Ексудативний перикардит (Випотний перикардит)

Ексудативний перикардит – це запалення серозного перикарда, що супроводжується накопиченням випоту у перикардіальному просторі. Ознаками ексудативного перикардиту можуть бути тяжкість та біль у грудях, задишка, дисфагія, кашель та осиплість голосу, набряклість обличчя, набухання шийних вен, симптоми серцевої недостатності та тампонади серця. Встановити діагноз допомагають результати рентгенографії, ЕхоКГ та ЕКГ, мультиспіральної КТ, пункції перикарду. Лікування включає прийом НПЗЗ, кортикостероїдів, терапію основного захворювання (антибіотики, цитостатики, протитуберкульозні препарати тощо), за показаннями – пункцію перикарда, перикардектомію.

Ексудативний (випітний) перикардит протікає як ускладнення чи клінічний прояв різних захворювань серця, легень та інших внутрішніх органів. Формування ексудативного перикардиту здебільшого включає стадію сухого перикардиту, рідше ексудат накопичується в перикардіальній щілині від початку. Утворення ексудату обумовлено підвищенням проникності судин серозної оболонки серця при запальному процесі у перикарді.

Ексудативний перикардит рідко спостерігається як самостійна патологія, зазвичай є приватним проявом полісерозиту або наслідком іншого захворювання, що призводить до пошкодження перикарда. За походженням виділяють інфекційні (специфічні та неспецифічні), неінфекційні (імуногенні, токсичні, механічні) та ідіопатичні ексудативні перикардити.

Інфекційні перикардити

Неспецифічні інфекційні перикардити найчастіше викликаються:

Специфічні перикардити можуть бути етіологічно пов’язані із збудниками:

Туберкульозний ексудативний перикардит часто виникає при лімфогенному проникненні мікобактерій із середостінних та трахеобронхіальних лімфовузлів у перикард. Гнійний ексудативний перикардит може розвинутись після операцій на серці, при інфекційному ендокардиті, на фоні імуносупресивної терапії, при прориві абсцесу легені.

Неінфекційні перикардити

У багатьох випадках етіологію неінфекційного ексудативного перикардиту встановити не вдається. Серед діагностованих причин за поширеністю лідирують:

Гемодинамічний значення випоту при ексудативному перикардиті залежить від обсягу, швидкості надходження рідини та адаптивного потенціалу зовнішнього листка перикарда. При повільному надходженні ексудату за рахунок розтягування та збільшення обсягу перикарда внутрішньоперикардіальний тиск та внутрішньосерцева гемодинаміка тривалий час помітно не змінюються. При ексудативному перикардит може накопичуватися до 1-2 л рідини, що призводить до здавлення прилеглих до серця органів і нервових шляхів.

При швидкому накопиченні випоту та неможливості перикарда збільшити свій обсяг відзначається суттєвий підйом тиску в перикардіальній порожнині та розвиток тампонади серця. Випіт при ексудативному перикардиті з часом може піддаватися організації із заміщенням грануляційною тканиною, що призводить до потовщення перикарда зі збереженням перикардіального простору або його облітерацією.

За клінічним перебігом ексудативний перикардит може бути гострим або хронічним; що супроводжується розвитком тампонади серця або без такої. За складом запальної рідини розрізняють:

• Серозний перикардит. Ексудат утворюється на ранніх стадіях запалення і складається переважно з води та альбумінів.
• Серозно-фіброзний. Має значну кількість ниток фібрину
• Геморагічний. Пов’язаний з тяжким пошкодженням судин і включає велику кількість еритроцитів
• Гнійний. Містить багато лейкоцитів та фрагменти некротизованих тканин.
• Гнильний. Іхорозний ексудат виникає при попаданні в запальний випіт анаеробної мікрофлори.

Прояви ексудативного перикардиту залежать від швидкості накопичення рідини, ступеня здавлення серця та вираженості запального процесу у перикарді. Спочатку основними скаргами є тяжкість і ниючі болі у грудній клітці. У міру накопичення рідини в порожнині перикарда, у зв’язку з механічним стиском рядом розташованих органів, виникає задишка, дисфагія, кашель, що гавкає, осиплість голосу.

Характерна набряклість обличчя та шиї, набухання шийних вен на вдиху, поступовий розвиток симптомів серцевої недостатності. Шум тертя перикарда не характерний, але може вислуховуватись при помірному випоті у певному положенні тіла хворого. Мають місце загальні прояви, пов’язані з причиною розвитку ексудативного перикардиту: при інфекційному генезі – озноб, лихоманка, інтоксикація; при хронічному туберкульозному процесі додається пітливість, відсутність апетиту, схуднення, гепатомегалія.

