Дизентерія

Дизентерія є гострою кишковою інфекцією, що викликається бактеріями роду Shigella, що характеризується переважною локалізацією патологічного процесу в слизовій оболонці товстого кишечника. Дизентерія передається фекально-оральним шляхом (харчовим чи водним). Клінічно у хворого на дизентерію спостерігається діарея, біль у животі, тенезми, інтоксикаційний синдром (слабкість, розбитість, нудота). Діагноз дизентерії встановлюють при виділенні збудника із випорожнень пацієнта, при дизентерії Григор’єва-Шиги – з крові. Лікування проводиться переважно амбулаторно і полягає в регідратації, антибактеріальній та дезінтоксикаційній терапії.

Дизентерія є гострою кишковою інфекцією, що викликається бактеріями роду Shigella, що характеризується переважною локалізацією патологічного процесу в слизовій оболонці товстого кишечника.

Характеристика збудника

Збудники дизентерії – шигели, в даний час представлені чотирма видами (S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. Sonnei), кожен з яких (за винятком шигели Зонне) в свою чергу поділяється на серовари, яких в даний час налічується понад п’ятдесят. Населення S. Sonnei однорідна за антигенним складом, але відрізняється за здатністю продукувати різні ферменти. Шигелли – нерухомі грамнегативні палички, суперечка не утворюють, добре розмножаться на живильних середовищах, у зовнішньому середовищі зазвичай малостійкі.

Оптимальне температурне середовище для шигел – 37 ° С, палички Зонне здатні до розмноження при температурі 10-15 ° С, можуть утворювати колонії в молоці та молочних продуктах, можуть довго зберігати життєздатність у воді (як і шигели Флекснера), стійкі до дії антибактеріальних . Шигелли швидко гинуть при нагріванні: миттєво – при кип’ятінні, через 10 хвилин – при температурі понад 60 градусів.

Епідеміологія

Резервуаром і джерелом дизентерії є людина – хвора або безсимптомна носій. Найбільше епідеміологічне значення мають хворі з легкою або стертою формою дизентерії, особливо, що стосуються харчової промисловості та закладів громадського харчування. Шигелли виділяються з організму зараженої людини, починаючи з перших днів клінічної симптоматики, заразність зберігається протягом 7-10 днів, після чого слідує період реконвалесценції, в який, однак, також не виключено виділення бактерій (іноді може тривати кілька тижнів і місяців).

Дизентерія Флекснера найбільше схильна до переходу в хронічну форму, найменша тенденція до хронізації відзначається при інфекції, викликаної бактеріями Зонне. Дизентерія передається з допомогою фекально-орального механізму переважно харчовим (дизентерія Зонне) чи водним (дизентерія Флекснера) шляхом. Під час передачі дизентерії Григор’єва-Шиги реалізується переважно контактно-побутовий шлях передачі.

Люди мають високу природну сприйнятливість до інфекції, після перенесення дизентерії формується нестійкий типоспецифічний імунітет. Перехворілі на дизентерію Флекснера можуть зберігати постінфекційний імунітет, що оберігає від повторного захворювання протягом декількох років.

Шигелли потрапляють з їжею або водою в систему травлення (частково гине під впливом кислого вмісту шлунка і нормального біоценозу кишечника) і досягають товстої кишки, частково впроваджуючись у її слизову оболонку і викликаючи запальну реакцію. Уражена шигелами слизова оболонка схильна до утворення ділянок ерозій, виразок, крововиливів. Токсини, що виділяються бактеріями, порушують травлення, а також присутність шигел руйнує природний біобаланс кишкової флори.

В даний час застосовується клінічна класифікація дизентерії. Виділяють її гостру форму (розрізняється за переважною симптоматикою на типову колітичну та атипову гатроентеритичну), хронічну дизентерію (рецидивуючу та безперервну) та бактеріовиділення (реконвалесцентне або субклінічне).

