Більше

Гастроезофагальна рефлюксна хвороба

Гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — хронічне рецидивне захворювання, що характеризується спонтанним закиданням у стравохід шлункового, а в низці випадків і дуоденального вмісту, яке регулярно повторюється і призводить до ушкодження дистального відділу стравоходу з розвитком у ньому ерозивно-виразкових, катаральних і (або) функціональних порушень. ГЕРХ відносять до кислотозалежних захворювань.

ГЕРХ як самостійна нозологічна одиниця офіційно отримала визнання в матеріалах щодо її діагностики і лікування, прийнятих у жовтні 1997 р. у м. Генвалі (Бельгія).

З точки зору клінічної патофізіології ГЕРХ визначають як будь-які клінічні прояви гастроезофагального (шлунково-стравохідного) рефлюксу, який має частоту понад 50 епізодів на добу або супроводжується закисненням стравоходу (рН<4) протягом більше ніж 1 год і триває не менше ніж 3 міс. Пацієнтів, у яких клінічні ознаки гастроезофагального рефлюксу (печія, відрижка кислим) спостерігаються з частотою два рази на тиждень протягом 1—2 міс та більше, слід розглядати як хворих на ГЕРХ.

Поширеність ГЕРХ мало вивчена, що зумовлено великою варіабельністю клінічних проявів. За даними епідеміологічних досліджень, у різних країнах вона зустрічається у 5—15% населення, однаково часто у чоловіків і жінок переважно середнього віку, але може також спостерігатись у дітей і літніх людей.

Етіологія і патогенез

Виникнення гастроезофагального рефлюксу (закидання) пов’язане з порушенням моторики верхніх відділів травного тракту, насамперед із розслабленням нижнього стравохідного сфінктера. Розрізняють фізіологічний (короткочасний, спрямований на звільнення шлунка від надлишку повітря, їжі, рідини тощо) і патологічний (кількість закидань перевищує 50 за добу або тривалість їх становить понад 4,7% від загального часу спостереження), первинний (первинне порушення замикальної функції стравохідно-шлункового переходу) і вторинний (виникає на тлі інших патологічних процесів) гастроезофагальний рефлюкс.

Гастроезофагальний рефлюкс розвивається внаслідок відносної недостатності замикального механізму кардії через зниження тиску в ділянці нижнього стравохідного сфінктера (у нормі він становить 17—25 мм рт. ст.), подовженого і повторюваного його розслаблення, підвищення внутрішньочеревного тиску. Тонус нижнього стравохідного сфінктера, якому належить головна роль у замикальному механізмі кардії, регулюється великою кількістю екзогенних і ендогенних чинників.

Минуще розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (НСС) пов’язане з подразненням механорецепторів фундального відділу шлунка і подальшою передачею імпульсів шляхом ваго-вагального рефлексу.

При цьому механізм тонічної активності НСС має подвійне походження: м’язове і неврогенне. Вірогідно, що холецистокінін є одним з основних нейромедіаторів, які беруть участь у регуляції минущих розслаблень НСС. Розвиток ГЕРХ може бути пов’язаний як з різними структурними змінами з боку НСС, так і з порушеннями на шляху проведення імпульсів. Постійне розслаблення НСС призводить до тяжкого перебігу хвороби.

Вивчається зв’язок HP і ГЕРХ. Встановлено, що езофагіт при ГЕРХ перебігає тяжче у HP-інфікованих. Особливості структури слизової оболонки кардіального відділу шлунка такі, що HP часто сприяє запальному процесу в цій зоні, однак переконливих доказів про безпосередній зв’язок ГЕРХ з HP-інфекцією немає.

До механізмів, які підтримують функціональну спроможність ділянки нижнього м’яза — замикача стравоходу, відносять: гострий кут Гіса, слизову “розетку” (див. вклейку, мал. 73), діафрагмово-ставохідну зв’язку, внутрішньочеревне розташування нижнього стравохідного сфінктера, колові м’язові волокна шлунково-стравохідного переходу в жом.

Тонус нижнього стравохідного сфінктера знижується внаслідок споживання гострої і жирної їжі, цитрусових, томатів, шоколаду, кави, алкоголю, паління, вживання деяких лікарських засобів (холінолітиків, седативних і снотворних препаратів, антагоністів кальцію, Р-блокаторів, нітратів, теофіліну), а також під впливом низки гастроінтестинальних гормонів (соматостатину, холецистокініну, секретину та ін.).

До розвитку шлунково-стравохідного рефлюксу призводять такі чинники: стрес, фізичне напруження, швидка і рясна їда, поза (горизонтальне положення тіла або нахил уперед), ожиріння, вагітність, метеоризм, грижа стравохідного отвору діафрагми, яку виявляють майже у 50% обстежених віком понад 50 років. При цьому досить часто у них ендоскопічно визначають ознаки рефлюкс-езофагіту. Розвиток рефлюксу при грижі стравохідного отвору діафрагми пояснюється наступними причинами:

1) дистопія шлунка в грудну порожнину призводить до зникнення кута Гіса і порушення клапанного механізму кардії (мал. 74);

2) наявність грижі нівелює замикальну дію діафрагмових ніжок стосовно кардії;

3) локалізація нижнього стравохідного сфінктера в черевній порожнині передбачає вплив на нього позитивного внутрішньочеревного тиску, який значно потенціює замикальний механізм кардії.

