Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба – це запалення стінок нижнього відділу стравоходу, що виникає як результат регулярного рефлюксу (зворотного руху) шлункового або дуоденального вмісту стравоходу. Виявляється печією, відрижкою з кислим або гіркуватим присмаком, болем і утрудненням проковтування їжі, диспепсією, болями за грудиною та іншими симптомами, що посилюються після їди та фізичних навантажень. Діагностика включає ФГДС, внутрішньостравохідну рН-метрію, манометрію, рентгенографію стравоходу та шлунка. Лікування передбачає проведення немедикаментозних заходів, призначення симптоматичної терапії. В окремих випадках рекомендовано оперативні втручання.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – морфологічні зміни та симптомокомплекс, що розвиваються внаслідок закидання вмісту шлунка та 12-палої кишки у стравохід. Є однією з найпоширеніших патологій системи травлення, що мають схильність до розвитку численних ускладнень. Висока поширеність, важка клініка, що помітно погіршує якість життя пацієнтів, схильність до розвитку небезпечних для життя ускладнень та часте нетипове клінічне протягом роблять ГРЕБ однією з найактуальніших проблем сучасної гастроентерології. Постійне зростання захворюваності потребує ретельного вивчення механізмів розвитку ГЕРХ, покращення методів ранньої діагностики та розробки ефективних заходів патогенетичного лікування.

Суб’єктивно рефлюкс відчувається як виникнення печії – печіння за грудиною – та відрижки. Якщо печія проявляється регулярно (понад 2 рази на тиждень), це наводить на думку про ГЕРХ і вимагає медичного обстеження. Хронічний рефлюкс, що має місце протягом тривалого часу, веде до хронічного езофагіту, а пізніше зміни морфологічної будови слизової оболонки нижнього відділу стравоходу та формування стравоходу Барретта.

Факторами, що сприяють розвитку патології, є порушення моторних функцій верхніх відділів травного тракту, гіперацидотичні стани, знижена захисна функція слизової оболонки стравоходу. Найчастіше при ГЕРХ відзначається порушення двох передбачених природою механізмів захисту стравоходу від агресивного середовища шлунка: езофагеального кліренсу (здатності стравоходу евакуювати вміст у шлунок) та резистентності слизової стінки стравоходу. Імовірність розвитку хвороби збільшують стреси, куріння, ожиріння, часті вагітності, діафрагмальна грижа, медикаменти (бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, антихолінергетики, нітрати).

Основним фактором розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є недостатність нижнього сфінктера стравоходу. У здорових людей ця м’язова циркулярна освіта у звичайному стані тримає в зімкнутому стані отвір між стравоходом і шлунком і перешкоджає зворотному руху харчової грудки (рефлюксу). У разі недостатності сфінктера отвір відкритий і при скороченні шлунка відбувається зворотне закидання його вмісту в стравохід. Агресивне шлункове середовище викликає подразнення стінок стравоходу і патологічні порушення в слизовій оболонці аж до її глибокого виразки. У здорових людей рефлюкс може виникати при нахилі тулуба, фізичних вправ, вночі.

Типова клінічна картина захворювання характеризується печією, яка посилюється при нахилі, фізичному навантаженні, після рясної їжі та в положенні лежачи, відрижкою з кислим або гірким присмаком. Може супроводжуватися нудотою та блюванням. Залежно від тяжкості перебігу відзначають дисфагію – розлад ковтання, який може бути первинним (внаслідок порушення моторики) або бути наслідком розвитку стриктур (звужень) стравоходу.

Нерідко зустрічається ГЕРХ з нетиповими клінічними проявами: болем у грудях (як правило, після їжі, що посилюється при нахилі), тяжкістю в животі після їди, гіперсалівацією (підвищена слинотеча) уві сні, неприємним запахом з рота, захриплістю. Непрямими ознаками, що вказують на можливу патологію, є часті пневмонії та бронхоспазми, ідіопатичний легеневий фіброз, схильність до ларингітів та середніх отитів, пошкодження емалі зубів. Особливу небезпеку щодо розвитку важких ускладнень представляє ГЕРХ, що протікає без вираженої симптоматики.

Найбільш частим (у 30-45% випадків) ускладненням ГЕРХ є розвиток рефлюкс-езофагіту – запалення слизової оболонки нижніх відділів стравоходу, що виникає в результаті регулярного подразнення стінок шлунковим вмістом. У разі виникнення виразково-ерозивних ушкоджень слизової оболонки та їх подальшого загоєння рубці, що залишилися, можуть вести до стриктур – звуження просвіту стравоходу. Зниження прохідності стравоходу проявляється дисфагією, що розвивається, поєднаної з печією і відрижкою.

