Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5
DRESS-синдром
DRESS-синдром – це важка генералізована медикаментозно-індукована реакція, що супроводжується еозинофілією та поліорганними ураженнями. Прояви включають висипання на шкірі, лихоманку, лімфаденопатію, гепатит, еозинофільну пневмонію, міокардит, нефрит, панкреатит, енцефалопатію та ін. Стан діагностується за даними гемограми, біохімії крові, шкірних тестів, інструментальних досліджень (УЗД). Лікування починається з відміни ЛЗ, що спричинило гіперчутливість, вимагає призначення глюкокортикоїдів, імуноглобулінів, імунодепресантів, проведення плазмаферезу.
Загальні відомості
Термін «DRESS-синдром» (лікарсько-обумовлена реакція з еозинофілією та системними симптомами) з’явився в терапевтичній практиці порівняно нещодавно – у 1996 р. Разом з тим, антиконвульсантний гіперсенситивний синдром, що включає ексфоліативний дерматит, лихоманку с19 е8. У літературі також зустрічається абревіатура DIHS (лікарсько-індукована гіперчутливість). В даний час поширеність DRESS-синдрому оцінюється в діапазоні 1:3000-1:10000 осіб, випадки захворювання відмічені у осіб віком від 3 до 84 років. Смертність при DRESS-синдромі становить 10-20%, що зумовлено як пізньою діагностикою, і важкими мультиорганными ураженнями.
DRESS-синдром
Причини
В етіопатогенезі DRESS-синдрому задіяні три механізми: генетична схильність, вірусні інфекції та лікарська чутливість. Перший механізм пов’язаний з певним HLA-генотипом – носієм алелів B1502, B1508, B5701, B5801.
Другим фактором DRESS-синдрому є інфекційні антигени. Нещодавні дослідження показали, що тригерами, які запускають маніфестацію захворювання, можуть бути деякі віруси, зокрема віруси герпесгрупи (6 і 7 типу), Епштейна-Барр, цитомегаловірус.
Також в індукції DRESS-синдрому у осіб із генетичною схильністю та латентною інфекцією має значення прийом наступних груп лікарських препаратів:
- антоконвульсантів: фенітоїн, фенобарбітал, ламотриджин, карбамазепін;
- антибіотиків: сульфаніламіди, цефалоспорини, пеніциліни, азаліди, фторхінолони;
- протитуберкульозних: ізоніазид, стрептоміцин, етамбутол, рифампіцин;
- протиревматичні: препарати золота, гідроксихлорохін, сульфасалазин;
- протиподагричних: алопуринол;
- протиаритмічні: аміодарон, мексилетин;
- антиретровірусних: абакавір, тенофовір, невіпарин;
- антикоагулянтів: еноксапарин натрію, аценокумарол;
- НПЗЗ: ібупрофен, диклофенак, напроксен та ін.
Список медикаментів, асоційованих із DRESS-синдромом, постійно розширюється.
Патогенез
Механізм виникнення патології розглядається з погляду трьох теорій. Прибічники «вірусної» гіпотези розцінюють DRESS-синдромом як наслідок гіперактивації противірусного імунітету. Згідно з цією точкою зору, прийом медикаментів супроводжується імуносупресією, яка сприяє активації Т-лімфоцитів та реактивації дрімучої інфекції. Реплікація вірусів стимулює клітинний імунітет, що призводить до масивного вивільнення цитокінів (цитокіновий шторм) та пошкодження різних органів. Ця теорія пояснює, чому клінічні прояви прогресують навіть після відміни ЛЗ.
Аутоімунна теорія спирається на феномен молекулярної мімікрії. Реактивація вірусної інфекції спричинює збільшення кількості Т-лімфоцитів. При цьому активовані Т-цитотоксичні лімфоцити вступають у перехресні реакції не лише з вірусними антигенами, а й з близькими за структурою власними тканинами організму, спричиняючи їх ушкодження.
Синтетична теорія патогенезу DRESS-синдромом виходить із поєднання двох механізмів: активації противірусної відповіді та лікарсько-індукованої аутоімунної реакції. Оскільки захворювання розвивається в обмеженого кола людей при призначенні певних ЛЗ, мабуть, важливе значення мають генетичні фактори.
DRESS-синдром
Симптоми
Клінічні прояви DRESS-синдрому зазвичай виникають через 3-8 тижнів після первинного призначення лікарської терапії (або через 2 тижні після повторного введення ЛЗ). В окремих випадках від старту прийому медикаментів проходить від кількох днів до півроку. Нерідко дебюту гострої системної реакції передує ГРВІ.
Першим симптомом служить фебрильна лихоманка з коливаннями температури від 38 до 40°С. На тлі гарячкового синдрому з’являються кореподібні макулопапульозні висипання на шкірі. Може виникати набряк повік та особи. Елементи висипу спочатку локалізуються на обличчі та верхній частині тулуба, потім поширюються на нижні кінцівки. При продовженні прийому ЛЗ шкірний синдром нерідко набуває форми мультиформної еритеми, еритродермії, ексфоліативного дерматиту.
Також до патогномонічних ознак DRESS-синдрому відносяться лімфаденопатія різних груп лімфовузлів (70%), двостороннє збільшення привушних слинних залоз. Супутні симптоми включають сухість у роті, кон’юнктивіт, міозит, артралгію.
