Дисемінований туберкульоз легень (Міліарний туберкульоз)

Дисемінований туберкульоз легень – це клінічна форма туберкульозної інфекції, що характеризується формуванням у легенях численних осередків специфічного запалення внаслідок гематогенного чи лімфогенного поширення мікобактерій. Дисемінований туберкульоз легень протікає гостро, підгостро чи хронічно; із загальним нездужанням, гіпертермією, задишкою, вологим кашлем, кровохарканням. Основними методами виявлення дисемінованого туберкульозу легень є рентгенодіагностика, туберкулінодіагностика, визначення МБТ у мокротинні та секреті бронхів. Лікування проводиться специфічними протитуберкульозними препаратами за спеціальними схемами.

Дисемінований туберкульоз легень – специфічна бактеріальна інфекція, що протікає з розвитком численних туберкульозних вогнищ у легеневій тканині внаслідок розсіювання МБТ організмом. Дисемінований туберкульоз може протікати у генералізованій формі, з переважним ураженням легень чи інших органів. Найчастіше (приблизно у 90% хворих) діагностується дисемінований туберкульоз легень. У фтизіатрії на дисемінований туберкульоз легень припадає 8-15% випадків туберкульозу органів дихання. У дітей і підлітків дана форма туберкульозу виникає рідко, переважно захворюваності схильні до осіб похилого віку і страждають на імунодефіцит. Дисемінований туберкульоз легень спричиняє 3% всіх смертей, спричинених туберкульозом.

Дисемінований туберкульоз легень може бути ускладненим варіантом первинного туберкульозу або мати вторинний характер і розвиватися у пацієнтів, які раніше перенесли первинну туберкульозну інфекцію. Виникнення дисемінованої форми пов’язане з поширенням мікобактерій кровоносними або лімфатичними шляхами з легеневого вогнища або інших органів (внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, кісток, сечостатевої системи і т. д.). Для розвитку дисемінованого туберкульозу легень потрібна наявність таких умов:

• туберкульозної бактеріємії (або бактеріолімфії),
• гіперсенсибілізації до туберкульозної інфекції,
• різке зниження загальної резистентності.

Фактори ризику

Розсіюванню МБТ по організму сприяють інші інфекційні захворювання (грип, кір, ВІЛ), алергічні реакції та імунодефіцити різного генезу, гіповітаміноз, алкоголізм і наркоманія, гіперінсоляція або переохолодження та ін. Досить часто дисемінований туберкульоз легень розвивається у пацієнтів з пацієнтами або фізіологічними гормональними змінами (у період вагітності та після пологів, у літньому та старечому віці).

До групи високого ризику належать особи, які перебувають у тісному контакті з хворими на відкриту форму туберкульозу (що виділяють мікобактерії). Також дисемінований туберкульоз легень може розвиватися у дітей, які не отримували вакцину БЦЖ.

В умовах зниження напруженості загального та протитуберкульозного імунітету може виникнути реверсія туберкульозної інфекції у залишкових вогнищах з виходом мікобактерій у кров’яне або лімфатичне русло. Осіданню МБТ у легенях сприяє густа мережа легеневих капілярів, артеріол та венул, відносно повільний кровотік. При надходженні значної кількості мікобактерій у кров та вираженому зниженні протитуберкульозного імунітету може розвинутись генералізований дисемінований туберкульоз з осередками в різних органах або туберкульозний сепсис.

Залежно від шляхів поширення мікобактерій організмом розрізняють гематогенний, лімфогенний і лімфобронхогенний дисемінований туберкульоз. Всі три варіанти можуть мати гострий, підгострий або хронічний перебіг, обмежений або поширений характер.