Інкубаційний період гострої дизентерії може тривати від дня до тижня, найчастіше становить 2-3 дня. Колітичний варіант дизентерії зазвичай починається гостро, температура тіла піднімається до фебрильних значень, проявляється симптоматика інтоксикації. Апетит помітно знижений, може бути повністю відсутній. Іноді відзначається нудота, блювання. Хворі скаржаться на інтенсивний ріжучий біль у животі, спочатку розлиті, пізніше концентруються у правій здухвинній ділянці та внизу живота. Біль супроводжується частою (досягає 10 разів на добу) діареєю, випорожнення швидко втрачають калову консистенцію, стають мізерними, у них відзначаються патологічні домішки – кров, слиз, іноді гній («ректальний плювок»). Позиви до дефекації болісно (тенезми), іноді – помилкові. Загальна кількість добових випорожнень, як правило, невелика.

При огляді язик сухий, обкладений нальотом, тахікардія, іноді гіпотензія. Гостра клінічна симптоматика зазвичай починає стихати і остаточно згасає до кінця першого тижня, початку другого, але виразкові дефекти слизової оболонки повністю гояться зазвичай протягом місяця. Тяжкість перебігу колітичного варіанту визначається інтенсивністю інтоксикаційного та больового синдрому та тривалістю гострого періоду. При тяжкому перебігу відзначаються викликані вираженою інтоксикацією розлади свідомості, частота випорожнень (на кшталт «ректального плювка» або «м’ясних помиїв») досягає десятків разів на добу, болі в животі болючі, відзначаються значні порушення гемодинаміки.

Гостра дизентерія у гастроентеричному варіанті характеризується коротким інкубаційним періодом (6-8 годин) та переважно ентеральними ознаками на тлі загальноінтоксикаційного синдрому: нудотою, багаторазовим блюванням. Течія нагадує таку при сальмонельозі або токсикоінфекції. Біль при цій формі дизентерії локалізується в епігастральній ділянці та навколо пупка, має переймоподібний характер, стілець рідкий і рясний, патологічні домішки відсутні, при інтенсивній втраті рідини може спостерігатися дегідратаційний синдром. Симптоматика гастроентеричної форми бурхлива, але короткочасна.

Спочатку гастроентероколітична дизентерія також нагадує за своєю течією харчову токсикоінфекцію, надалі починає приєднуватися колітична симптоматика: слиз і кров’янисті прожилки в калових масах. Тяжкість перебігу гастроентероколітичної форми визначається вираженістю дегідратації.

Дизентерія стертого течії на сьогоднішній день виникає досить часто. Відзначається дискомфорт, помірна болючість у животі, кашкоподібний стілець 1-2 десь у день, переважно без домішок, гіпертермія та інтоксикація відсутні (чи вкрай незначна). Дизентерія, що триває понад три місяці, визнається хронічною. В даний час випадки хронічної дизентерії в розвинених країнах є рідкісними. Рецидивуючий варіант є періодичними епізодами клінічної картини гострої дизентерії, що перемежуються періодами ремісії, коли хворі почуваються відносно благополучно.

Безперервна хронічна дизентерія веде до розвитку тяжких порушень травлення, органічних змін слизової оболонки кишкової стінки. Інтоксикаційна симптоматика при безперервній хронічній дизентерії зазвичай відсутня, має місце постійна щоденна діарея, випорожнення кашкоподібні, можуть мати зеленуватий відтінок. Хронічні порушення всмоктування ведуть до зниження маси тіла, гіповітамінозів, розвитку синдрому мальабсорбції. Реконвалесцентне бактеріовиділення зазвичай спостерігається після перенесення гострої інфекції, субклінічне – буває при перенесенні дизентерії у стертій формі.

Ускладнення при сучасному рівні медичної допомоги зустрічаються вкрай рідко, переважно у разі дизентерії Григор’єва-Шиги, що важко протікає. Ця форма інфекції може ускладнитися інфекційно-токсичним шоком, перфорацією кишківника, перитонітом. Крім того, можливий розвиток парезів кишечника.