При гнійному ексудативному перикардиті можливі інфекційні осередки у прилеглих органах, септичний процес. Епістенокардичний ексудативний перикардит виникає протягом 4-х діб після інфаркту міокарда та проявляється задишкою, ортопное, набуханням шийних вен. Ревматичний перикардит зазвичай розвивається і натомість важкого панкардиту; уремічний – супроводжується клінічною картиною ХНН.

У разі пухлинного генезу перикардит супроводжується рясним випотом, болем у грудях, передсердними аритміями, розвитком тампонади серця. При великому обсязі випоту хворі вимушено приймають положення сидіння, що полегшує їх стан.

У хворих з ексудативним перикардитом відзначається невелике вибухання передньої грудної стінки та легка набряклість у прекадіальній ділянці, ослаблення або зникнення верхівкового поштовху, розширення меж відносної та абсолютної серцевої тупості, притуплення перкуторного тону під кутом лівої лопатки. Про розвиток тампонади серця свідчить збільшення ЦВД, падіння артеріального тиску, тахікардія з минущою аритмією, парадоксальний пульс.

Встановити діагноз ексудативного перикардиту та диференціювати його від інших захворювань серця (гострого інфаркту міокарда, гострого міокардиту) допомагають:

1. Рентгенографія грудної клітки. На рентгенограмі при значному обсязі рідини спостерігається збільшення тіні та згладжування серцевого контуру, зміна форми серця (трикутна – при тривалому хронічному ексудаті), ослаблення пульсації серця. Мультиспіральна КТ підтверджує наявність патологічного випоту та потовщення перикардіальних листків.
2. Ехокридіографія. Найбільш точний і специфічний метод діагностики ексудативного перикардиту навіть з невеликим обсягом випоту – ЕхоКГ, що візуалізує наявність ехонегативного (вільного) простору між листками перикарда, діастолічну сепарацію парієтальної платівки та епікарда, потовщення перикарда. У важких випадках відзначається порушення ритмічних рухів серця, при тампонаді діастолічний колапс правих відділів серця.
3. Електрокардіографія. ЕКГ у разі ексудативного перикардиту виявляє зниження амплітуди всіх зубців.
4. Пункція перікарда. Для уточнення причини ексудації та верифікації діагнозу ексудативного перикардиту виконують пункцію перикарда та дослідження характеру перикардіальної рідини (загальноклінічне, бактеріологічне, цитологічне, аналіз на AHAT та LE-клітини). Можливе проведення біопсії перикарда з морфологічним дослідженням отриманої тканини.

Лікування ексудативного перикардиту проводять у стаціонарі, тактика ведення хворих визначається обсягом та етіологією патології, вираженістю гемодинамічних порушень. При гострому процесі перикарді необхідний моніторинг показників АТ, ЧСС, ЦВД.

• Фармакотерапія. Для зняття больового синдрому, лихоманки та скорішого розсмоктування випоту при ексудативному перикардиті призначають НПЗЗ (ібупрофен, індометацин), глюкокортикостероїди (преднізолон). Проводять активне лікування основного захворювання із застосуванням антибактеріальних, протитуберкульозних, цитостатичних препаратів, проведенням гемодіалізу тощо.
• Пункція перикарду. Показана для евакуації великого скупчення рідини, що не розсмоктується протягом 2-3 тижнів; при тампонаді серця та гнійному перикардиті. Якщо після повторних пункцій та дренування перикардіальний випіт продовжує швидко накопичуватися, виконують перикардектомію, торакоскопічну фенестрацію.

Основним ускладненням гострого ексудативного перикардиту є тампонада серця; у 30% випадків при поширенні запалення на міокард передсердь може виникати пароксизмальна миготлива аритмія або суправентрикулярна тахікардія. Можливий перехід ексудативного перикардиту в хронічний та констриктивний. У разі розвитку тампонади серця існує високий ризик смерті. Прогноз ексудативного перикардиту залежить від причини ураження перикарду та своєчасності лікування; за відсутності тампонади серця він щодо сприятливий.

Профілактика ексудативного перикардиту полягає у попередженні та ранній етіопатогенетичній терапії тих захворювань, які можуть призводити до його розвитку. У зв’язку з цим питання профілактики ексудативного перикардиту є актуальним не тільки для кардіології, а й ревматології, пульмонології та фтизіатрії, онкології, алергології.