Для DRESS-синдрому характерне залучення до патологічного процесу внутрішніх органів. При цьому часто розвивається важкий гепатит із жовтяницею або без (50-60%), спленомегалія, інтерстиціальний нефрит, еозинофільна пневмонія. Можливі порушення з боку ЦНС включають менінгіт, енцефаліт, судоми, з боку ССС – еозинофільний міокардит, перикардит, гранулематозно-некротизуючий ангіїт. Характерним є збереження і навіть прогресування симптомів після відміни причинно-значущого фармпрепарату.
Ускладнення
Діагностика
Проблеми розпізнавання DRESS-синдрому пов’язані з його схожістю з інфекційними захворюваннями. Цей факт змушує лікаря первинної ланки вдаватися до призначення антибактеріальних препаратів, що зачату ще більше посилює лікарську гіперчутливість та ускладнює стан пацієнта. У діагностиці захворювання, поряд з терапевтом, потрібна участь лікаря-імунолога.
Для підтвердження DRESS-синдрому запропоновано шкалу RegiSCAR, згідно з якою відсутність кожного критерію оцінюється в 0 балів, а наявність – 1 бал. До таких критеріїв відносяться: лихоманка, плямисто-папульозна висипка, лімфаденопатія, еозинофілія, лейкоцитоз, набряклість обличчя, системні ураження (печінки, нирок, легенів, головного мозку, серця). При сумі балів >5 DRESS-синдром підтверджується, <2 – виключається.
Для об’єктивізації клінічних даних використовуються лабораторні та інструментальні методи:
- Гемограма. Зміни, що реєструються в загальному аналізі крові, представлені лейкоцитозом (>11х10^9/л), присутністю атипових мононуклеарів (>5%), еозинофілією (>1,5 х 10^9/л, характерною для 95% хворих. Можуть відзначатися лейкемоїдні реакції.
- Біохімія крові. Проводиться виявлення маркерів пошкодження внутрішніх органів. Здійснюється вимірювання рівня АЛТ, лужної фосфатази, білірубіну, креатиніну, сечовини, СРБ, оцінка газового складу крові.
- Вірусологічні дослідження. Визначають антитіла до ВІЛ, вірусних гепатитів В та С. Реактивація герпес-вірусної інфекції підтверджується за допомогою тесту ПЛР або виявлення сироваткових імуноглобулінів G.
- Шкірні проби. Аплікаційний тест використовується для встановлення ЛЗ, що спричинив реакцію гіперчутливості уповільненого типу. Патч тест виконується на шкірі спини. Результати фіксуються через 48, 72 та 96 годин.
- Біопсія шкіри. До забору шкірного зразка найчастіше вдаються в рамках дифдіагностики. Гістологічні зміни при DRESS-синдромі неспецифічні, зазвичай представлені лімфоцитарною та еозинофільною інфільтрацією верхніх шарів дерми, наявністю та атипових лімфоцитів.
- Інструментальна діагностика До додаткових досліджень вдаються за ознаками дисфункції внутрішніх органів. При цьому можуть проводитися УЗД печінки та нирок, рентген та КТ легень, ЕКГ та ін.
Алергопроби
Диференційна діагностика
У ранню фазу DRESS-синдрому виключаються захворювання, що протікають з лихоманкою та шкірними ураженнями, у розгорнуту стадію – патології, що характеризуються еозинофілією та поліорганними порушеннями. Коло захворювань, з якими проводиться дифдіагностика, досить широке:
- інфекційні патології: кір, мононуклеоз, краснуха, ентеровірусна, аденовірусна, герпетична інфекція 6 та 7 типу, цитомегаловірусна та парвовірусна інфекція, ВІЛ та ін;
- шкірні синдроми: багатоформна ексудативна еритема, лікарська еритродермія, екзантематозний пустульоз, синдром Стівенса-Джонсона;
- системні імунні реакції: сироваткова хвороба, реакція «трансплантат проти господаря»;
- еозинофілії: ідіопатичний гіпереозинофільний синдром, синдром Чарга-Строс;
- гемобластози: лімфома.
Лікування DRESS-синдрому
Першим кроком у терапії лікарської гіперчутливості є скасування лікарського засобу, що спровокував його дебют. Подальший алгоритм передбачає такі кроки:
- Призначення глюкокртикостероїдів. Системні кортикостероїди є основною лінією лікування. При DRESS-синдромі вони дозволяють досягти швидкого клінічного поліпшення, нормалізації лабораторних показників, запобігти поразці органів, зменшити ризик розвитку аутоімунних реакцій.
- Застосування способів резерву. При недостатній ефективності кортикостероїдів лікуванню додаються внутрішньовенні інфузії людського нормального імуноглобуліну, імунодепресанти, плазмаферез. При ознаках активації вірусної інфекції показано противірусну терапію.
Прогноз та профілактика
Прогноз при DRESS-синдромі варіює від повного одужання до смерті. Навіть при відміні препарату-тригера захворювання може прогресувати та рецидивувати. При повторному призначенні даного ЛЗ можуть розвинутись важкі життєзагрозні ускладнення. Найважчий перебіг і вищі ризики смертності відзначаються в людей похилого віку. Профілактикою DRESS-синдрому служить призначення ЛЗ за суворими показаннями, за необхідності – проведення попереднього шкірного алергологічного тестування.