Дизентерія з інтенсивною тривалою діареєю може ускладнитися гемороєм, анальною тріщиною, випаданням прямої кишки. У багатьох випадках дизентерія сприяє розвитку дисбактеріозу.

Найбільш специфічна бактеріологічна діагностика. Виділення збудника зазвичай виробляють із випорожнень, а у разі дизентерії Григор’єва-Шиги – з крові. Оскільки наростання титру специфічних антитіл відбувається досить повільно, методи серологічної діагностики (РНГА) мають ретроспективне значення. Все більше в лабораторну практику діагностування дизентерії входить виявлення антигенів шигел у випорожненнях (зазвичай виробляють за допомогою РКА, РЛА, ІФА та РНГА з антитільним діагностикумом), реакція зв’язування компліменту та агрегат гемаглютинації.

Як загальні діагностичні заходи застосовують різні лабораторні методики для визначення ступеня тяжкості та поширеності процесу, виявлення метаболічних порушень. Проводять аналіз калу на дисбактеріоз та копрограму. Ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія) нерідко може дати необхідну інформацію для диференціального діагнозу у сумнівних випадках. З цією ж метою пацієнтам з дизентерією, залежно від її клінічної форми, може знадобитися консультація гастроентеролога чи проктолога.

Легкі форми дизентерії лікуються амбулаторно, стаціонарне лікування показане особам з інфекцією, що важко протікає, ускладненими формами. Також госпіталізують хворих за епідеміологічними показаннями, у старечому віці, які мають супутні хронічні захворювання, та дітей першого року життя. Пацієнтам призначають постільний режим при пропасниці та інтоксикації, дієтичне харчування (у гострий період – дієта №4, при стиханні діареї – стіл №13).

Етіотропна терапія гострої дизентерії полягає у призначенні 5-7-денного курсу антибактеріальних засобів (антибіотики фторхінолонового, тетрациклінового ряду, ампіциліну, котримоксазолу, цефалоспоринів). Антибіотики призначають при важких та середньоважких формах. З урахуванням здатності антибактеріальних препаратів посилювати дисбактеріоз, у комплексі застосовують еубіотики курсом протягом 3-4 тижнів.

При необхідності проводиться дезінтоксикаційна терапія (залежно від тяжкості дезінтоксикації препарати призначають орально або парентерально). Корекцію порушень всмоктування здійснюють за допомогою ферментних препаратів (панкреатин, ліпаза, амілаза, протеаза). За показаннями призначають імуномодулятори, спазмолітики, в’яжучі засоби, ентеросорбенти.

Для прискорення регенеративних процесів та поліпшення стану слизової оболонки в період реконвалесценції рекомендовано мікроклізми з настоєм евкаліпта та ромашки, олією шипшини та обліпихи, вініліну. Хронічна форма дизентерії лікується так само, як і гостра, але антибіотикотерапія зазвичай менш ефективна. Рекомендовано призначення лікувальних клізм, фізіотерапевтичне лікування, бактеріальні засоби відновлення нормальної мікрофлори кишечника.

Прогноз переважно сприятливий, при своєчасному комплексному лікуванні гострих форм дизентерії, хронізація процесу вкрай рідкісна. У деяких випадках після перенесення інфекції можуть залишитися функціональні порушення роботи товстого кишечника (постдизентерійний коліт).

Загальні заходи профілактики дизентерії мають на увазі дотримання санітарно-гігієнічних норм у побуті, у харчовому виробництві та на підприємствах громадського харчування, контроль за станом водних джерел, очищення каналізаційних відходів (особливо дезінфекція стічних вод лікувальних закладів).

Хворих на дизентерію виписують із стаціонару не раніше, ніж через три дні після клінічного одужання при негативному одноразовому бактеріологічному тесті (забір матеріалу для бактеріологічного дослідження проводиться не раніше 2 днів після закінчення лікування). Працівники харчової промисловості та інші особи, прирівняні до них, підлягають виписці після дворазового негативного результату бактеріологічного аналізу.