Стравохід забезпечений ефективним механізмом, який дозволяє усунути зрушення інтраезофагального рН у кислий бік. Цей захисний механізм визначається як швидкість усунення хімічного подразника з порожнини стравоходу. Стравохідний кліренс, який забезпечується за рахунок активної перистальтики органа, а також злужнювального компонента слини і слизу. При ГЕРХ стравохідний кліренс сповільнюється, що пов’язано насамперед з послабленням перистальтики стравоходу і дисфункцією антирефлюксного бар’єра.

Резистентність слизової оболонки стравоходу зумовлена преепітеліаль- ним, епітеліальним і постепітеліальним чинниками. Ушкодження епітелію починається тоді, коли йони водню і пепсин або жовчні кислоти проникають через водний шар, що омиває слизову оболонку, долають преепітеліаль- ний захисний шар слизу й активну бікарбонатну секрецію. Клітинна резистентність до йонів водню залежить від нормального рівня внутрішньоклітинного рН (7,3—7,4). Некроз виникає тоді, коли цей механізм вичерпаний. Утворенню невеликих поверхневих виразок протистоїть збільшення клітинного обороту за рахунок посиленого розмноження базальних клітин слизової оболонки стравоходу. Постепітеліальним ефективним захисним механізмом від кислотної агресії є кровопостачання слизової оболонки.

Як показали експериментальні дослідження, ушкодження слизової оболонки стравоходу — це наслідок порушення рівноваги між активністю вільно- радикального окиснення і захисною дією антиоксидантних механізмів.

Пряме ушкодження м’язової тканини кардіального сфінктера (хірургічне втручання, тривале перебування назогастрального зонда, бужування стравоходу, склеродермія та ін.) також може викликати гастроезофагальний рефлюкс.

Виділяють три основні рефлекси: 1) минуще повне розслаблення сфінктера; 2) минуще підвищення внутрішньочеревного тиску (закрепи, вагітність, ожиріння, метеоризм тощо); 3) так званий вільний рефлекс, пов’язаний з низьким залишковим тиском сфінктера, що виникає спонтанно.

Ступінь вираженості рефлюкс-езофагіту визначається: 1) тривалістю контакту рефлюксату зі стінкою стравоходу; 2) ушкоджувальною здатністю кислого або лужного рефлюксату, що потрапив у стравохід; 3) ступенем резистентності стравохідних тканин.

Класифікація

Згідно з прийнятою в Україні з 1996 р. Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду, ГЕРХ віднесено до рубрики К21:

К21 Гастроезофагальна рефлюксна хвороба.

К21.0 Шлунково-стравохідний рефлюкс з езофагітом (рефлюкс-езофагіт).

К21.9 Шлунково-стравохідний рефлюкс без езофагіту.

К22.1 Пептична виразка стравоходу.

Значного поширення в клінічній практиці набула також класифікація ГЕРХ, запропонована на Всесвітньому конгресі гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1998). У наведеній нижче класифікації ГЕРХ, яка включає класифікації МКХ-10 і Лос-Анджелеську, виділяють також первинну (ідіопатичну) гастроезофагальну рефлюксну хворобу, яка розвивається внаслідок первинного порушення механізму, що забезпечує нормальний перехід вмісту стравоходу в шлунок, і вторинну, яку потрібно розглядати лише як ускладнення основного органічного захворювання: грижі стравохідного отвору діафрагми, раку стравоходу, склеродермії тощо; клінічні варіанти хвороби, їхній перебіг, фази та ускладнення.

Класифікація ГЕРХ

I. За походженням:

Первинна (ідіопатична).

Вторинна:

1) при грижі стравохідного отвору діафрагми;

2) при системній склеродермії;

3) при ожирінні;

4) при вагітності;

5) при цукровому діабеті;

6) внаслідок уживання деяких медикаментів (холінолітики, антагоністи кальцію, седативні, p-блокатори, нітрати, теофілін та ін.).

II. Клінічна форма:

1) шлунково-стравохідний рефлюкс без ознак езофагіту — неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРХ), ендоскопічно негативний варіант;

2) шлунково-стравохідний рефлюкс з езофагітом (вираженість ушкодження слизової оболонки стравоходу оцінюється за Класифікацією ендоскопічно позитивної ГЕРХ, Лос-Анджелес, 1998):

А — дефект слизової оболонки (один чи більше) розміром менше ніж 5 мм, обмежений однією складкою слизової оболонки стравоходу (див. вклейку, мал. 75);

В — дефекти слизової оболонки розміром понад 5 мм, які не виходять за межі 2 складок;

С — дефекти слизової оболонки, які виходять за межі двох складок, але захоплюють менше ніж 75% круга;

D — дефекти слизової оболонки, які захоплюють 75% і більше круга (див. вклейку, мал. 76).

3) стравохід Беррета (кишкова метаплазія неповного типу в дистальному відділі стравоходу):

• короткий сегмент стравоходу Беррета — зміщення Z-лінії проксимально від стравохідно-шлункового переходу та/або нерівна Z-лінія з “язиками” циліндричного епітелію менше 3 см;

• довгий сегмент стравоходу Беррета — зміщення Z-лінії проксимально від стравохідно-шлункового переходу та/або нерівна Z-лінія з “язиками” циліндричного епітелію понад 3 см.

III. Клінічні варіанти:

1)типовий;

2)атиповий (з позастравохідними проявами):

• коронароподібний;

• астматоїдний;

• ларингофарингощний;

• карієсоподібний;

• шлунководиспепсичний;

• змішаний.

