До генералізованих форм післяпологової інфекції

До генералізованих форм післяпологової інфекції відноситься сепсис. Акушерський сепсис виникає внаслідок поширення інфекції з первинного вогнища матки. У поодиноких випадках джерелом можуть бути інші осередки (екстрагенітальні захворювання). У будь-якому разі сепсис слід розглядати як “другу хворобу, яка є наслідком виснаження антиінфекційного імунітету, спрямованого на ліквідацію первинного вогнища (П.Н.Напалков, 1985). Сучасні дані про патогенез сепсису представлені на початку глави.
Залежно від виду збудника розрізняють сепсис, викликаний аеробною мікрофлорою (грампозитивною – стафілококи, грамнегативною – кишкова, синьогнійна палички, протей) та анаеробною (клостридіальною, неклостридіальною), а також мікробними асоціаціями. За клінічним перебігом розрізняють сепсис блискавичний (3-7 днів), гострий, підгострий, хронічний.
Своєчасна діагностика та раціональне лікування гнійно-септичних ускладнень є запорукою успіху терапії та профілактикою сепсису та септичного шоку. Ключовим симптомом у діагностиці септичних ускладнень є лихоманка, що виникає внаслідок дії характерних медіаторів і, насамперед, простагландину Е2, хоча й інші ендогенні молекули можуть призводити до розвитку гіпертермії. Дуже рідко у пацієнток із порушенням терморегуляції спостерігається гіпотермія. Розлади дихання в ранній стадії сепсису проявляються гіпервентиляцією, що призводить до дихального алкалозу та втоми дихальних м’язів. Порушення функції серцево-судинної системи можуть мати різноманітний характер. У початковій стадії відзначаються зниження ОПСС та артеріальна гіпотензія на фоні збільшення МОС. Надалі, при зниженому ОПСС, хоча може й настати периферичний спазм, знижується МОС та залишається зниженим АТ. У пізнішій стадії сепсису приєднується недостатність функції нирок, що супроводжується азотемією та олігурією. У разі ураження печінки виникає гіпербілірубінемія, розвиваються ДВЗ-синдром, тромбоцитопенія. Можливі також порушення функції центральної нервової системи з порушенням свідомості (дезорієнтація, збудження, психоз).
Для лікаря важливо визначити ранні симптоми сепсису, до яких належать лихоманка та гіпервентиляція, що проявляється тахікардією. У типових випадках ця симптоматика пов’язана із наявністю первинного вогнища інфекції. З прогресуванням патологічного стану з’являються ознаки недостатності органів. При лабораторних дослідженнях виявляють лейкоцитоз, рідко – лейкопенію, тромбоцитопенію та зниження рівня інших факторів гемостазу у крові. Згідно з сучасними даними, ССВО відрізняється тяжким клінічним перебігом і характеризується двома або більше клінічними ознаками: температура тіла вище 38°С або нижче 36°С; ЧСС понад 90 за 1 хв; частота дихання більше 20 за 1 хв, вміст лейкоцитів більше 12×109/л або менше 4×109/л, незрілих форм – більше 10%. Тяжкий перебіг сепсису характеризується порушенням функції органів, гіпоперфузією тканин та артеріальною гіпотензією. Можливі лактатацидоз, олігурія, порушення свідомості. Септичний шок проявляється артеріальною гіпотензією, гіпоперфузією тканин, що розвивається незважаючи на адекватну інфузійну терапію, та іншими ознаками сепсису. Наявність гострого ураження функції органів та систем характерна для синдрому поліорганної недостатності. Важливою ланкою септичного процесу та розвитку поліорганної недостатності є транслокадія кишкових бактерій. Термінальний відділ клубової кишки та сліпа кишка є природним резервуаром для грамнегативних бактерій та токсинів. При певних станах або захворюваннях (ішемія стінки кишки, пошкодження кишки, геморагічний шок, кишкова непрохідність, перитоніт та ін.) мікроорганізми, які в нормі живуть у травному каналі, досягають брижових лімфатичних вузлів, портальної системи, інтра- та екстраперитонеальних органів. Якщо печінка не справляється з бар’єрною функцією, бактерії та ендотоксини потрапляють до загального судинного русла.
