Дивертикули кишечника

Дивертикули кишечника – Це мішчасті випинання стінки товстої, рідше тонкої кишки вродженого або хронічного характеру. Найчастіше зустрічається безсимптомна форма захворювання. Явні клінічні форми патології проявляються невизначеними болями у животі, диспепсичними явищами, кровотечами. Для діагностики використовують іригографію, колоноскопію, ректороманоскопію, УЗД та КТ органів черевної порожнини. Специфічна терапія включає застосування дієти з підвищеним вмістом клітковини, призначення спазмолітиків, прокінетиків, антибактеріальних препаратів, лактулози. При ускладненому перебігу захворювання потрібне хірургічне лікування.

Дивертикули кишечника можуть мати вроджену (при спадковій патології сполучної тканини) чи набуту (пов’язану з вікової слабкістю проміжних волокон) природу. У тонкому кишечнику дивертикули зустрічаються досить рідко – у 1% пацієнтів, причому у більшості випадків виявляють дивертикул Меккеля, що містить у собі тканини шлунка або підшлункової залози. Дивертикули кишечника частіше бувають множинними та розташовані у лівій половині товстої кишки (у 70% випадків).

У молодому віці дивертикулез виявляють лише у 5% випадків, у віці від 40 до 60 років – у 30% населення, а після 80 років частота ураження дивертикулами кишківника становить понад 65%. Патологічні випинання можуть ускладнюватись запаленням, кровотечею, перфорацією, проте практично ніколи не супроводжуються малигнізацією. В останні роки відзначається почастішання випадків дивертикулезу в розвинених країнах, що пов’язано зі зміною дієтичних звичок, винятком з раціону клітковини та корисних харчових волокон.

До появи вроджених та набутих дивертикулів кишечника можуть призводити різні фактори, але в основі їх усіх лежить слабкість сполучної тканини. При вродженої сполучнотканинної дисплазії дивертикули зазвичай множинні, розташовані не тільки в кишечнику, але й інших органах (шлунок, сечовий міхур та ін.). У перші роки захворювання стінка вроджених дивертикулів представлена ​​всіма шарами кишкової стінки, проте з віком атрофуються м’язові волокна.

Виникненню набутих дивертикулів кишечника сприяють:

• похибки харчування (вживання напівфабрикатів, нерегулярні прийоми їжі, виключення з раціону клітковини, свіжих фруктів та овочів)
• авітамінози
• постійні запори
• порушення моторики кишечника
• малорухливий спосіб життя

• ожиріння.

Будь-яка з перерахованих вище причин призводить до підвищення внутрішньокишкового тиску, пролабування слизового і підслизового шарів кишки між м’язовими волокнами, формування порожнинного утворення діаметром 3-5 см.

У тонкому кишечнику найчастіше зустрічається дивертикул Меккеля – вроджене неповне зарощення жовткової протоки, у зв’язку з чим приблизно 50 см від баугінієвої заслінки на стінці кишки утворюється пальцеподібне випинання, що широким сполученням з’єднується з кишечником. Іноді поодинокі дивертикули утворюються в дванадцятипалій кишці – біля фатерового соска або в цибулини дванадцятипалої кишки (найчастіше це трапляється на тлі виразкової хвороби ДПК). Інші локалізації дивертикулезу тонкої кишки трапляються досить рідко.

У товстому кишечнику дивертикули переважно формуються в сигмоподібній та лівій половині поперечно-ободової кишки. Найчастіше освіти розташовані у два ряди, по одному з кожного боку вздовж брижі. Дивертикули товстої кишки мають тенденцію до прогресування з віком – підвищення тиску в кишечнику, застій калового вмісту мають пульсійний (видавлюючий) ефект, через що виникають нові і нові випинання кишкової стінки.

Розрізняють уроджені та набуті форми дивертикулів кишечника.

