Гарячки неясного генезу

Під лихоманкою неясного генезу (ЛНГ) розуміються клінічні випадки, що характеризуються стійким (більше 3 тижнів) підвищення температури тіла вище 38°С, яке є головним або навіть єдиним симптомом, при цьому причини захворювання залишаються неясними, незважаючи на інтенсивне обстеження (звичайними та додатковими лабораторними методиками). Гарячки неясного генезу можуть бути зумовлені інфекційно-запальними процесами, онкологічними захворюваннями, хворобами обміну речовин, спадковою патологією, системними хворобами сполучної тканини. Діагностична задача полягає у виявленні причини підвищення температури тіла та встановленні точного діагнозу. З цією метою проводять розширене та всебічне обстеження пацієнта.

Під лихоманкою неясного генезу (ЛНГ) розуміються клінічні випадки, що характеризуються стійким (більше 3 тижнів) підвищення температури тіла вище 38°С, яке є головним або навіть єдиним симптомом, при цьому причини захворювання залишаються неясними, незважаючи на інтенсивне обстеження (звичайними та додатковими лабораторними методиками).

Терморегуляція організму здійснюється рефлекторно і показник загального стану здоров’я. Виникнення лихоманки (> 37,2 ° С при пахвовому вимірі і > 37,8 ° С при оральному і ректальному) пов’язане з захисно-адаптаційною реакцією організму на хворобу. Лихоманка – один із ранніх симптомів багатьох (не тільки інфекційних) захворювань, коли ще не спостерігається інших клінічних проявів хвороби. Це спричиняє труднощі в діагностиці даного стану. Для встановлення причин лихоманки неясного генезу потрібно ширше діагностичне обстеження. Початок лікування, в т. ч. пробного, до встановлення справжніх причин ЛНГ призначається індивідуально і визначається конкретним клінічним випадком.

Гарячка тривалістю менше 1 тижня, як правило, супроводжує різні інфекції. Лихоманка, що триває більше 1 тижня, обумовлена, швидше за все, якимось серйозним захворюванням. У 90% випадків лихоманка викликана різними інфекціями, злоякісними новоутвореннями та системними ураженнями сполучної тканини. Причиною лихоманки неясного генезу може бути атипова форма звичайного захворювання, часом причина підвищення температури так і залишається нез’ясованою.

В основі лихоманки неясного генезу можуть лежати такі стани:

• захворювання інфекційно-запального характеру (генералізовані, локальні) – 30 – 50% від усіх випадків (ендокардит, пієлонефрит, остеомієліт, абсцеси, туберкульоз, вірусні та паразитарні інфекції та ін.);
• онкологічні захворювання – 20 – 30% (лімфома, міксома, гіпернефрома, лейкемія, метастазований рак легень, шлунка та ін.);
• системні запалення сполучної тканини – 10 -20% (алергічний васкуліт, ревматизм, ревматоїдний артрит, хвороба Крона, системний червоний вовчак та ін.);
• інші захворювання – 10 – 20% (спадкові захворювання та хвороби обміну речовин, психогенні та періодичні лихоманки);
• недіагностовані захворювання, що супроводжуються лихоманкою – приблизно 10% (злоякісні утворення, а також випадки, коли лихоманка проходить спонтанно або після застосування жарознижувальних або антибактеріальних засобів).

Механізм підвищення температури тіла при захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою, наступний: екзогенні пірогени (бактеріальної та небактеріальної природи) впливають на центр терморегуляції в гіпоталамусі за допомогою ендогенного (лейкоцитарного, вторинного) пірогену – низькомолекулярного білка, що виробляється в організмі. Ендогенний піроген впливає на термочутливі нейрони гіпоталамуса, що призводить до різкого підвищення теплопродукції в м’язах, що проявляється ознобом та зниженням тепловіддачі за рахунок звуження судин шкіри. Також експериментально доведено, що різні пухлини (лімфопроліферативні пухлини, пухлини печінки, нирок) можуть виробляти ендогенний піроген. Порушення терморегуляції іноді можуть спостерігатися при ушкодженнях ЦНС: крововиливах, гіпоталамічному синдромі, органічних ураженнях головного мозку.

Виділяють кілька варіантів перебігу лихоманки неясного генезу:

За рівнем підвищення розрізняють температуру тіла:

• субфебрильну (від 37 до 37,9 ° С),
• фебрильну (від 38 до 38,9 ° С),
• піретичну (високу, від 39 до 40,9 ° С),
• гіперпіретичну (надмірну, від 41°С і вище).

За тривалістю лихоманка може бути:

• гострою – до 15 днів,
• подострой – 16-45 днів,
• хронічній – понад 45 днів.

За характером змін температурної кривої у часі розрізняють лихоманки:

• постійну – протягом кількох діб спостерігається висока (~39 ° С) температура тіла з добовими коливаннями в межах 1 ° С (сипний тиф, крупозна пневмонія, та ін);
• послаблюючу – протягом доби температура коливається від 1 до 2 ° С, але не досягає нормальних показників (при гнійних захворюваннях);
• переміжну – з чергуванням періодів (1-3 дні) нормальної та дуже високої температури тіла (малярія);
• гектичну – спостерігаються значні (більше 3 ° С) добові або з проміжками в кілька годин зміни температури з різкими перепадами (септичні стани);
• зворотну – період підвищення температури (до 39-40 ° С) змінюється періодом субфебрильної або нормальної температури (поворотний тиф);
• хвилеподібну – що виявляється в поступовому (день на день) підвищенні та аналогічному поступовому зниженні температури (лімфогранулематоз, бруцельоз);
• неправильну – не наголошується на закономірності добових коливань температури (ревматизм, пневмонія, грип, онкологічні захворювання);
• перекручену – ранкові показання температури вище за вечірні (туберкульоз, вірусні інфекції, сепсис).