Узагальнення даних літератури про клінічний перебіг сепсису дозволяє зробити такі висновки. Бактеріологічне виявлення збудника не потрібне для встановлення діагнозу сепсису. Сепсис визначається як стан, що включає щонайменше три з таких симптомів: лихоманка, тахікардія, лейкоцитоз або лейкопенія, зниження ОПСС, підвищення МОС, гіперкатаболізм, що проявляється підвищенням втрати азоту. Сепсис середнього ступеня тяжкості визначається як стан, при якому мають місце три або чотири із зазначених симптомів, а при тяжкому сепсисі присутні п’ять або шість симптомів. Поліорганна недостатність визначається при дисфункції як мінімум двох з наступних органів: серце, кишечник, легені, нирки, мозок чи печінку.
На будь-якому етапі післяпологової інфекції можливий розвиток септичного шоку, хоча в більшості випадків він розвивається при тяжкій формі захворювання.
Основна патогенетична ланка септичного шоку – порушення мікроциркуляції, спричинене зміною тонусу та проникності периферичних судин (пре- та посткапілярів) та значним порушенням агрегатного стану крові, її реологічних властивостей, наслідком чого є розвиток ДВС-синдрому з різними порушеннями коагуляції.
Ушкодження мікросудинного русла та клітин легень веде до розвитку септичної легені – головної причини смерті.
У розвитку септичного шоку прийнято виділяти ранню стадію. Найчастіше після приголомшливого ознобу з підвищенням температури тіла до 40 ° С настає падіння артеріального тиску. Спостерігаються помірна або виражена тахікардія, іноді екстрасистолія або миготлива аритмія. Обличчя гіперемоване, шкіра суха та тепла, колір її тілесно-рожевий або багряно-червоний. Видимі слизові оболонки, нігтьові ложа ціанотичні. Хворі скаржаться на м’язовий біль, відзначаються парестезія та виражена шкірна гіперестезія. Привертають увагу тахіпное, блювота, переймоподібний біль у животі і пронос, іноді з домішкою крові, імперативні позиви до сечовипускання.
Часті скарги на головний біль та фотофобія. Як правило, хворі збуджені, ейфоричні, рідше спостерігається адинамія. Нерідкі слухові та зорові галюцинації, марення.
Перераховані вище симптоми короткочасні, малоспецифічні, можуть трактуватися по-різному, що призводить до запізнілої діагностики інфекційно-токсичного шоку.
Пізня стадія септичного шоку характеризується генералізованим спазмом судин з порушенням мікроциркуляції та органного кровотоку, структурними та функціональними ушкодженнями паренхіматозних органів.
Діагноз шоку у цій стадії через вираженість клінічних симптомів не викликає особливих труднощів. Температура тіла знижена, відзначається гіпотензія, наростає тахікардія. Підвищується ЦВД, що свідчить про наростання серцевої слабкості, нерідко виникає картина набряку легень, що є причиною смерті. Хворі бліді, шкіра волога і холодна на дотик, дихання часто, поверхневе. Видимі слизові оболонки та нігтьові ложа різко ціанотичні і не змінюють кольору після масажу, шкіра мармурова. Протягом короткого періоду часу наростає олігурія, артеріальний тиск падає. У частини хворих розвивається жовтяниця, яка є наслідком не лише дії гемолітичних штамів мікроорганізмів, а й токсичного ураження печінки. Поява жовтяниці – надзвичайно несприятливий симптом. Свідомість ясна і сплутана, але відзначається неадекватність поведінки. У ряду хворих спостерігаються ригідність м’язів потилиці та симптоми подразнення менінгеальних оболонок.