IV. Фаза:

1) загострення;

2) ремісії.

V. Перебіг:

1) легкий;

2) середньої тяжкості;

2) тяжкий.

VI. Ускладнення:

1) кровотеча;

2) пенетрація;

3) перфорація;

4) стеноз;

5) малігнізація.

Поділ ГЕРХ на едоскопічно негативний і позитивний варіанти було значною мірою зумовлено тим, що детальніше вивчення особливостей клінічного перебігу ГЕРХ виявило істотні розходження в перебігу і прогнозі цих варіантів захворювання. Відповідно до рішень Всесвітнього конгресу гастроентерологів, який відбувся в Лос-Анджелесі в 2002 р., до НЕРХ слід відносити:

• ендоскопічний негативний варіант за наявності клінічних даних;

• катаральний рефлюкс-езофагіт;

• відсутність виражених ушкоджень слизової оболонки стравоходу (ерозій, виразок, стравоходу Беррета);

• наявність “малих змін” (еритема, набряк, підвищена ранимість).

Установлено, що хоча в 5—12% випадків недостатньо ефективно коригована НЕРХ може прогресувати в рефлюкс-езофагіт, у більшості випадків така форма захворювання характеризується відносно стабільним непрогресивним перебігом, добрим прогнозом, відсутністю будь-яких ускладнень і вимагає інших підходів до вибору лікувально-діагностичної тактики, ніж ерозивна рефлюксна хвороба.

Клінічні прояви захворювання

Клінічні прояви захворювання досить різноманітні: від звичайної печії до аденокарциноми стравоходу. ГЕРХ перебігає переважно хвилеподібно, причому періоди загострення становлять від декількох тижнів до декількох місяців і можуть чергуватися з тривалими світлими проміжками.

Найчастіше хворі скаржаться на печію, біль у ямці під грудьми і (або) за грудниною, інколи — відчуття стиснення за грудниною, рідше — відрижку невеликою кількістю кислої рідини або повітрям, нудоту, дисфагію. У 30—40% хворих спостерігається поєднання цих симптомів. Печія і біль у половині випадків не інтенсивні, легко переносяться, але інколи вони нестерпні, інтенсивні, віддають у шию, плечі, міжлопаткову ділянку, що диктує потребу диференціальної діагностики зі стенокардією (мал. 77). У хворих на ГЕРХ ці симптоми частіше виникають під час їди або в певному положенні тіла (у третини хворих — під час різкого нахиляння тулуба вперед або в разі переходу із положення стоячи в положення лежачи, особливо на правому боці) і зменшуються після вживання антацидів. Провокують загострення симптоматики також фізичне напруження, емоційний стрес, вживання алкоголю, паління. Хоча частота та інтенсивність печії пов’язані зі ступенем тяжкості ушкодження слизової оболонки, вони ні разом, ні окремо не можуть бути показником для чіткого прогнозу ступеня її ушкодження.

До “малих” ознак дисфагії у хворих на ГЕРХ відносять відчуття клубка за грудниною, відчуття проходження гарячої їжі по стравоходу, дряпання під час переміщення харчової грудки.

Нудота, дисфагія, зниження маси тіла спостерігаються рідко і лише в пізній стадії захворювання, коли наявний виражений рефлюкс-езофагіт. Дисфагія, особливо прогресивна, може свідчити про наявність таких ускладнень ГЕРХ, як пептична структура чи карцинома стравоходу.

Одинофагія (біль під час ковтання) рідко зустрічається при неускладненій хворобі і свідчить про можливість інфекційного езофагіту, наприклад кандидозу або простого герпесу.

У більшості хворих спостерігаються виражені явища неврозу, емоційні розлади. Нещодавно визнаним симптомом ГЕРХ стала рефлюксна диспареунія — печія, що виникає під час статевого акту.

Значна частина пацієнтів із ГЕРХ — це ендоскопічно-негативні пацієнти. При НЕРХ основні клінічні симптоми такі ж, як і при ерозивній ГЕРХ — печія, біль за У 46—58% грудниною і/чи в надчеревній ділянці, відрижка хворих на НЕРХ відзначають клінічні симптоми, асоційовані з порушенням моторики стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки — відчуття швидкого насичення, важкості, розтягнення і переповнення в ділянці ямки під грудьми, скупчення газу в шлунку, нудота, що виникають найчастіше після іди і поєднуються в поняття “дискомфорт”. Особливістю клінічних проявів ГЕРХ є відсутність кореляції між спектром та вираженістю симптоматики і вагомістю уражень слизової оболонки стравоходу: симптоми хвороби не дозволяють диференціювати пацієнтів з неушкодженою слизовою оболонкою і пацієнтів, у яких виявляють ерозивно-виразковий рефлюкс-езофагіт.

Ускладнення гастроезофагальної хвороби значно погіршують її прогноз. Так,тяжкий ерозивний езофагіт, який досить часто діагностують у хворих на ГЕРХ, може ускладнитися кровотечею чи розвитком пептичної виразки (у 2—7% хворих, у 15% з них виразка ускладнюється перфорацією, найчастіше в середостіння).

Гострі і хронічні кровотечі різного ступеня спостерігають практично у всіх пацієнтів з пептичними виразками стравоходу, причому виражені кровотечі відзначають у половини з них.