• Гострий дисемінований туберкульоз легень найчастіше має гематогенне поширення. За розміром туберкульозних вогнищ він ділиться на дрібноосередкове (міліарне, з осередками діаметром 1-2 мм) і великовогнищеве (осередки діаметром до 10 мм). При міліарному туберкульозі на рентгенограмах виявляється густа «просовидна» дисемінація, зазвичай розташована симетрично в обох легенях. Може протікати за тифоїдним (з лихоманкою та різкою інтоксикацією), легеневим (з вираженою дихальною недостатністю) або менінгеальним варіантом (з явищами менінгіту, менінгоенцефаліту). Гострий великовогнищевий туберкульоз легень протікає у вигляді пайової казеозної пневмонії; осередки великі, симетричні, з переважною субплевральною локалізацією у верхніх частках. Прогресування великовогнищевих змін може призводити до деструкції легеневої тканини з формуванням каверн.
• Підгострий дисемінований туберкульоз легень може мати гематогенний та лімфогенний генез. У першому випадку вогнища дисемінації частіше розташовуються у верхніх відділах легень; у другому – у нижніх та прикореневих відділах, поєднуючись з вираженим лімфангітом. Вогнища мають середні чи великі розміри; характерно їхнє поєднання з тонкостінними «штампованими» кавернами, пневмосклерозом.
• Хронічний дисемінований туберкульоз легень виникає на тлі повторних епізодів мікобактеріємії. Вогнища дисемінації у легенях поліморфні, мають різний ступінь давності та величину (від дрібних до великих); їх кількість та розміри збільшуються в періоди загострень. У легенях формується дифузний пневмосклероз, емфізема, фіброзні та циротичні зміни верхніх часток.

Різні клінічні форми дисемінованого туберкульозу легень мають свої специфічні особливості перебігу. Приблизно у третини хворих ураження легень є випадково знахідкою і виявляється під час проходження масової флюорографії. Інші пацієнти цілеспрямовано звертаються до лікаря у зв’язку з погіршенням самопочуття. Дисемінований туберкульоз легень може поєднуватися з туберкульозом гортані, кісток та суглобів, нирок, геніталій. У цьому випадку ознакам ураження легень може передувати інша органна симптоматика (дисфонія, біль у горлі, суглобах та хребті, гематурія, безплідність тощо).

Гостра форма

Гострий дисемінований туберкульоз легень у початковому періоді часто нагадує ГРВІ або позалікарняну пневмонію. Він маніфестує раптово, з різкого нездужання, підвищення температури до 38 ° С, диспепсичних порушень, головного болю. На тлі неспецифічних симптомів виникають сухий кашель, задишка, ціаноз. Симптоматика прогресивно наростає протягом 1-2 тижнів: температура може досягати 40 ° С; кашель стає продуктивним із виділенням слизово-гнійного мокротиння; може виникати кровохаркання; виражені адинамія, тахікардія, нічна пітливість.

При тифоїдній формі переважає інтоксикаційний синдром, можуть мати місце порушення свідомості та марення. У хворих з легеневою формою, крім токсикозу, тяжкість стану посилюється різко вираженою дихальною недостатністю. У разі переходу туберкульозного запалення на мозкові оболонки розвивається менінгеальна форма з відповідною симптоматикою (ригідністю м’язів потилиці, симптомами Брудзинського та Кернігу).

Рідко спостерігається найгостріший перебіг дисемінованого туберкульозу легень – туберкульозний сепсис. Йому схильні особи зі зниженим імунітетом (важким цукровим діабетом, лейкемією тощо). Він протікає вкрай тяжко з високою лихоманкою, сплутаністю свідомості, гепатоспленомегаією, легенево-серцевою недостатністю.

Підгостра форма

Клінічна картина підгострого дисемінованого туберкульозу легень маскується під затяжний бронхіт; відрізняється помірно вираженими проявами: дратівливістю, зниженням працездатності, загальною слабкістю, втратою апетиту та схудненням, періодичною гіпертермією, несильним вологим кашлем, болем у боці. Нерідко розвитку симптоматики передує туберкульозний плеврит.

Хронічна форма

Хронічний дисемінований туберкульоз легень поза загостренням протікає безсимптомно. У період активізації специфічного запалення виникають помірні симптоми інтоксикації; при тривалому перебігу туберкульозного процесу переважають ознаки дихальної недостатності. Внаслідок редукції судинного русла та підвищення тиску в судинах малого кола розвивається легеневе серце.

