Гастроеюнальна виразка

Гастроеюнальна виразка – це виразковий дефект, який виникає у післяопераційному періоді в зоні шлунково-тонкокишкового анастомозу. Захворювання в основному розвивається у 3-річний термін після операції та проявляється сильними болями у животі, диспепсичними розладами, зниженням маси тіла. Для діагностики проводять інструментальне обстеження шлунково-кишкового тракту: ендоскопію, рентгенографію з контрастною речовиною, вимірювання рівня шлункової секреції. Неускладнені варіанти гастроеюнальних виразок лікують консервативно із застосуванням інгібіторів протонної помпи, гастропротекторів та антихелікобактерних препаратів. В інших випадках потрібне повторне хірургічне втручання.

Під терміном “гастроеюнальна виразка” мають на увазі всі варіанти рецидивуючих виразкових дефектів, які розташовані в безпосередній близькості до анастомозу. Частота народження патології становить 1-4% після виконання операцій з резекції шлунка. Захворюваність збільшується до 10-15% при ваготомії. Найнижча ймовірність появи гастроеюнальних виразок при поєднанні селективної ваготомії та економної резекції – до 1%. Захворювання зустрічається у людей середнього та похилого віку, жінки хворіють у 2 рази частіше за чоловіків.

Випадки рецидивування виразкової хвороби після її хірургічного лікування пов’язані як з гастральними факторами, так і системними причинами, які зумовлювали появу первинної виразки пептики. Розвиток патології можливий при проведенні гастроентеростомії в різних модифікаціях, накладення обхідного співустя або шунтування шлунка. Основні етіологічні фактори:

• Нераціональний вибір операції. Виразки найчастіше утворюються при недостатньому обсязі резекції шлунка під час накладання гастроеюнальних анастомозів. При цьому кислотопродукуюча функція шлункових клітин залишається високою. До гастральних причин також відносять неповну ваготомію, формування петлі надмірної довжини, що призводить.
• Хелікобактерна інфекція. Інфікування H. Pylori має велике значення у формуванні дефекту слизової оболонки, якщо в передопераційному періоді не було проведено курсу антихелікобактерної терапії. Бактерії підвищують рН у шлунку, внаслідок чого посилюється секреція гастрину та соляної кислоти.
• Синдром абдомінальної ішемії. Зниження кровопостачання гастроеюнальної зони спостерігається при звуженні просвіту або екстравазальної компресії черевного стовбура та верхньої мезентеріальної артерії. Подібний стан зазвичай виникає при атеросклерозі черевної аорти, артеріїті.
• Лікарські дії. Нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди або саліцилати, що застосовуються у віддаленому післяопераційному періоді, знижують синтез гастропротектрорних простагландинів і підвищують кислотність. На внутрішній шлунковій оболонці зменшується шар слизу, що робить його більш чутливим до патогенних впливів.
• Підвищена шлункова секреція. Велику роль формуванні гастроеюнальної виразки грає синдром Золлінгера-Еллісона. Імовірність рецидивуючого перебігу виразкової хвороби підвищується при гіперпаратиреозі. Обидва захворювання супроводжуються гіпергастринемією та гіперсекрецією соляної кислоти.

До факторів ризику відносять куріння та часті стреси, які знижують резистентність слизових до дії кислот. Захворювання частіше виявляється у пацієнтів із супутнім цукровим діабетом, серцево-судинними патологіями. Вкрай високий ризик гастроеюнальної виразки у онкологічних хворих, які отримують променеве навантаження.

Основним у механізмі розвитку виразки є невідповідність між факторами захисту гастральної слизової оболонки (муцином, бікарбонатами, простагландинами) та факторами агресії. Найчастіше виникають безпосередньо виразки анастомозу, рідше спостерігається дефект тонкої кишки за кілька сантиметрів від соустья чи поразка шлункової кукси. Більшість гастроеюнальных дефектів утворюється в перші 3 роки з моменту проведеного оперативного втручання.

Спочатку на обмеженій ділянці слизової оболонки формується поверхнева ерозія, що не виходить за межі епітеліального шару. При усуненні етіологічних чинників цьому етапі гастроеюнальный дефект зникає безвісти. Якщо причини не усунуті, далі утворюється глибока виразка, яка торкається підслизової оболонки та м’язового шару. За відсутності в ділянці виразки сполучної тканини діагностують гострий процес, за наявності ознак рубцювання – хронічний.

Головна ознака рецидивуючої післяопераційної виразки — поява сильних болів у животі. Больовий синдром виражений набагато сильніше, ніж до хірургічного втручання. Болі локалізовані в епігастрії або в лівому підребер’ї, іррадіюють у спину та ліве плече. Спочатку біль має періодичний характер і відчувається на фоні прийому грубої їжі, стресів. У міру прогресування процесу болючі симптоми присутні постійно.

Біль узгоджується з диспепсичними порушеннями. Пацієнти скаржаться на печію та відрижку кислим, які найбільше виражені вранці. Характерна нудота, періодично відкривається блювота, яка приносить полегшення. Типовий нестійкий характер випорожнень з чергуванням діареї та запорів. Багато з цих симптомів посилюються після їжі, тому хворі починають уникати прийомів їжі або їдять дуже маленькими порціями.