Стенозування стравоходу надає захворюванню більш стійкого характеру: прогресує дисфагія, погіршується самопочуття, знижується маса тіла. Структура стравоходу зустрічається майже у 10% хворих на ГЕРХ. Клінічні симптоми стенозу, зокрема дисфагія, виникають при зменшенні просвіту стравоходу до 2 см.

Небезпечним варіантом перебігу ГЕРХ є стравохід Беррета (циліндрична метаплазія епітелію), який відносять до передракових станів. Стравохід Беррета виявляють під час ендоскопічного дослідження у 8—15% хворих на ГЕРХ. Він характеризується наявністю ворсинчастої поверхні (див. вклейку, мал. 78). Для кращого виявлення змін слизової оболонки при стравоході Беррета використовують хромоендоскопічний метод. Частіше захворювання проявляється ознаками рефлюкс-езофагіту, на тлі якого можуть утворюватися пептичні виразки, стриктури стравоходу. Характерні або патогномонічні симптоми не властиві стравоходу Беррета. Тому це захворювання потрібно виключати у будь-якого пацієнта з тривалим (понад 5 років) анамнезом ГЕРХ. Стравохід Беррета може розвинутись і без попереднього ГЕРХ-анамнезу. Останнім часом його розглядають як одну з клінічних форм ГЕРХ.

Діагноз стравоходу Беррета

Діагноз стравоходу Беррета повинен бути підтверджений гістологічно (виявлення в біоптатах слизової оболонки стравоходу циліндричного, а не багатошарового плоского епітелію). Якщо метаплазія проявляється появою циліндричного епітелію кардіального або фундального типу слизової оболонки шлунка, то ризик розвитку раку суттєво не збільшується. У разі ж появи тонкокишкового циліндричного епітелію в низці випадків уже через 5 років стравохід Беррета трансформується в аденокарциному стравоходу, що підтверджує виявлення патології гена р53 й ознак порушення будови ДНК клітин епітелію стравоходу, а також співвідношення диплоїдних і тетраплоїдних клітин.

Стратегія лікування хворих на стравохід Беррета включає: 1) усунення ГЕР; 2) запобігання прогресуванню дисплазії; 3) лікування дисплазії високого ступеня; 4) своєчасне розпізнавання аденокарциноми стравоходу.

Лікування хворих із стравоходом Беррета інгібіторами протонового насоса (ІПН) може привести до часткової регресії захворювання і появи острівців площинно-клітинного епітелію. Однак існує думка, що стравохід Беррета не піддається зворотному розвитку.

Усе більшого поширення набувають ендоскопічні методи лікування стравоходу Беррета, які включають:

• мультиполярну електрокоагуляцію;

• лазерну деструкцію;

• фотодинамічну терапію;

• коагуляцію аргоновою плазмою;

• кріотерапію слизової оболонки.

Показаннями до хірургічного лікування хворих із стравоходом Беррета є:

• стійка симптоматика при інтенсивному тривалому консервативному лікуванні;

• ускладнений езофагіт ступеня “В—D” (стриктури, повторні кровотечі);

• супутні захворювання травного тракту, які потребують оперативного лікування (калькульозний холецистит, гострий апендицит), а також грижа яєчників тощо;

• високий ступінь дисплазії слизової оболонки стравоходу (питання вирішується індивідуально).

До позастравохідних (атипових) проявів ГЕРХ належать: ротоглоткові (охриплість, слинотеча, відчуття клубка і біль у горлі, афонія, зубний біль, оталгія), бронхолегеневі (кашель, задишка, що частіше виникають у положенні лежачи, нічне апное, аспіраційна пневмонія тощо), псевдокардіальні (тривалий пекучий загруднинний біль, некоронарогенний біль, що посилюється в горизонтальному положенні або під час нахиляння тулуба вперед), кардіальні (біль за грудниною, пов’язаний із захворюваннями серця, проявляється розвитком рефлюкторної стенокардії при рефлюкції вмісту шлунка в стравохід), шлункові (відчуття насичення, здуття, нудота, блювання) симптоми.

Так, ГЕРХ проявляється у 5% хворих із позасерцевим болем у грудній клітці (псевдокоронарний синдром), що іноді навіть віддає в ліву руку (при стресових ситуаціях і після іди); у 75% хворих з хронічною охриплістю голосу, у 80% хворих з бронхообструктивним синдромом (хворі можуть прокидатись вночі від нападу кашлю в поєднанні з регургітацією).

Із симптоматичною ГЕРХ пов’язують раннє руйнування зубів.

Перфорація виразок, найчастіше в ділянці середостіння, трапляється у 15% хворих з виразками стравоходу і значно ускладнює перебіг захворювання, а в низці випадків визначає його прогноз.

Одним з найтяжчих ускладнень ГЕРХ є аденокарцинома стравоходу, ризик розвитку якої у хворих із стравоходом Беррета збільшується в 50 разів, а за наявності дисплазії — у 125 разів.

Основним методом діагностики ГЕРХ є езофагоскопія з прицільною біопсією слизової оболонки, що дозволяє підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту, оцінити ступінь його тяжкості, а також виявити ускладнення. Хворим з тривалістю ГЕРХ понад 5 років для виявлення кишкової метаплазії проводять хромоендоскопічне дослідження з метиленовим синім.