Тривале запалення стінки стравоходу може призвести до утворення виразки – дефекту, що ушкоджує стінку до підслизових шарів. Виразка стравоходу часто сприяє виникненню кровотечі. Тривалий гастрезофагеальний рефлюкс і хронічний езофагіт провокують нормального для нижніх відділів стравоходу епітелію на шлунковий або кишковий. Таке переродження називають хворобою Барретта. Це передраковий стан, який у 2-5% пацієнтів трансформується в аденокарциному (рак стравоходу) – злоякісну епітеліальну пухлину.

Основним діагностичним методом для виявлення ГЕРХ та визначення ступеня тяжкості та морфологічних змін у стінці стравоходу є езофагогастродуоденоскопія. Вона проводиться після консультації ендоскопіста. Під час цього дослідження також беруть біоптатичну пробу для вивчення гістологічної картини стану слизової оболонки та діагностування стравоходу Барретта.

При рентгенографії стравоходу можна виявити виразку стравоходу, наявність стриктур, діафрагмальної грижі. У половині випадків можна відзначити рефлюкс. Тиск нижнього сфінктера стравоходу визначають за допомогою манометрії. Характерною для гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є позитивна проба Бернштейна (при введенні в стравохід 0,1% розчину соляної кислоти з’являється відчуття печіння), а також швидке зникнення клінічних симптомів при прийомі антацидних засобів (лужний тест). Моторна функція стравоходу досліджується за допомогою електроміографії.

Для раннього виявлення змін слизової за типом хвороби Барретта всім пацієнтам, які страждають на хронічну печію, рекомендовано ендоскопічне дослідження (гастроскопія) з проведенням біопсії слизової стравоходу. Найчастіше хворі відзначають кашель, захриплість голосу. У таких випадках необхідна консультація отоларинголога виявлення запалення гортані і глотки. Якщо причиною ларингіту та фарингіту є рефлюкс, призначають прийом антацидів. Після цього ознаки запалення вщухають.

Немедикамедикаментозні терапевтичні заходи при гастроезофагеальній хворобі включають нормалізацію маси тіла, дотримання режиму харчування (невеликими порціями кожні 3-4 години, прийом їжі не пізніше ніж за 3 години до сну), відмова від продуктів, що сприяють розслабленню стравохідного сфінктера (жирна спеції, кава, апельсини, томатний сік, цибуля, м’ята, алкогольні напої), збільшення кількості тваринного білка в раціоні, відмова від гарячої їжі та алкоголю. Необхідно уникати тугого одягу, що перетискає тулуб.

Рекомендований сон на ліжку з піднятим на 15 сантиметрів узголів’ям, відмова від куріння. Необхідно уникати тривалої роботи у похилому стані, важких фізичних навантажень. Протипоказані лікарські засоби, що негативно впливають на моторику стравоходу (нітрати, антихолінергетики, бета-адреноблокатори, прогестерон, антидепресанти, блокатори кальцієвих каналів), а також нестероїдні протизапальні препарати, які токсично діють на слизову оболонку органу.

Медикаментозне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби здійснює лікар-гастроентеролог. Терапія займає від 5 до 8 тижнів (іноді курс лікування досягає тривалості до 26 тижнів), проводиться із застосуванням наступних груп препаратів: антациди (алюмінію фосфат, алюмінію гідроксид, магнію карбонат, магнію оксид), Н2-гістамінові блокатори (ранітидин, фамотидин), інгібітори протонної помпи (омепразол, ребепразол, езомепразол).

У випадках, якщо консервативна терапія ГЕРХ не дає ефекту (близько 5-10% випадків), при розвитку ускладнень або діафрагмальної грижі проводять оперативне лікування. Застосовуються наступні хірургічні втручання: ендоскопічна плікація гастроезофагіальної сполуки (накладаються шви на карію), радіочастотна абляція стравоходу (пошкодження м’язового шару кардії та гастроезофагеальної сполуки, з метою рубцювання та зменшення рефлюксу).

Профілактикою розвитку ГЕРХ є ведення здорового способу життя з виключенням факторів ризику, що сприяють виникненню захворювання (відмова від куріння, зловживання алкоголем, жирною та гострою їжею, переїдання, підйому тяжкості, тривалого перебування в похилому стані та ін.). Рекомендовано своєчасні заходи щодо виявлення порушень моторики верхніх відділів травного тракту та лікування грижі діафрагми.

При своєчасному виявленні та дотриманні рекомендацій щодо способу життя (немедикаментозні заходи лікування ГЕРХ) результат сприятливий. У разі тривалого рецидивуючого течії з регулярними рефлюксами, розвитку ускладнень, формування стравоходу Барретта прогноз помітно погіршується.