Гематомієлія (спинномозковий крововилив)

Гематомієлія (Спинномозковий крововилив) – різна за своєю етіологією кровотеча з вилитим крові в речовину та оболонки спинного мозку. Залежно від локалізації гематомієлія проявляється симптомами ураження тих чи інших сегментів спинного мозку, що раптово виникають: руховими та чутливими розладами, порушенням функції тазових органів, корінцевим больовим синдромом. Основним методом, за допомогою якого діагностується гематомієлія, є МРТ спинного мозку. Лікується гематомієлія консервативними (коагулянти, неостигмін, ноотропи, галантамін та ін.) або хірургічними (видалення гематоми, емболізація та кліпування судинної мальформації) методами.

Гематомієлія є внутрішньою кровотечею, при якій кров просочує речовину спинного мозку або накопичується у вигляді гематоми. У першому випадку кров, що вилилася, поширюється по поперечнику спинного мозку, викликаючи загибель нервової тканини в області передніх і задніх рогів спинного мозку, а також здавлення рухових і чутливих провідних шляхів. У другому випадку гематомієлія, що супроводжується утворенням гематоми, веде до здавлення мозкових структур і спинномозкових корінців.

Як правило, гематомієлія призводить до часткового ураження поперечника спинного мозку та спостерігається на рівні кількох спинномозкових сегментів. Тільки в окремих випадках вона супроводжується тотальним ураженням всього поперечника спинного мозку.

Гематомієлія може супроводжуватися вилитим крові в субарахноїдальний простір спинного мозку (субарахноїдальним крововиливом) та утворенням оболонкових гематом (субдуральної, епідуральної). Після зупинки кровотечі кров розсмоктується або відбувається формування хронічної гематоми, що відрізняється наявністю капсули, що відмежовує її. Загиблі в результаті гематомієлії спинномозкові клітини не відновлюються, а заміщаються гліальною тканиною з утворенням кіст.

Найпоширенішою причиною гематомієлії є хребетно-спинномозкова травма та пошкодження спинномозкових судин при переломах хребта. На другому місці стоять артеріо-венозні мальформації судин спинного мозку, при яких гематомієлія розвивається внаслідок стоншення та розриву зміненої судинної стінки. До більш рідкісних причин гематомієлії відносяться патологічні зміни судин при системних васкулітах, порушення при геморагічних діатезах (тромбоцитопенічній пурпурі, геморагічному васкуліті та ін), руйнування судинної стінки пухлиною спинного мозку, що розростається. В окремих випадках гематомієлія виникає як ускладнення медичних маніпуляцій: проведення епідуральної анестезії чи люмбальної пункції.

До факторів, що сприяють розвитку гематомієлії, в неврології відносять тяжкі соматичні захворювання (цироз печінки, декомпенсовану гіпертонічну хворобу, хронічну ниркову недостатність та ін.), атеросклероз, алкоголізм, захворювання з судомним синдромом (епілепсія, енцефаліт, менінгіт, абсце грипу).

Клінічна картина гематомієлії залежить від рівня ураження спинного мозку та розмірів крововиливу. Зазвичай відбувається раптовий розвиток симптомів при отриманій травмі або після значної фізичної напруги (натужування, підйому тяжкості). У зв’язку з розвитком асептичної запальної реакції гематомієлія може протікати з підвищенням температури у перші кілька днів після крововиливу. Найчастіше при гематомієлії відзначається ураження задніх рогів спинного мозку, яке проявляється порушенням больової та температурної чутливості при збереженні тактильної та глибокої чутливості, які проводять шляхи якої знаходяться у білій речовині задніх стовпів.

При ураженні передніх рогів спинного мозку розвиваються периферичні (мляві) паралічі, що супроводжуються зниженням м’язового тонусу, випаданням сухожильних рефлексів та атрофічними змінами м’язів. Поразка провідних пірамідних шляхів призводить до появи центральних (спастичних) паралічів нижче рівня ураження, для яких типові підвищення м’язового тонусу та сухожильних рефлексів. Залежно від поширеності гематомієлії чутливі та рухові розлади можуть мати одно- та двосторонній характер.