При рентгенографії стравоходу можна зафіксувати потрапляння контрастної речовини із шлунка в стравохід (мал. 79), виявити стенозування стравоходу, грижу стравохідного отвору діафрагми. Інформативнішим методом, який дозволяє діагностувати рефлюкс на ранніх стадіях, є рентгенокінематографія. Для вивчення рефлюксу дослідження потрібно виконувати не лише в положенні хворого стоячи, а й у положенні лежачи, а також у стані наповненого шлунка, після різкого нахилу тулуба вперед, тиску на живіт, пиття. Характерними рентгенокінема- тографічними ознаками недостатності НСС є такі: зіяння, підвищена рухливість, наявність непостійного епігастрального синуса.

Оскільки причиною рефлюксу є недостатність функції нижнього стравохідного сфінктера, дослідження його функціональної здатності за допомогою стравохідної манометрії має дуже велике значення. Особливо надійні дані можна отримати за допомогою провокаційної проби з компресією живота: при нормальному НСС тиск у цій ділянці підвищується більше, ніж внутрішньошлунковий, на 20—50%, а в разі недостатності НСС цього підвищення не буде.

Морфологічно при електронній мікроскопії слизової оболонки стравоходу в пацієнтів з НЕРХ виявляють розширення міжклітинних контактів епі- теліоцитів при збереженні товщини базальної мембрани. Саме з розширенням міжклітинних контактів як початковим проявом структурних змін стравоходу при НЕРХ пов’язують появу основної клінічної симптоматики захворювання — печію, загруднинний біль; інколи внаслідок тривалого проникнення інтраепітеліально й у власну пластинку слизової оболонки кислот- но-пептичного рефлюктату (а за наявності дуоденогастрального рефлюксу і молекул жовчних кислот) подразнюються рецептори стравоходу.

Тривала стравохідна рН-метрія дає змогу оцінити частоту, тривалість і вираженість шлунково-стравохідного рефлюксу. При цьому в дистальному відділі стравоходу натще замість нормального середовища (рН 5,2—6,9) виявляють зрушення його в кислий бік (рН 3,0—4,0) постійно або (що спостерігається частіше) періодично, особливо в положенні хворого лежачи під час нахиляння вперед і надавлювання на надчеревну ділянку.

У діагностиці НЕРХ виправдане і застосування тесту з ІПН рабепразолом — так званого рабепразолового тесту, чутливість і специфічність якого дорівнюють відповідно 78% і 86%. Використання рабепразолу здається нам у даному разі виправданим через найвищу швидкість розвитку анти- секреторного ефекту серед усіх ІПН. На відміну від препаратів омепразоло- вої групи (омепразол, езомепразол), ефект яких можна оцінювати не раніше ніж через 4—5 днів уживання, використання рабепразолу дозволяє скоротити терміни тесту до 1—3 днів, що істотно прискорює період діагностики. Сутність рабепразолового тесту в наступному: ІПН рабепразол (парієт) призначають хворим по 20 мг одноразово на добу. Зникнення симптомів НЕРХ протягом 1—3 днів свідчить про наявність у пацієнта ГЕРХ. Слід зазначити, що за діагностичною цінністю він не поступається добовому рН-моніторингу та ендоскопічному дослідженню стравоходу.

Для виявлення рефлюкс-езофагіту використовують також кислотний провокаційний тест Бернштейна—Бакера, який проводять уранці натще. Хворому в положенні сидячи через тонкий зонд, кінець якого розміщений на відстані 25—30 см від різців, уводять краплинно протягом 10 хв ізотонічний розчин натрію хлориду (100—120 крапель за 1 хв), а потім з такою ж швидкістю 0,1% розчин хлоридної кислоти до появи печії і болю за грудниною. Якщо названі симптоми не виникають протягом 30 хв, можна вважати, що рефлюкс-езофагіту немає.

Сцинтиграфія стравоходу дозволяє не тільки виявити шлунково-стравохідний рефлюкс, а й визначити його частоту. Дослідження проводять шляхом уведення в шлунок через зонд “Тс; у подальшому, після надавлювання на зону надчерев’я над стравоходом вимірюють радіоактивність, виявлення якої свідчить про функціональну недостатність нижнього стравохідного сфінктера.

Велике значення у діагностиці НЕРХ має і манометрія верхнього відділу травного тракту, яка дає змогу досліджувати стан моторики стравоходу і його сфінктерів. Езофагоманометрія — вимірювання тиску в стравоході за допомогою спеціальних балонних зондів — може дати цінну інформацію про зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера, порушеннях перистальтики і тонусу стравоходу.

Існує також спосіб діагностики ГЕРХ, який базується на визначенні інтервалу сумарного балу клінічних ознак та наявності адаптивно-компенсаторної реакції імунної системи на ураження верхніх відділів травного тракту шляхом визначення титру автоантитіл до стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки.

Критерії діагностики ГЕРХ:

• тест з ІПН — значне зменшення або повне зникнення клінічних проявів рефлюксу після одно- чи двотижневого лікування ІПН;

• спонтанний рефлюкс барієвої суміші під час рентгенодослідження;

• ерозії і (або) виразки слизової оболонки стравоходу, виявлені під час ендоскопії;

• морфологічні зміни стравоходу за даними щипцевої біопсії;

• зниження тиску нижнього стравохідного сфінктера <7 мм рт. ст., виявлене під час дослідження моторики стравоходу;

• визначення рН < 4 під час проведення стандартного тесту рефлюксу кислоти в процесі 24-годинного рН-моніторингу.

Для встановлення діагнозу достатньо двох позитивних результатів із наведених критеріїв. Типовий рефлюксний синдром можна діагностувати на основі характерних симптомів без проведення діагностичних досліджень.

