Діарея мандрівників

Діарея мандрівників – це поліетиологічне інфекційне захворювання, що виявляється порушеннями у роботі травного тракту під час подорожей до іншої кліматогеографічної зони. Основним проявом хвороби є зміна характеру, збільшення кратності та обсягу випорожнень. Також характерні нудота, біль у животі, лихоманка та блювання. Діагностика стану полягає у пошуку етіологічного агента, фіксації наростання титру антитіл. Лікування патології переважно симптоматичне (регідратація, протидіарейні засоби), за можливості верифікації збудника – етіотропне (антибіотики, протипротозойні препарати).

Діарея мандрівників є інфекцією, що протікає із розладом травної функції організму в перші два тижні перебування за межами країни проживання. Від 25% до 70% туристів, які відвідують зарубіжні країни, відзначають розвиток цього синдрому. Нозологія зустрічається у всьому світі, але переважним ареалом поширення є країни Африки, Латинської Америки та Азії. Найменша кількість випадків цього стану припадає на Японію, Канаду, США, європейські країни, Австралію та Нову Зеландію. Пік захворювання у тропічних державах відзначається у літній час та сезон дощів; ймовірність розвитку діареї пов’язана з умовами проживання, харчування та характером діяльності.

Найчастішими збудниками хвороби є бактерії E. сoli (кишкова паличка), яких припадає на частку від 10 до 50% випадків діареї. Наступними за частотою служать вірусні причини хвороби – рота-і норовірусні ураження (10-40%), особливо при зараженнях під час морських круїзів. Частка інших бактеріальних агентів (сальмонел, кампілобактерій, нехолерних вібріонів), найпростіших (амеби, лямблії, криптоспоридії, циклоспори) та невстановлених інфекційних агентів може становити 1-20% випадків діареї. Джерелом інфекції служить людина, що є хворим чи безсимптомним носієм збудника.

Традиційними шляхами передачі вважаються харчовий (салати, немите овочі, фрукти, м’ясні, рибні страви) та водний (лід, молоко, вода, соки), особливе значення надається місцю приготування (найчастіше постраждалі вказують, що харчувалися «вуличною» їжею, користувалися питними фонтанчиками, проковтували воду при купанні, миття в душі, чищенні зубів). Групами ризику розвитку захворювання є люди з першою групою крові, підвищеним утворенням інтерлейкіну-8, діти до 2 років, молоді дорослі (20-39 років), хворі на гастрит зі зниженою секреторною функцією шлунка, імунодефіцитами (у тому числі ВІЛ-інфекцією).

Головними ланками патогенезу діареї будь-якої інфекційної етіології стають порушення всмоктування води та поживних речовин (вірусні поразки) та вихід білка та електролітів з плазми крові у просвіт кишечника (ешеріхіози, лямбліози). Нерідко виникає локальне чи розлите запалення кишечника (бактерії, найпростіші). Велике значення мають токсини, що виробляються: так, білок ентероінвазивної кишкової палички сприяє утворенню ерозій у кишковій стінці, токсин ентерогеморагічних E. coli ушкоджує ендотелій судин товстої кишки, що може призводити до некротичних змін стінки кишечника. Ротавіруси та норовіруси здатні блокувати ферментні системи ентероцитів, наслідком чого є лактазна недостатність. Каналоформуючий білок і цистеинпротеиназа амеб здатні утворювати кратерообразные дефекти в слизовій оболонці товстого кишечника із зоною некрозу до м’язового шару.

Інкубаційний період хвороби може становити від кількох годин до 20 днів. Початок захворювання зазвичай гострий, з підвищенням температури тіла (38^°С та вище), ознобом, слабкістю, зниженням апетиту, ломотою в тілі. Потім приєднуються нудота, блювання, біль і бурчання в животі (найчастіше в навколопупковій ділянці), рідкий стілець. Характер діареї відрізняється залежно від етіологічного фактора: від рідкого, смердючого, рясного стільця з неперетравленими фрагментами їжі до мізерного, з домішкою крові, слизу та гною. Частота випорожнень залежить від інфікуючої дози збудника та імунної реактивності організму і зазвичай становить три і більше разів на добу.

Вірусні діареї можуть протікати із симптомами ураження верхніх дихальних шляхів (нежить, першіння у горлі, сухий кашель). Прогностично несприятливими факторами вважається посилення частоти блювоти та актів дефекації, поява вираженої спраги, сухості шкіри та слизових, осиплості голосу, судом кінцівок, зниження еластичності шкіри (тургору) та кількості сечі. У дітей молодшого віку небезпечними симптомами є відмова від їжі та пиття, сонливість, беззвучний плач, судоми.

Діарея мандрівників протікає переважно у легкій, чи середньоважкій формі; Посилення перебігу хвороби відбувається через несвоєчасне звернення до лікаря, самолікування, фонової патології та жаркого клімату. У 3-10% постраждалих після перенесеного захворювання може розвиватися синдром подразненого кишківника, реактивний артрит, хвороба Гійєна-Барре. Набагато рідше відзначаються дегідратаційний, інфекційно-токсичний шок, гостра ниркова недостатність, кишкові кровотечі, перитоніт, сепсис.