Фізикальне обстеження виявляє ослаблене дихання, вологі дрібно- та середньопухирчасті хрипи. Підтвердити чи спростувати діагноз допомагають такі діагностичні дані:

1. Гемограма на тлі дисемінованого туберкульозу легень зазнає суттєвих зрушень: лейкоцитоз змінюється лейкопенією, розвивається лімфопенія, еозинопенія, нейтрофілоз, тромбоцитопенія, різко збільшується ШОЕ. У мокротинні або змивах з бронхів мікобактерії туберкульозу виявляються лише у половини хворих на дисемінований туберкульоз. При менінгеальній формі з метою диференціальної діагностики вдаються до люмбальної пункції та дослідження спинномозкової рідини.
2. Рентгеносеміотика дисемінованого туберкульозу легень залежить від клінічної форми захворювання. Ознаками гострого процесу є наявність в обох легеневих полях множинних однотипних вогнищ, розташованих симетрично, у вигляді ланцюжка по ходу судин. При підгострій дисемінації вогнища мають тенденцію до злиття, можливе утворення порожнин розпаду. Для хронічної дисемінації характерно асиметричне розташування вогнищевих тіней, які мають різну форму, величину, контури, інтенсивність залежно від терміну давності їх виникнення. Рентгенографія легень зазвичай доповнюється лінійною або комп’ютерною томографією.
3. На початку гострої форми дисемінованого туберкульозу легень реакція Манту у хворих буває помірно позитивною чи гіперергічною, проте надалі згасає. При підгострому та хронічному процесі виявляється слабопозитивна або помірно виражена реакція на туберкулін.
4. При діагностичній бронхоскопії на слизовій оболонці бронхів можуть виявлятися туберкульозні горбки. Ендоскопічне дослідження дозволяє зробити біопсію бронха, трансбронхіальну біопсію легкого або лімфатичного вузла, отримати бронхоальвеолярний змив для дослідження на МБТ.
5. ІФА-діагностика проводиться для верифікації діагнозу в осіб із груп ризику. Широке застосування квантиферонового тесту та T-SPOT діагностики стримується високою вартістю аналізів.

Диференціальна діагностика дисемінованого туберкульозу легень проводиться з саркоїдозом, лімфогранулематозом, пневмоконіозом, пневмомікозом, колагенозами, осередковою пневмонією, альвеолітом, карциноматозом легень.

Хворі з дисемінованим туберкульозом легень госпіталізуються до стаціонару протитуберкульозного профілю. Специфічна хіміотерапія призначається та контролюється фтизіатром. При вперше виявленому дисемінованому туберкульозі легень, незалежно від форми, призначається рифампіцин, ізоніазид та етамбутол (або стрептоміцин); при масивному бактеріовиділенні або тяжкому перебігу додається четвертий препарат – піразинамід.

Активна терапія триває до розсмоктування вогнищ дисемінації, припинення виділення мікобактерій та закриття каверн. Після цього, ще 6-9 місяців, лікування здійснюється двома протитуберкульозними антибіотиками (ізоніазид+етамбутол, ізоніазид+піразінамід або ізоніазид+рифампіцин). У схему лікування гострого дисемінованого туберкульозу легень включають кортикостероїди (преднізолон) та імуномодулятори (препарати тимусу, альфа інтерферон). У деяких випадках (при збереженні порожнин розпаду) вдаються до оперативної колапсотерапії.

Результат гострого дисемінованого туберкульозу легень може бути сприятливим за умови своєчасного виявлення та проведення повноцінного курсу етіотропної терапії. Ускладнення як туберкульозного менінгіту може призвести до загибелі хворого. Підгострий перебіг може піддаватися зворотному розвитку або переходити до хронічної форми. Хронічний дисемінований туберкульоз має тривалий, багаторічний перебіг, може ускладнюватися появою позалегеневих вогнищ та прогресуванням у фіброзно-кавернозний туберкульоз.

Профілактика дисемінованого туберкульозу легень полягає у запобіганні та лікуванні первинного туберкульозного процесу, своєчасній БЦЖ-вакцинації дітей, проведенні профілактичного рентгенологічного скринінгу серед дорослих. Пацієнти, які перенесли туберкульоз, повинні протягом 2 років перебувати під наглядом фтизіатра. Зняття з диспансерного обліку може бути здійснено лише за відсутності рецидивів, залишкових змін (туберкулом, кальцинатів, цирозу легень та ін.) та обтяжливих факторів (імунодефіцитних станів, хронічних захворювань, шкідливих залежностей).