Диференціальна діагностика

ГЕРХ потрібно відрізняти від вторинного шлунково-стравохідного рефлюксу, який може супроводжувати інші захворювання (системна склеродермія, цукровий діабет, стан після операцій на шлунку, виразкова хвороба, ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми, дуоденогастральний рефлюкс, хронічний алкоголізм).

Так, рефлюкс може виникнути після операцій на шлунку (резекція кар- діальної частини, антрального відділу, селективна ваготомія). У рідкісних випадках скарги, характерні для ГЕРХ, можуть бути першими ознаками раку кардіального відділу шлунка, системної склеродермії. Поява рефлюксу в таких хворих пояснюється анатомічним ушкодженням НСС. Для діагностики раку кардіального відділу шлунка вирішальне значення мають рентгенологічне і ендоскопічне дослідження з прицільною біопсією і наступним морфологічним дослідженням біоптату.

При системній склеродермії велике значення має наявність таких симптомів: зміна шкіри, м’язів, легень, еозинофілія, остеопороз, “ампутація” нігтьових фаланг, кальцинати, зміни слизової оболонки ротової порожнини, склеродермічний мегаколон тощо.

Порушення функції НСС і ослаблення його перистальтики можуть спостерігатися при псевдобульбарному паралічі, діабетичній нейропатії, перніціозній анемії. Установити правильний діагноз дозволяють додаткові дослідження (неврологічне обстеження, аналіз крові загальний, аналіз крові на вміст глюкози тощо).

Шлунково-стравохідний рефлюкс може виникнути в разі нестримного блювання вагітних, хронічного алкоголізму (ослаблювальний вплив алкоголю на сфінктер), значного підвищення внутрішньочеревного тиску (вагітність, асцит, значний метеоризм), виразкової хвороби, дуоденогастрального рефлюксу, ковзної грижі стравохідного відділу діафрагми.

Рефлюкс може також виникнути внаслідок уживання медикаментів і харчових речовин, які ослаблюють тонус НСС (антихолінергічні і (З-адренергічні препарати, секретин, панкреатозимін, глюкагон, алкоголь, нікотин, жири).

Нерідко виникає необхідність диференціювати ГЕРХ і стенокардію, особливо якщо остання не дає типової іррадіації. У цих випадках потрібно, з одного боку, встановити наявність коронарної недостатності (анамнез, електрокардіографія, велоергометрія тощо), а з іншого — виключити наявність гастроезофагального рефлюксу (рН-метрія, рентгенологічне дослідження, ендоскопія та ін.) або ж можливість поєднання цих патологічних станів.

Класичні симптоми ГЕРХ (печія, відрижка, біль у надчеревній ділянці і за грудниною, які виникають під час або після іди) спостерігаються і у хворих на бронхіальну астму, що також потребує відповідного розмежування (анамнез, функціональні дослідження).

Багато хворих на істерію, неврастенію, невроз скаржаться на неприємні відчуття і навіть стисний біль за грудниною. Ці скарги можуть трактуватись як прояви рефлюксної хвороби, але нормальні дані езофагоманометрії, рН-метрії, рентгенологічного і ендоскопічного дослідження дозволяють виключити останню, однак для того, аби бути впевненим у суто функціональному характері перерахованих вище скарг, потрібно також виключити наявність хронічного холециститу, панкреатиту, ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми.

Лікування хворих на ГЕРХ повинне бути спрямоване на підвищення м’язового тонусу кардії і відновлення погоджених дій жомного і клапанного механізмів НСС, нормалізацію моторної функції шлунка, зниження інтенсивності кислотоутворення і зменшення ушкоджувальної дії кислотно-пептичного чинника, регенерації слизової оболонки стравоходу. Характер і обсяг лікування залежать від стадії хвороби, наявності ускладнень і супутніх захворювань, стану ЦНС хворого.

Визначаючи курс лікування, потрібно забезпечити функціональний спокій рецепторного апарату слизової оболонки і нервово-м’язового апарату стравохідно-шлункового переходу. Для цього пацієнт повинен дотримуватися певних рекомендацій щодо зміни стилю життя:

• після їди протягом 30—60 хв уникати нахилів уперед і не лягати (до 3 год), а в тяжких випадках і не сідати, а краще ходити;

• спати з піднятою головою (на 20 см вище від нижньої частини тіла);

• не носити тісного одягу, тугих пасків;

• припинити фізичні заняття з великим напруженням, заняття за системою йогів;

• уникати переїдання, не їсти на ніч, востаннє споживати їжу слід за 3—4 год до сну;

• відмовитись від паління, знизити підвищену масу тіла;

• обмежити вживання продуктів, які знижують тиск НСС і справляють подразнювальну дію (жири, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусові, газовані напої);

• уникати вживання ліків, які викликають рефлюкс (антагоністи кальцію, нітрати, антихолінергічні препарати, теофілін та ін.).