Діагностика синдрому вимагає консультації інфекціоніста, гастроентеролога, хірурга – за наявності симптомів подразнення очеревини. Обов’язковим є ретельний збір епідеміологічного анамнезу; Нерідко цього достатньо постановки правильного діагнозу. Необхідні лабораторно-інструментальні дослідження представлені такими методами:

• Об’єктивний огляд. При фізикальному дослідженні оцінюється ступінь зневоднення (відтінок, тургор, вологість шкірних покривів, слизових оболонок, судоми кінцівок, осиплість голосу), наявність або відсутність перитонеальних знаків (симптоми Щеткіна-Блюмберга, Ситковського, Воскресенського та інші), рівень артеріального тиску, пульс. При діареї мандрівників найчастіше визначається болючість у ділянці пупка, під час товстого кишечника, бурчання, здуття живота. Необхідна візуальна оцінка випорожнень на наявність крові, слизу, гною.
• Загальноклінічні дослідження. Загальний аналіз крові залишається в межах фізіологічної норми, може виникати незначне прискорення ШОЕ. Наявність лейкоцитозу та високого показника гемоглобіну та еритроцитів може сигналізувати про виражений рівень дегідратації. Серед біохімічних показників крові реєструються порушення електролітного складу, у тяжких випадках – зменшення рівня загального білка, підвищення креатиніну, АЛТ, АСТ, зміни кислотно-основної рівноваги. Загальний аналіз сечі зазвичай не зазнає змін; у разі великих втрат рідини підвищується відносна густина сечі. Копрограма може демонструвати стеаторею, наявність великої кількості неперетравленої клітковини та м’язових волокон; також можливе збільшення числа лейкоцитів, еритроцитів.
• Виявлення інфекційних агентів. Мікроскопічне дослідження нативного калу дозволяє виявити найпростіші цисти. Для верифікації бактеріального ураження потрібно посів випорожнень, промивних вод шлунка, жовчі та блювання на живильні середовища. Одночасно проводиться ПЛР-діагностика на підтвердження вірусної природи інфекції (існують також імунохроматографічні експрес-тести). ІФА та інші серологічні дослідження проводяться з метою диференціальної діагностики; при відомому збуднику можна зафіксувати динамічний ріст титру антитіл у парних сироватках.
• Ендоскопічні методи. Застосовуються при тяжкому та затяжному перебігу діарейного синдрому. Ректороманоскопія та колоноскопія можуть виявляти запальні зміни кишечника, наявність виразок, некротизованих ділянок слизової оболонки.

Диференціальну діагностику проводять з кишковими інфекціями, хворобою Крона, виразковим колітом, ішемічними порушеннями у товстій та тонкій кишці (тромбоз, атеросклероз), ентеропатіями, хворобою Уіппла, панкреатитом, злоякісними новоутвореннями шлунково-кишкового тракту, декотрабетом. Хірургічна патологія, симптоми якої подібні до проявів діареї мандрівників, включає мезентеріальний тромбоз, перфорацію виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий апендицит і холецистит.

Хворі підлягають госпіталізації лише у разі тяжкого перебігу, хронічних захворювань, вагітності, дитячого віку та епідеміологічних показань. Величезне значення має дієта, що передбачає щадний харчовий режим з винятком важкої, важко перетравлюваної їжі, свіжих фруктів і овочів, соків, продуктів, що містять какао. Дозволяється часто дрібне харчування, їжу слід подавати в тушкованому, запеченому, відвареному вигляді. Питний режим рекомендується співвідносити із втраченою рідиною та заповнювати втрати теплою кип’яченою водою з додаванням засобів для оральної регідратації.

Постільний режим потрібний до 1-3 днів стійкої відсутності лихоманки. Етіотропна терапія залежить від агента, що інфікував, без лабораторної діагностики препарати зазвичай не призначаються. При доведеній бактеріальній та протозойній природі застосовуються антибіотики (найчастіше фторхінолони, цефалоспорини, макроліди, імідазоли), у разі вірусної етіології доведеної ефективності застосування противірусних засобів не має. Для усунення зневоднення 2-3 ступеня застосовуються регідратаційні інфузії (хлосоль, ацесиль, трисоль), діарейного та больового синдрому – сорбенти (активоване вугілля, смектит) та спазмолітики (дротаверин), ферментні препарати (ліпаза, панкреатин).

Прогноз перебігу діареї мандрівників зазвичай сприятливий. Тривалість хвороби у 90% випадків становить не більше одного тижня, одужання протягом місяця відзначається у 98% хворих. Тяжкий перебіг виникає у пацієнтів, які пізно звернулися за медичною допомогою, які займаються самолікуванням або не дотримуються приписів лікарів за режимом харчування та регідратації.

Специфічна профілактика (вакцинація) не розроблена, крім вакцини проти ротавірусної інфекції (тільки дітей). Туристам, які виїжджають у країни з високим рівнем захворюваності, рекомендується профілактичний прийом антибактеріальних засобів до, під час та після приїзду (сумарно не більше місяця). Препаратами вибору є рифаксимін, норфлоксацин, ципрофлоксацин, рідше азитроміцин. Заходи неспецифічної профілактики полягають у дотриманні правил особистої гігієни (миття рук з милом перед їжею, використання бутильованої води для вмивання, чищення зубів, обробки овочів та фруктів), гігієни харчування (відмова від вживання їжі, приготовленої в антисанітарних умовах, молочних продуктів, льоду) . Не рекомендується купання в стоячих водоймищах і проковтування води при пірнанні.