Як правило, до описаного симптомокомплексу приєднується ДВЗ, що посилює порушення мікроциркуляції та призводить до коагулопатії споживання.
Інтенсивна терапія післяпологової інфекції, близька до генералізованої форми, є складним завданням і повинна проводитися реаніматологом, акушером-гінекологом, при необхідності – іншими фахівцями.
Усі породіллі з ознаками післяпологових інфекційних ускладнень потребують інтенсивного спостереження, яке повинно включати: щоденний контроль артеріального тиску, частоти пульсу та дихання, вимірювання температури тіла в пахвовій ямці 2 рази на добу, а за показаннями – кожні 2 год; оцінку стану периферичного кровообігу (блідість, жовтяничність, ціаноз шкіри та слизових оболонок та ін.); оцінку діурезу, за потреби – погодинного; Контроль психічного стану. З лабораторних даних найбільш важливі: загальний аналіз крові та лейкоцитарна формула, ШОЕ, число тромбоцитів, гематокритне число, коагулограма, час зсідання крові, вміст загального білка та його фракцій, електролітів, залишкового азоту, сечовини крові, показники КОС.
Необхідно бактеріологічне дослідження матеріалу з шийного каналу, порожнини матки, ран, посів сечі, мокротиння для виявлення збудника та визначення його чутливості до антибіотиків. При ймовірному діагнозі сепсису посів крові необхідно проводити щодня, не менше 10 разів, з використанням не тільки бульйону, а й середовища для анаеробів (В.Г.Бочоришвілі та співавт., 1981).
За показаннями проводять рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та черевної порожнини (дослідження із суспензією барію сульфату у разі ймовірного діагнозу непрохідності кишечника при перитоніті).
Відсутність позитивних результатів дослідження гемокультур не може бути підставою для зняття діагнозу сепсису. Цей діагноз часто виставляють на підставі клінічних даних.
Для ранньої діагностики акушерського сепсису В.Н.Серов, А.С.Маркін (1986) розробили спосіб, заснований на оцінці змін колоїдно-онкотичного тиску та осмолярності плазми крові хворих. Для даної категорії хворих характерна наявність гіпоосмолярного стану зі збільшенням дискременту осмолярності та зниженням колоїдно-онкотичного тиску з позитивним його дискрементом.
У лікуванні акушерського перитоніту, сепсису, септичного шоку провідним моментом є оперативне видалення осередку інфекції. Метою хірургічного лікування при перитоніті є боротьба із паралітичною непрохідністю кишечника.
Час операції встановлюють залежно від стану хворого, гемодинамічних показників, вираженості ознак інтоксикації. Якщо стан хворий дозволяє – АТ в межах 100 – мм мм рт.ст. (13,3-14,7 кПа) після передопераційної підготовки протягом 1-2 год можливе оперативне втручання. В іншому випадку – при АТ нижче 100-70 мм рт.ст. (13,3-9,3 кПа) – потрібна більш тривала передопераційна підготовка, до стабілізації гемодинамічних показників, ліквідації ознак інфекційно-токсичної шоку, на що потрібно 6-8 год (В.А.ПОПОВ, 1985).
Передопераційна підготовка включає адекватну інфузійну терапію, спрямовану на ліквідацію гіповолемії, відновлення тканинного кровотоку, корекцію метаболічних порушень. Необхідна також підтримка адекватного газообміну, застосування серцевих глікозидів, за показаннями – стероїдних гормонів. За наявності анемії та низьких показників гематокритного числа (нижче 0,03) показано трансфузію гепаринізованої донорської крові паралельно з реологічно активними середовищами в режимі гемодилюції. До початку операції показана катетеризація великої вени (підключичної). Для вимірювання погодинного діурезу необхідно введення постійного катетера в сечовий міхур, а також введення зонда в шлунок для декомпресії його та верхніх відділів кишечника.
Для забезпечення оптимальних умов операції можливості ревізії органів черевної порожнини показана середня лапаротомія.