Хворим на ГЕРХ рекомендована протерта їжа зі збільшеним вмістом білка і обмеженням вуглеводів. Збільшення в дієті білків сприяє активізації регенераторно-репаративних процесів, зв’язуванню хлоридної кислоти шлункового соку, стимулює гастриноутворення. Вуглеводи, особливо легкозасвоювані, посилюють шлункову секрецію і моторику. Тому в разі обмеження вживання солодких страв (варення, цукор, мед, цукерки, компоти і т.п.) зменшуються печія, відрижка, біль. Печія у хворих на ГЕРХ частіше з’являється через півтори-дві години після іди, коли секреція і кислотність, стимульовані таким характером їжі, досягають максимуму. Тому хворим на ГЕРХ не можна після їди перебувати в горизонтальному положенні, в якому посилюється рефлюкс, а печія стає нестерпною. Таким хворим рекомендують другу страву і виключають солодкий десерт. Після їди хворому потрібно ходити протягом 1—2 год, що сприяє пришвидшенню евакуації їжі зі шлунка. Не слід після іди сидіти.

Але наведені вище заходи не завжди виявляються достатньо ефективними, особливо в разі вираженого езофагіту, тоді вирішальну роль відіграє медикаментозна терапія.

Для зниження кислотопродуктивної функції шлунка, особливо у випадках ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки стравоходу, призначають антисекреторні препарати: блокатори Н2-рецепторів (ранітидин по 0,15 г 2 рази на день, фамотидин по 0,02 г 2 рази на день та їхні аналоги) та ІПН (омепразол по 0,02—0,04 г 1—2 рази на день, пантопразол по 0,02—0,04 г на день, ланзопразол по 0,03 г 1—2 рази на день, рабепразол по 0,02 г 2 рази на день, езомепразол по 0,02 г 2 рази на день).

Холінолітичні препарати (за винятком гастроцепіну) як антисекреторні засоби при лікуванні хворих на ГЕРХ не застосовують через їхній послаблювальний вплив на гладенькі м’язи НСС.

З метою сприяння захисним механізмам при ерозивно-виразковому ураженні слизової оболонки стравоходу, покращення репаративних процесів, стимуляції сдизоутворення призначають де-нол по 1 таблетці 3 рази на день за 30—40 хв до іди і 4-й раз перед сном через 2 год після іди, сукральфат (вентер) по 0,5—1 г перед сніданком, обідом, вечерею і перед сном (особливо після резекції шлунка і наявності дуоденогастрального рефлюксу), обліпихо- ву олію по 10 мл 2—3 рази на день за 30 хв до їди, метилурацил по 0,5 г 4 рази на день за 30 хв до їди.

Для нормалізації моторики стравоходу, шлунково-стравохідної і гастро- дуоденальної координації, підвищення кліренсу стравоходу показане призначення препаратів, які нормалізують моторику травного тракту і тому дістали назву “прокінетики”. Одним з перших препаратів цієї групи є блокатор центральних дофамінових рецепторів метоклопрамід (церукал, реглан), який посилює вивільнення ацетилхоліну в травному тракті, завдяки чому стимулює моторику стравоходу, шлунка і тонкої кишки, а також блокує центральні дофамінові рецептори, пригнічуючи таким чином блювотний центр і центр регуляції шлунково-кишкової моторики. Препарат підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, прискорює евакуацію вмісту шлунка, позитивно впливає на стравохідний кліренс і зменшує вираженість гастро- езофагального рефлюксу. До недоліків метоклопраміду слід віднести його центральну дію і пов’язані з нею побічні ефекти (головний біль, безсоння, слабкість, імпотенція, гінекомастія, посилення екстрапірамідних розладів). Препарат призначають дорослим у таблетках по 10 мг 3 рази на день до “іди або внутрішньом’язово по 2 мл 0,5% розчину.

Останнім часом замість метоклопраміду при рефлюкс-езофагіті з успіхом використовують мотиліум (домперидон) — антагоніст периферійних до- фамінових рецепторів. Ефективність його як прокінетичного агента перевищує ефективність метоклопраміду, але мотиліум не проходить через гемато- енцефалічний бар’єр і практично не має побічних дій. Його призначають по 10-20 мг (1—2 таблетки) 3—4 рази на день за 15—20 хв до їди. Мотиліум широко використовують у лікуванні вторинного гастропарезу у хворих на цукровий діабет, системну склеродермію, після операції на шлунку з використанням ваготомії.

При лікуванні рефлюкс-езофагіту використовують також гастроінтести- нальний прокінетик координакс (цизаприд). Він не має антидопамінергіч- них властивостей, не проникає через гематоенцефалічний бар’єр; в основі його ефекту лежить непряма холінергічна дія на нейром’язовий апарат травного тракту, пов’язана з підвищенням виділення ацетилхоліну із закінчень холінергічних нервів. При пероральному вживанні препарат повністю абсорбується, максимальна концентрація в плазмі досягається через 1—2 год, період напіввиведення 10 год; його призначають по 5—40 мг 2—4 рази на день за 10-20 хв до іди. Координакс підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, збільшуючи амплітуду скорочень стравоходу і прискорює евакуацію вмісту шлунка. Водночас мотиліум і координакс не впливають на шлункову секрецію, тому у хворих на ГЕРХ їх краще поєднувати з антисекретор- ними препаратами.

Підвищенню тонусу НСС сприяють нерозчинні антациди (альмагель, фосфалюгель, маалокс, алюмаг, гастерин), які нейтралізують кислий вміст шлунка. їх призначають по 20—30 мг через 1—1,5 години після їди і перед сном, коли найчастіше виникає печія і загруднинний біль. Для суттєвого і тривалого зниження рН шлункового вмісту необхідно вживати антациди часто і в значних дозах, що підвищує ймовірність розвитку побічних дій цих препаратів. Найкращим вибором є антацидні препарати, що містять альгіно- ву кислоту (топалкан). Остання сприяє вираженому антипептичному ефекту. Поряд з цим вона утворює на поверхні вмісту шлунка пінисту антацидну суспензію і в разі гастроезофагального рефлюксу, ретроградно потрапляючи в стравохід, реалізує свій лікувальний вплив. Рекомендується також дотримуватися правила: кожен напад потрібно усувати, оскільки ці симптоми вказують на прогресивне ушкодження слизової оболонки стравоходу.