1. Вроджений дивертикулез часто буває множинним, випинання локалізовані у різних органах. Також дивертикули можуть виступати компонентом вродженої тріади Сента, поєднуючись з діафрагмальною грижею та жовчнокам’яною хворобою.
2. Придбані дивертикули з віком формуються майже в 80% населення. Вони можуть бути тракційними (при спайковій хворобі), помилковими (при відсутності м’язових волокон у стінці випинання), що утворилися на тлі захворювань та травм кишечника.

По локалізації розрізняють дивертикули тонкого та товстого кишечника. За перебігом виділяють безсимптомні, клінічно явні та ускладнені дивертикули.

Дивертикули в більшості випадків не виявляються тривалий час, виявляючись випадково при обстеженні з приводу інших захворювань. Клінічно явні форми найчастіше свідчить про можливість розвитку ускладнень. Поява симптоматики та ускладнень при дивертикулезі пов’язана з порушенням моторики кишкової стінки, застоєм кишкового вмісту, як у кишці, так і в порожнині випинання, підвищенням внутрішньокишкового тиску. Всі ці фактори призводять до виникнення підвищеного бактеріального обсіменіння (понад 1 млн. клітин у мл), формування калового каміння, витончення стінки кишечника в місцях проходження судин.

Клінічно дивертикули тонкого кишечника проявляються невизначеними болями у животі, хронічною діареєю. Випинання стінки товстого кишечника також здатні викликати біль у животі, більше в його лівій половині, часто пов’язані з дефекацією і зникають після неї. Для захворювання характерна нестійкість випорожнень – запори постійно чергуються з діареєю та періодами нормального випорожнення. Під час огляду калові маси сформовані як кульок, оточених слизом. Пацієнтів непокоїть підвищений метеоризм, рясне відходження кишкових газів.

При тривалому застої калового вмісту в дивертикулах наступають незворотні зміни кишкової стінки, активізується кишкова флора і виникає дивертикуліт – одне з найчастіших ускладнень захворювання. Хронічний запальний процес може існувати тривалий час, викликаючи часті рецидивні кровотечі, місцевий перитоніт з формуванням спайок, нориць, що з’єднують порожнину кишечника з піхвою, сечовим міхуром, шкірою. При спайковій хворобі іноді спостерігається кишкова непрохідність.

Виражене запалення в порожнині дивертикула може призводити до перфорації його стінки, виходу кишкового вмісту в черевну порожнину з формуванням міжкишкового абсцесу, а у важких випадках розлитого перитоніту. Перфорація дивертикула кишечника характеризується клінікою «гострого живота», яку часто плутають з гострим апендицитом. Діагностична помилка зазвичай виявляється лише під час операції, де знаходять дивертикули кишечника.

Запідозрити наявність дивертикулів кишечника досить складно, оскільки це захворювання немає специфічної клінічної картини. Найчастіше випинання виявляються випадково, при пошуку причини анемії, виключення пухлин кишечника. З метою уточнення діагнозу проводяться:

• Аналізи. При підозрі на дивертикулярну хворобу лікар-гастроентеролог призначає ряд лабораторних досліджень: загальний аналіз крові визначає запальні зміни та анемію, аналіз калу на приховану кров допомагає вчасно виявити кишкову кровотечу, а копрограма та бактеріологічне дослідження калу діагностують дисфункцію кишечника, порушення травлення.
• Рентгенодіагностика. Пацієнти з цим захворюванням вимагають проведення іригографії, бажано з подвійним контрастуванням. На рентгенівському знімку буде видно випинання кишкової стінки, що сполучається з порожниною кишечника. Слід пам’ятати, що за наявності ускладнень дивертикулів кишечника спочатку необхідно зробити оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, переконатися у відсутності ознак перфорації і лише потім призначати іригографію.
• Кишкова ендоскопія. Використання ендоскопічних методів діагностики (колоноскопія, ректороманоскопія) показано лише після усунення ознак запалення. Колоноскопія є незамінним методом пошуку джерела кровотечі, проте може сприяти появі ускладнень захворювання. Перевагою ендоскопічних методик є можливість проведення біопсії, морфологічного дослідження біоптатів.

