Діалізна енцефалопатія

Діалізна енцефалопатія – це тяжка прогресуюча поразка головного мозку, що розвивається у людей з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, які перебувають на програмному гемодіалізі. Основною причиною є хронічна інтоксикація алюмінієм. Клінічними ознаками виступають порушення мови, когнітивні розлади, зміни у поведінці. Діагноз встановлюється на підставі неврологічного огляду та даних ЕЕГ. Терапевтичні заходи спрямовані на зниження концентрації алюмінію у крові, проте повністю ліквідувати ДЕ вдається лише за трансплантації нирки.

Діалізна енцефалопатія (ДЕ) займає провідну роль у структурі неврологічних ускладнень гемодіалізу. Вперше ДЕ була описана у 1972 році. Взаємозв’язок між неврологічними симптомами у діалізних пацієнтів та високою концентрацією в крові алюмінію було встановлено у 1995 році. Точних даних про поширеність відсутні. Однак, в даний час ДЕ зустрічається набагато рідше, тому що в сучасних апаратах для гемодіалізу використовуються розчини, що діалізують, з меншим вмістом алюмінію.

На сьогоднішній день немає єдиної думки про точну причину розвитку діалізної енцефалопатії у хворих на тривалий гемодіаліз. Сучасні дослідники розглядають ДЕ як багатофакторне захворювання, проте більшість дотримується думки про те, що цю патологію викликає накопичення алюмінію у сірій речовині головного мозку. Інтоксикація алюмінієм у нефрології була особливо актуальна ще кілька років тому, коли система фільтрації води залишала у діалізі велику кількість алюмінію. Незважаючи на те, що зараз діалізні апарати мають більш досконалу систему водоочищення, алюміній при сеансах гемодіалізу не виводиться з організму.

Також важливим фактором ризику діалізної енцефалопатії вважається застосування лікарських препаратів, що містять цитрат або гідроксид алюмінію – фосфорзв’язуючих ЛЗ, антацидів, розчинів для парентерального введення. Діти, які отримують гемодіаліз і приймають перераховані вище препарати, перебувають у найбільшій групі ризику, оскільки в дитячому віці абсорбційна активність кишечника відносно алюмінію набагато вища, ніж у дорослих.

Внаслідок накопичення алюмінію в клітинах центральної нервової системи відбувається порушення метаболічних процесів у нейронах та нейроглії. Зв’язування з ДНК та РНК впливає на транскрипцію генів та синтез білка. Найсильніше це позначається на полімеризації нейротубуліна, через що страждає утворення мікротрубочок цитоскелета нейронів. Це призводить до порушення аксонального транспорту нейромедіаторів та ферментів, що забезпечують утилізацію глюкози.

Патоморфологічні зміни загалом схожі на інші енцефалопатії – згладженість борозен, сплощення звивин, нечіткість кордону між білою і сірою речовиною. На мікроскопічному рівні відзначаються кальцифікація, лакунарні інфаркти, гліоз та набряк. Характерно виявлення в гістологічних препаратах головного мозку лізосомальних включень алюмінію в корковій глії та нейронах.

Середній термін маніфестації ДЕ – 3 роки з початку діалізної терапії. Виразність клінічних проявів може варіювати, також можуть виникати і зникати протягом кількох днів і навіть годин. Одним із найбільш ранніх симптомів діалізної енцефалопатії є погіршення концентрації уваги. Потім порушується короткочасна пам’ять. Пацієнти відзначають значну складність у доборі слів під час спілкування.

Далі приєднуються проблеми з координацією та виконанням звичних раніше цілеспрямованих дій, дизартрію. З порушень мови найяскравішим симптомом найчастіше виступає поява заїкуватості. Сильно страждає на когнітивну діяльність, погіршення в пізнавальній сфері зустрічається майже в 70% випадків. Часто відзначається психомоторне збудження до ажитації. Можливі гіперкінези, міоклонічні посмикування м’язів та фокальні судоми.

