ураження черепних нервів добре розпізнається при паралічі присінково-равликового, лицьового, окорухового та шостого нервів. Мієліт, що призводить до спастичності зі жвавими сухожильними рефлексами, клонусом і розгиначами підошви, може відзначатися з сенсорним ураженням або без нього.

Ураження периферичної нервової системи з проксимальною полірадикулонейропатією може бути основною ознакою. Біль у спині, особливо пов’язаний із сакроілеїтом, є важливим показником діагнозу. Млявий парапарез з гіпотензією та арефлексією може бути основною ознакою і зберігатися протягом декількох тижнів без подальшого розвитку захворювання.

При бруцельозі також можливі ураження шкіри: макулопапульозний висип, вузлувата еритема, абсцеси та панікуліт. Офтальмологічні прояви можуть включати увеїт, кератокон’юнктивіт, іридоцикліт, неврит зорового нерва та катаракту (Shakir R. et al., 2021).

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові (ЗАК):

• зазвичай діагностуються нейтропенія та анемія;
• можлива тромбоцитопенія (вторинна по відношенню до гепатоспленомегалії або внаслідок імунної тромбоцитопенії);
• підвищена швидкість осідання еритроцитів;
• панцитопенія може відмічатися у кількох пацієнтів.

Біохімічний аналіз крові (БАК):

• можливий підвищений рівень С-реактивного білка, лактатдегідрогенази в плазмі крові та лужної фосфатази.

Підвищення ферментів печінки відзначають дуже часто (можуть відображати тяжкість ураження печінки та клінічно корелювати з гепатомегалією).

Серологічний аналіз крові:

• непрямий твердофазний імуноферментний аналіз (ІФА). Рекомендовано повторне серологічне дослідження, якщо вихідний низький титр. Титри вище 1:160 у поєднанні з відповідною клінічною картиною свідчать про зараження бруцельозом. Титри вище 1:320 вважаються специфічнішими, особливо в ендемічних районах;
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — для швидкого виявлення та діагностики видів бруцел у зразках крові людини. Двома основними генетичними мішенями є ген бруцели BCSP31 та оперон рРНК 16S-23S (Yagupsky P. et al., 2019).

Рентгенографія

На рентгенограмі можна виявити:

• симптом Педро Понса (ерозія передньоверхнього кута поперекових хребців);
• ерозію передньо-верхньої частини поперекових хребців з остеофітозом, пов’язану зі спондилодисцитом, спричиненим бруцелою;
• звуження дискового простору;
• руйнування кістки та склероз (можна побачити при візуалізації у пацієнтів зі спондилітом).

Біопсія

Для підтвердження діагнозу деяких пацієнтів може знадобитися біопсія. Черезшкірна біопсія печінки може знадобитися у пацієнтів із гранульомами печінки для отримання зразка для діагностики. Аналіз біоптатів печінки може виявити гранулематозний гепатит та печінкові мікроабсцеси.

Лікування бруцельозу

Метою медикаментозного та хірургічного лікування бруцельозу, згідно з клінічними рекомендаціями, є якнайшвидший контроль над захворюванням з метою запобігання ускладненням та рецидивам.

Антибіотикотерапія

Рекомендовано призначати при бруцельозі доксициклін у поєднанні зі стрептоміцином, рифампіцином, гентаміцином або триметоприм/сульфаметоксазол для лікування бруцельозу.

Слід уникати лікування одним антибіотиком, оскільки існує висока частота рецидивів, коли не застосовується комбінований режим терапії доксицикліном у поєднанні з рифампіцином чи гентаміцином.

При неускладнених інфекціях доксициклін (100 мг перорально 2 р/добу протягом 6 тиж) може бути найбільш підходящою монотерапією; проте частота рецидивів за такої монотерапії наближається до 40%; тому зазвичай додають рифампіцин (600–900 мг/добу — 2 р/добу протягом 6 тиж).

При спондиліті або сакроілеїті зазвичай рекомендуються доксициклін (100 мг перорально 2 р/добу протягом 2–3 тиж) та рифампіцин (600–900 мг/добу — 2 р/добу протягом 2–3 тиж), якщо потрібне подальше лікування, антибіотикотерапію цими препаратами можна продовжити на 6 тиж.

Необхідно також проводити симптоматичне лікування жарознижувальними препаратами та анальгетиками.

Хірургічне втручання

Основна роль хірургії у пацієнтів з бруцельозом полягає в лікуванні інфекційного ендокардиту (видалення вегетацій, висічення уражених внутрішньосерцевих структур та утворень) та дренування гнійних суглобових випотів або параспінальних абсцесів. Деяким пацієнтам хірург може рекомендувати заміну інфікованих серцевих клапанів, а також лікування аортальних та аортопульмональних фістул. Пацієнтам зі спондилітом рекомендовано кісткову пластику (Michael A. et al., 2023).

Профілактика бруцельозу

Для запобігання бруцельозу рекомендовані:

• пастеризація молока та сиру;
• при подорожах до інших країн — уникнення вживання всіх сирих молочних продуктів;
• уникнення вживання непровареного та недосмаженого м’яса;
• використання засобів індивідуального захисту (особливо ветеринарам, фермерам, мисливцям чи працівникам скотобійні);
• вакцинація свійських тварин;
• постконтактна антибіотикопрофілактика людям з високим ризиком (які мали контакт із хворими тваринами (свині, кози, велика рогата худоба, собаки) або вкололися під час проведення вакцинації тварині від бруцельозу) (Shakir R. et al., 2021).