Для диференціальної діагностики з іншими захворюваннями може знадобитися проведення УЗД, КТ, МСКТ органів черевної порожнини. Диференціювати дивертикули кишечника слід з ектопічною вагітністю, гіпохромною анемією, псевдомембранозним колітом, синдромом подразненого кишечника, хворобою Крона, гострим апендицитом, целіакією, раком кишечника, ішемічним колітом.

Лікування пацієнтів з неускладненою формою дивертикулезу проводиться у відділенні гастроентерології, а при виникненні тяжких ускладнень – у хірургічному стаціонарі. Госпіталізують хворих із гострим або загостренням хронічного дивертикуліту, інтоксикацією, високою лихоманкою, тяжкою супутньою патологією, неможливістю ентерального харчування, а також у віці старше 85 років. За наявності клініки гострого живота проводять ургентну операцію.

Консервативне лікування

Якщо у пацієнта випадково виявлений дивертикул кишечника, що безсимптомно протікає, призначення спеціального лікування не потрібно. За наявності неускладнених дивертикулів призначається багата на клітковину дієта, спазмолітики, прокінетики. За дотримання всіх рекомендацій щодо терапії захворювання зазвичай досягається стійкий клінічний ефект. Якщо пацієнт розвинувся дивертикуліт, рекомендується використання кишкових антисептиків, антибіотиків, осмотичних проносних препаратів.

Для нормалізації роботи кишечника слід відмовитися від очисних клізм, безконтрольного застосування проносних засобів. Позитивний ефект досягається при введенні в режим дня помірних фізичних навантажень – вони допомагають зміцнити м’язовий корсет тулуба, нормалізують моторику кишечника. Для зменшення тиску в просвіті кишечника призначається дієта, багата на клітковину (крім дуже грубих волокон – ананасів, хурми, ріпи, редиски). Кількість клітковини у раціоні збільшують до 32 г/л. Потрібно унеможливити газоутворюючі продукти, бобові, газовані напої. Для досягнення необхідного ефекту слід щодобово вживати не менше двох літрів води.

Використання стимулюючих проносних засобів, що знеболюють на основі морфіну при дивертикулах протипоказано, оскільки вони провокують подальше порушення моторики кишечника, посилюють перебіг хвороби. Для поліпшення пасажу харчових мас по кишечнику призначають осмотичні проносні засоби – вони збільшують обсяг калових мас і прискорюють їх просування травним трактом. При діареї призначаються сорбенти та в’яжучі засоби, для усунення метеоризму – препарати симетикону.

Гострий дивертикуліт вимагає госпіталізації пацієнта до хірургічного стаціонару, призначення дезінтоксикаційних та плазмозамінних засобів, антибактеріальних препаратів. Лікування триває не менше двох-трьох тижнів, після виписки зі стаціонару підтримуюча терапія аналогічна до тієї, що проводиться при неускладнених дивертикулах.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування показано при розвитку загрозливих для життя ускладнень: перфорація, абсцедування, кишкова непрохідність, профузні кровотечі, формування свищів. Також планова операція призначається при рецидивуючих кровотечах та дивертикулітах. Зазвичай проводиться резекція частини кишківника, ураженого дивертикулезом, з накладенням анастомозу. У складних ситуаціях накладається колостома для полегшення відтоку калових мас, а після стабілізації стану проводиться реконструктивна операція.

Прогноз за наявності дивертикулів кишечника зазвичай сприятливий, проте іноді це захворювання призводить до розвитку загрозливих для життя ускладнень. Дивертикуліт виникає приблизно у чверті хворих. Ефективність його лікування при першому епізоді найвища – до 70%, при третьому епізоді ефективність терапії знижується до 6%. Профілактики вроджених дивертикулів кишечника немає. Попередити розвиток набутих дивертикулів можна шляхом нормалізації режиму та раціону харчування, вживання достатньої кількості клітковини та рідини, використання помірних фізичних навантажень.