Довготривала інтоксикація нервової системи алюмінієм має велику кількість несприятливих наслідків. Найбільш типовим ускладненням діалізної енцефалопатії є деменція. Мова стає дуже невиразною з повторенням тих самих слів. Спроба заговорити викликає спазм м’язів обличчя та гортані. Спостерігається анорексія та повна байдужість. Сильно знижується інтелект, наголошується амнестична афазія. У низці клінічних ситуацій можливі важкі психічні відхилення – психози, делірій, зорові галюцинації. При тяжкому ураженні мозку виникає порушення свідомості, аж до коми.

Оскільки пацієнти з діалізною енцефалопатією перебувають на постійній діалізній терапії, їм потрібна спільна курація лікарів нефрологів та неврологів. Найбільш важливі анамнестичні дані, які потрібно уточнити при підозрі на ДЕ – як довго пацієнт перебуває на гемодіалізі і чи приймає він якісь лікарські препарати, що містять алюміній, наприклад, альмагель. Проводиться аналіз крові визначення концентрації алюмінію – при діалізної енцефалопатії він становить понад 100 мкг/л.

Основним методом діагностики, що дозволяє об’єктивізувати ДЕ, є електроенцефалографія. Більш ніж у 75% хворих виявляються білатеральні комплекси спайк-хвиля. Причому ці комплекси мають певні властивості – вони асиметричні, нерегулярні, переважають у лобових частках, виникають із частотою від 2 до 6 на секунду. Майже у всіх пацієнтів відзначається дифузна повільнохвильова активність. З погіршенням захворювання альфа-ритм уповільнюється, змінюючись на тіта і дельта хвилі.

Наведені вище зміни на ЕЕГ у 67% випадків виявляються ще до появи клінічних симптомів. Тимчасовий інтервал від першого виявлення спайк-хвиль до клінічної маніфестації може становити до 9 місяців. Комп’ютерна томографія виступає лише допоміжним візуалізуючим методом діагностики, на якому відзначається коркова атрофія та дифузні зміни у підкіркових структурах.

Консервативна терапія

Оскільки ключовою ланкою патогенезу захворювання вважається інтоксикація ЦНС алюмінієм, то першим етапом лікування має бути виконання заходів щодо обмеження надходження алюмінію в організм. Головним чином це стосується лікарських препаратів. Практично всім хворим із нирковою недостатністю для корекції порушення фосфорно-кальцієвого обміну призначають фосфат-біндери.

При діалізній енцефалопатії перевагу варто віддавати ЛЗ, які не мають у своєму складі алюмінію. Те саме стосується й антацидних засобів. Чимале значення має і дієта – обмеження в харчовому раціоні продуктів, багатих на фосфор, допомагає значно знизити потребу у фосфор-зв’язуючих препаратах.

Зважаючи на те, що алюміній майже на 90% пов’язаний з плазмовими білками (через що він дуже погано виводиться при діалізі), для видалення його надлишку необхідне застосування хелатуючих засобів. Вони утворюють комплекс з алюмінієм, що має високу молекулярну масу, завдяки чому він видаляється із системного кровотоку при діалізі.

Рекомендується уникати використання високих доз хелатирующих ЛЗ, тому що при цьому високий ризик різкого перерозподілу алюмінію з крові в тканину мозку, що може призвести до посилення стану хворого. Також варто відзначити, що на тлі терапії, що хелатирує, також виводиться залізо. Тому потрібно проводити регулярний моніторинг рівня феритину для своєчасного призначення препаратів заліза, щоб уникнути розвитку залізодефіцитної анемії.

Хірургічне лікування

Єдиним методом лікування, що дозволяє позбутися необхідності проведення гемодіалізу, і відповідно, зупинити алюмінієву інтоксикацію, є трансплантація донорської нирки. Причому навіть у разі розвитку деменції пересадка нирки може призвести майже до повного зникнення симптомів.

Діалізна енцефалопатія є важким захворюванням, що погіршує якість життя і негативно впливає на його тривалість. Прогноз значно погіршується у разі розвитку деменції. Терміни настання смерті після появи ознак деменції – від кількох тижнів до кількох місяців. Основними причинами смерті виступають кахексія та приєднання інфекцій. Профілактика зводиться до контролю за рівнем алюмінію в крові та максимально можливе обмеження ЛЗ, що мають у своєму складі алюміній.