При так званому лужному варіанті гастроезофагального рефлюксу, який переважно зумовлений закиданням у порожнину стравоходу дуоденального вмісту, показані призначення урсодеоксихолевої кислоти (урсофальк, урсосан) по 250—500 мг (1-2 капсули) перед сном в поєднанні з прокінетиками протягом 1—3 міс, залежно від ступеня тяжкості ендоскопічних змін.

У разі розвитку ГЕРХ на тлі HP-асоційованих захворювань проводиться антигелікобактерна терапія (амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол тощо в поєднанні з антисекреторними препаратами).

Блокатори Н2-рецепторів, які застосовують у хворих на ГЕРХ, часто виявляються недостатньо ефективними, таким пацієнтам доводиться призначати подвійні дози (600 мг ранітидину чи 80 мг фамотидину на добу). Найсильнішими антисекреторними препаратами є ІПН, які призначають у подвійних дозах (40 г омепразолу, 80 мг пантопразолу чи 60 мг лансопразолу на добу). Вони дозволяють досягти загоєння ерозій стравоходу у 85—90% хворих, у тому числі і в пацієнтів, резистентних до лікування Н2-блокаторами.

Якщо виникає потреба тривалого підтримувального лікування ІПН, вважається обов’язковим проведення курсу ерадикаційної антибактеріальної терапії у разі виявлення HP у слизовій оболонці шлунка (Маастрихтський консенсус III, 2005). Підтримувальне лікування хворих на ГЕРХ можна проводити у трьох варіантах:

1) тривале щоденне вживання ІПН у підтримувальних дозах;

2) терапія “за вимогою”: вживання ІПН у повній дозі коротким 3—5-ден- ним курсом у разі поновлення симптоматики;

3) терапія “вихідного дня” вживання ІПН у підтримувальній дозі два дні на тиждень (наприклад, субота та неділя).

Підтримувальна доза ІПН — це половинна або стандартна доза ІПН, залежно від клінічних проявів, реакції пацієнта на препарат. Таке лікування дозволяє запобігти прогресуванню явищ атрофічного гастриту в умовах тривалого вживання ІПН.

Добрий ефект у лікуванні хворих на ГЕРХ дає вживання мінеральних вод. Показані мало- та середиьомінералізовані мінеральні води з переважанням гідрокарбонатного, сульфатного і кальцієвого йонів (аршан, арзні, боржомі, березівська, джермук, єссентуки, слов’янська, лужанська, країнка, поляна квасова, рай-еленівська, моршинська № 6 та ін.). Мінеральну воду потрібно призначати по 100—200 мл 3 рази надень у підігрітому до 38 °С вигляді, повністю дегазовану, за 20—60 хв до їди протягом 3—4 тиж.

Під впливом мінеральної води нормалізується функція дистального відділу стравоходу, що сприяє зменшенню запальних змін у слизовій оболонці стравоходу.

Ефективність лікування мінеральними водами зростає, якщо поєднати його з лікувальними грязями (мулова, торф’яна) у вигляді аплікацій на надчеревну ділянку і нижню третину груднини (тривалість 15—20 хв, курс лікування 8-12 сеансів).

Із фізіотерапевтичних чинників використовують лікування синусоїдальними модульованими струмами в поєднанні з грязьовими аплікаціями і мікрохвильову терапію з подальшою дією лікувальної грязі, а також лазеротерапію.

Рецидиви ГЕРХ частіше виникають у хворих з такими ознаками: нічні прояви хвороби, виражені порушення моторики стравоходу, тиск у ділянці НСС менше ніж 5 мм рт. ст., ступінь езофагіту С і D, рефрактерність до стандартних доз антисекреторних препаратів, тривалість термінів загоєння езофагіту понад 6 тиж, збереження симптомів хвороби після проведеного лікування.

Якщо консервативне лікування не дало ефекту, а також у разі розвитку ускладнень (повторні кровотечі, повторні аспіраційні пневмонії, хронічна пептична виразка, стриктура стравоходу, перфорація, стравохід Беррета, ма- лігнізація) показане хірургічне лікування.

Первинна профілактика ГЕРХ полягає в дотриманні рекомендацій щодо здорового способу життя (виключення паління, особливо “злісного”, натще, вживання міцних алкогольних напоїв). Слід утримуватись від уживання медикаментозних препаратів, які порушують функцію стравоходу і знижують захисні особливості його слизової оболонки.

Вторинна профілактика спрямована на зниження частоти рецидивів і запобігання прогресуванню захворювання. Обов’язковим компонентом вторинної профілактики ГЕРХ є дотримання викладених вище рекомендацій з первинної профілактики загострень; за відсутності езофагіту або наявності легкого езофагіту можна призначити терапію “на вимогу”.

Прогноз сприятливий у разі дотримання хворим рекомендацій, які стосуються дієти і способу життя, проведення профілактичних заходів і своєчасного лікування загострень ГЕРХ і супутніх захворювань.

Подальша інформація

Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.