Основний (іноді єдиний) клінічний симптом лихоманки неясного генезу – підвищення температури тіла. Протягом тривалого часу лихоманка може протікати малосимптомно або супроводжуватися ознобами, підвищеною пітливістю, болями серця, задухою.

Необхідно точно дотримуватись наступних критеріїв у постановці діагнозу лихоманки неясного генезу:

• температура тіла у пацієнта 38°С та вище;
• лихоманка (або періодичні підйоми температури) спостерігаються 3 тижні і більше;
• не визначено діагноз після проведених обстежень загальноприйнятими методами.

Пацієнти з лихоманкою є складними для встановлення діагнозу. Діагностика причин лихоманки включає:

• загальний аналіз крові та сечі, коагулограму;
• біохімічний аналіз крові (цукор, АЛТ, АСТ, СРБ, сіалові кислоти, загальний білок та білкові фракції);
• аспіриновий тест;
• тригодинну термометрію;
• реакцію Манту;
• рентгенографію легень (виявлення туберкульозу, саркоїдозу, лімфоми, лімфогрануломатозу);
• ЕКГ;
• Ехокардіографію (виключення міксоми, ендокардиту);
• УЗД черевної порожнини та нирок;

• МРТ чи КТ головного мозку;

• консультація гінеколога, невролога, ЛОР-лікаря.

Для виявлення справжніх причин лихоманки одночасно із загальноприйнятими лабораторними аналізами застосовуються додаткові дослідження. З цією метою призначаються:

• мікробіологічне дослідження сечі, крові, мазка з носоглотки (дозволяє виявити збудника інфекції); аналіз крові на внутрішньоутробні інфекції;
• виділення вірусної культури із секретів організму, її ДНК, титрів вірусних антитіл (дозволяє діагностувати цитомегаловірус, токсоплазмоз, герпес, вірус Епштейн-Барра);
• виявлення антитіл до ВІЛ (метод ензим – зчепленого імуносорбентного комплексу, тест Вестерн – блот);
• дослідження під мікроскопом товстого мазка крові (для виключення малярії);
• дослідження крові на антинуклеарний фактор, LE-клітини (для виключення системного червоного вовчаку);
• проведення пункції кісткового мозку (для виключення лейкозу, лімфоми);
• комп’ютерна томографія органів черевної порожнини (виключення пухлинних процесів у нирках та малому тазі);
• сцинтиграфія скелета (виявлення метастазів) та денситометрія (визначення щільності кісткової тканини) при остеомієліті, злоякісних утвореннях;
• дослідження шлунково-кишкового тракту методом променевої діагностики, ендоскопії та біопсії (при запальних процесах, пухлинах у кишечнику);
• проведення серологічних реакцій, у тому числі реакції непрямої гемаглютинації з кишковою групою (при сальмонельозі, бруцельозі, хворобі Лайма, тифі);
• збір даних про алергічні реакції на лікарські препарати (при підозрі на лікарську хворобу);
• вивчення сімейного анамнезу щодо наявності спадкових захворювань (наприклад, сімейної середземноморської лихоманки).

Для встановлення правильного діагнозу лихоманки можуть бути повторно проведені збір анамнезу, лабораторні дослідження, які на першому етапі могли бути помилковими або неправильно оціненими.

Якщо стан пацієнта з лихоманкою стабільний, у більшості випадків слід утриматися від лікування. Іноді обговорюється питання проведення пробного лікування пацієнтові з лихоманкою (туберкулостатичними препаратами при підозрі на туберкульоз, гепарином при підозрі на тромбофлебіт глибоких вен, легеневу емболію; антибіотиками, що закріплюються в кістковій тканині, при підозрі). Призначення глюкокортикоїдних гормонів як пробне лікування виправдане в тому випадку, коли ефект від їх застосування може допомогти в діагностиці (при підозрі на підгострий тиреодит, хворобу Стілла, ревматичну поліміалгію).

Вкрай важливо при лікуванні пацієнтів з лихоманкою мати інформацію про можливий раніше прийом лікарських препаратів. Реакція на прийом медикаментів у 3-5% випадків може виявлятись підвищенням температури тіла, причому бути єдиним чи головним клінічним симптомом підвищеної чутливості до ліків. Лікарська лихоманка може з’явитися не відразу, а через деякий проміжок часу після прийому препарату, і нічим не відрізнятиметься від лихоманок іншого генезу. Якщо є підозра на лікарську лихоманку, потрібна відміна даного препарату та спостереження за пацієнтом. При зникненні лихоманки протягом кількох днів причина вважається з’ясованою, а за збереження підвищеної температури тіла (протягом 1 тижня після відміни медикаменту) лікарська природа лихоманки не підтверджується.

Існують різні групи препаратів, здатних викликати лікарську лихоманку:

• протимікробні препарати (більшість антибіотиків: пеніциліни, тетрацикліни, цефалоспорини, нітрофурани та ін, сульфаніламіди);
• протизапальні засоби (ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота);
• лікарські засоби, що застосовуються при захворюваннях шлунково-кишкового тракту (циметидин, метоклопрамід, проносні, до складу яких входить фенолфталеїн);
• серцево-судинні лікарські препарати (гепарин, альфа-метилдопа, гідралазин, хінідин, каптоприл, прокаїнамід, гідрохлортіазид);
• препарати, що діють на ЦНС (фенобарбітал, карбамазепін, галоперидол, хлорпромазин-тіорідазин);
• цитостатичні препарати (блеоміцин, прокарбазин, аспарагіназ);
• інші лікарські препарати (антигістамінні, йодисті, алопуринол, левамізол, амфотерицин В).