Шлунково-кишкові прояви гастроеюнальних виразок поєднуються із загальними симптомами. Через обмеження в їжі наростають виснаження, астенія. Внаслідок дефіциту електролітів та вітамінів турбують м’язова слабкість, судоми, погіршується стан волосся та нігтів. Часто для полегшення болю пацієнти прикладають грілку до живота, при тривалому зігріванні з’являється пігментація на шкірі передньої черевної стінки.

Виразкові дефекти характеризуються більш злоякісним і бурхливим перебігом порівняно з пептичними виразками, що вперше виникли. Навколо гастроеюнальних соустей утворюється виражений запальний інфільтрат (анастомозит), що призводить до часткової кишкової непрохідності. Виразки локалізовані переважно поблизу брижової сторони кишки, що загрожує розплавленням стінки судини та частими масивними кровотечами.

У 10-20% хворих спостерігається пенетрація гастроеюнальної виразки в підшлункову залозу, брижу кишечника та інші органи. Стан характеризується посиленням больового синдрому, зміною характеру та періодичності болю. Тяжке ускладнення, що потребує негайного оперативного лікування, – перфорація виразкового дефекту. Іноді відбувається інвагінація петлі тонкого кишечника у шлунок. При тривалому перебігу хвороби розвивається реактивний панкреатит.

Досвідчений гастроентеролог або хірург ставить попередній діагноз вже при фізикальному огляді пацієнта та отриманні інформації про проведені раніше хірургічні втручання. Подальший діагностичний пошук передбачає виконання комплексу інструментальних та лабораторних досліджень. Діагностика гастроеюнальної виразки включає такі методи:

• ЕФГДС. Ендоскопічна візуалізація – основний спосіб дослідження, який дає інформацію про розміри та розташування виразки. При ЕФГДС лікар отримує дані про стан слизової оболонки шлунка та зони анастомозу. За допомогою ендоскопа беруть декілька біоптатів для гістологічного аналізу.
• Рентгенографія ШКТ. При пероральному контрастуванні травного каналу на рентгенограмі виявляють симптом «ніші» – патогномонічну ознаку виразкового дефекту. У 25-40% випадків цей симптом відсутній, що притаманно виразок невеликого діаметра. При рентгеноскопії оцінюють шлункову перистальтику, прохідність співустя.
• Оцінка шлункової секреції. Щоб виявити гіперпродукцію соляної кислоти, рекомендовано гістаміновий (пентагастриновий тест). Про патологію свідчить підвищення базальної секреції понад 5 мекв/годину. Для диференціювання із синдромом Золлінгера-Еллісона вимірюють рівень гастрину після стимуляції секретином.
• Сонографія. УЗД органів черевної порожнини проводиться як додатковий метод для оцінки стану гепатобіліарної системи та підшлункової залози. При підозрі на абдомінальну ішемічну хворобу виконують доплерографію, яка показує об’єм кровотоку в судинах, що відходять від черевної аорти.

Консервативна терапія

Медикаментозним лікуванням обмежуються при неускладненому перебігу виразки та помірних значеннях кислотності шлункового соку. Ефективність консервативної терапії залежить від основної причини рецидиву виразкової хвороби та преморбідного фону. Обов’язково призначається дієта з обмеженням екстрактивних речовин, надто гострої, гарячої чи грубої їжі. Схема лікування включає ті ж препарати, що і для терапії первинних виразок:

• Антисекреторні засоби. Інгібітори протонної помпи (ІПП) – основна група ліків, які приймаються при гастроеюнальних виразках. Препарати знижують кислотність у шлунку та створюють сприятливі умови для загоєння дефекту слизової оболонки.
• Антихелікобактерна терапія. Щоб усунути бактеріальний фактор, використовується стандартна схема тривалістю 14 днів. Лікування передбачає комбінацію трьох препаратів: ІПП та 2-х антибіотиків. Рідше рекомендується квадротерапія із додаванням вісмуту субцитрату.
• Гастропротектори. Застосовуються плівкоутворюючі засоби, які створюють механічну перешкоду для подразнюючої дії соляної кислоти на слизову оболонку. Сучасні препарати з урахуванням простагландинів підвищують фізіологічні захисні механізми.

Хірургічне лікування

Більшість виразок гастроеюнальних протікають в ускладненій формі, що є показанням до проведення оперативного втручання. Підбирається максимально радикальний метод, який усуває недоліки попереднього втручання та знижує ризик повторного утворення виразкового дефекту. У хірургічній гастроентерології застосовуються різні варіанти реконструкцій гастроеюнального анастомозу у поєднанні з ваготомією, резекція кукси або антрального відділу шлунка.

Сприятливий результат повного зникнення клінічної симптоматики можливий при невеликих гастроеюнальних виразках, які не потребують повторного хірургічного лікування. При ускладнених виразкових дефектах післяопераційних співустей прогноз є сумнівним, оскільки існує ймовірність рецидивування. Профілактика передбачає індивідуальний підбір техніки накладання анастомозів, призначення раціональних схем ерадикації бактерійної інфекції.