Гематомієлія на рівні верхніх шийних сегментів спинного мозку (CI-CIV) відрізняється спастичним характером парезів як у верхніх, так і нижніх кінцівках. Цьому супроводжує порушення сечовипускання по центральному типу, тобто затримка сечі з нетриманням, що періодично виникає. Можливі корінцеві болі (радикуліт) з іррадіацією в потилицю.

Гематомієлія нижніх шийних сегментів (CV-CVII) та верхніх грудних (ThI-ThII) проявляється периферичним парезом у руках та центральним парезом у ногах, розладами чутливості та порушеннями сечовипускання. Може спостерігатися міоз, опущення верхньої повіки та енофтальм (синдром Горнера). Корінцеві болі віддають у верхні кінцівки.

Гематомієлія грудних сегментів (ThIII-ThXII) спинного мозку супроводжується центральним парезом нижніх кінцівок, розладом сечовипускання та оперізуючими корінцевими болями. Гематомієлія на рівні поперекового потовщення (LI-SII) призводить до розвитку периферичного парезу нижніх кінцівок з розладами чутливості в них та в області промежини. Корінцеві болі іррадіюють у ноги.

Гематомієлія мозкового конуса (SIII-SV) ​​протікає без порушень рухів у кінцівках. Характерні розлади чутливості в області промежини, справжнє нетримання калу та сечі. Гематомієлія з ураженням кінського хвоста дає периферичний параліч ніг та порушення сечовипускання. На ранніх стадіях вона відрізняється асиметрією симптомів.

Яскрава клінічна картина та ретельне неврологічне дослідження дозволяють неврологу діагностувати ураження спинного мозку та визначити рівень локалізації патологічних змін. Однак точно встановити характер патологічного процесу в спинному мозку на підставі клінічних даних неможливо. Допоміжне значення у діагностиці гематомієлії має люмбальна пункція. Наявність крові в цереброспінальній рідині свідчить на користь кровотечі, але не завжди спостерігається при гематомієлії. Крім того, слід враховувати, що кров може потрапити в спинномозкову рідину з пошкодженої під час люмбальної пункції судини.

Найбільш достовірними способами діагностики гематомієлії на сьогоднішній день є методи нейровізуалізації: КТ та МРТ хребта. Для виявлення артеріовенозних мальформацій може застосовуватись ангіографія судин спинного мозку. Диференціальну діагностику гематоміелії проводять з ішемічним спінальним інсультом, гострим мієлітом, посттравматичною мієлопатією, сирингомієлією.

В гострому періоді гематомієлія зазвичай проводиться консервативне лікування. Пацієнту потрібен повний спокій. Для зупинки кровотечі при гематомієлії застосовують коагулянти: вікасол, епсілонамінокапронову кислоту. Через 2-3 дні призначають комплексне лікування, спрямоване на відновлення втрачених внаслідок гематомієлії нервових функцій. Як правило, до нього входять: неостигмін, галантамін, бендазол, ноотропи та нейропротектори. З метою профілактики розвитку вторинної інфекції (циститу, висхідного пієлонефриту, застійної пневмонії) при гематомієлії рекомендовано антибіотикотерапію. При затримці сечовипускання потрібна катетеризація сечового міхура. Пацієнту, у якого діагностовано гематомієлію, слід дотримуватися постільного режиму протягом 1,5 місяців. У цей період проводять масаж і ЛФК паретичних кінцівок, стежать за сечовипусканням та проводять профілактику пролежнів.

Наявність великої гематоми або артеріовенозної мальформації є показанням до хірургічного лікування гематомієлії. Воно полягає в лямінектомії та видаленні гематоми. У разі артеріовенозної мальформації можуть бути проведені кліпування, мікроемболізація або радикальна екстирпація.

Гематомієлія зазвичай характеризується регресуючим перебігом, тобто її симптоми зменшуються з часом. У більшості випадків розсмоктування крові, що вилилася, призводить до поступового відновлення втрачених функцій, яке помітно вже на 7-10 день захворювання. Однак навіть на тлі адекватного лікування гематомієлія не завжди закінчується повною відбудовою. Залишкові стійкі порушення рухової сфери та тазової функції можуть призводити до інвалідизації пацієнта, який переніс гематомієлію.

Гематомієлія верхніх шийних сегментів спинного мозку може ускладнитися висхідним набряком довгастого мозку і призвести до смерті.