Гемоторакс

Гемоторакс – це кровотеча в порожнину плеври, скупчення крові між її листками, що призводить до здавлення легені та зміщення органів середостіння на протилежний бік. При гемотораксі відзначається біль у грудній клітці, утруднення дихання, розвиваються ознаки гострої крововтрати (запаморочення, блідість шкірних покривів, тахікардія, гіпотонія, холодний липкий піт, непритомність). Діагностика гемотораксу заснована на фізикальних даних, результатах рентгеноскопії та рентгенографії грудної клітки, КТ, діагностичної плевральної пункції. Лікування гемотраксу включає гемостатичну, антибактеріальну, симптоматичну терапію; аспірацію крові, що накопичилася (пункції, дренування плевральної порожнини), при необхідності – відкрите або відеоторакоскопічне видалення гемотораксу, що згорнувся, зупинку кровотечі, що триває.

Гемоторакс є другим за частотою (після пневмотораксу) ускладненням травм грудної клітки та зустрічається у 25% хворих з торакальною травмою. Досить часто у клінічній практиці спостерігається комбінована патологія – гемопневмоторакс. Небезпека гемотораксу полягає як у наростаючій дихальній недостатності, обумовленій стиском легені, так і в розвитку геморагічного шоку внаслідок гострої внутрішньої кровотечі. У пульмонології та торакальній хірургії гемотракс розцінюється як невідкладний стан, що вимагає надання екстреної спеціалізованої допомоги.

Виділяють три групи причин, що найчастіше призводять до розвитку гемотораксу: травматичні, патологічні та ятрогенні.

• Під травматичними причинами розуміють проникаючі поранення чи закриті ушкодження грудної клітки. До торакальної травми, що супроводжується розвитком гемотораксу, відносяться ДТП, вогнепальні та ножові поранення грудної клітки, переломи ребер, падіння з висоти та ін. печінки, селезінки), міжреберних судин, внутрішньої грудної артерії, внутрішньогрудних гілок аорти, кров з яких виливається в плевральну порожнину.
• До причин гемотораксу патологічного характеру відносять різні захворювання: рак легені або плеври, аневризму аорти, туберкульоз легень, абсцес легені, новоутворення середостіння та грудної стінки, геморагічний діатез, коагулопатії та ін.
• Ятрогенними факторами, що призводять до розвитку гемотораксу, виступають ускладнення операцій на легенях та плеврі, торакоцентезу, дренування плевральної порожнини, катетеризації центральних вен.

Скупчення крові в порожнині плеври викликає компресію легені на стороні ураження та зміщення органів середостіння на протилежний бік. Це супроводжується зменшенням дихальної поверхні легені, виникненням розладів дихання та гемодинаміки. Тому при гемотраксі нерідко розвивається клініка геморагічного та кардіо-пульмонального шоку з гострою дихальною та серцевою недостатністю.

Вже найближчими годинами після потрапляння крові в плевральну порожнину розвивається асептичне запалення плеври – гемоплеврит, зумовлений реакцією плевральних листків. При гемотораксі виникає набряк та помірна лейкоцитарна інфільтрація плеври, набухання та злущування клітин мезотелію. У початковому періоді кров, що вилилася в плевральну порожнину, практично не відрізняється за складом від периферичної крові. Надалі у ній відбувається зниження гемоглобіну, зменшення еритроцитарно-лейкоцитарного індексу.

Потрапляючи в плевральну порожнину, кров спочатку згортається. Однак потім незабаром настає процес фібринолізу і відбувається повторне розрідження крові. Цьому сприяють антикоагулянтні фактори, що містяться в самій крові та плевральній рідині, а також механічне дефібринування крові за рахунок дихальної екскурсії грудної клітки. У міру виснаження механізмів антикоагуляції відбувається згортання крові і формування гемотораксу, що згорнувся. У разі приєднання мікробного інфікування на тлі гемоторакс досить швидко може виникати емпієма плеври.

Відповідно до етіології розрізняють травматичний, патологічний і ятрогенний гемоторакс. З урахуванням величини внутрішньоплевральної кровотечі гемоторакс може бути:

• малий – обсяг крововтрати до 500 мл, скупчення крові в синусі;
• середній – Об’єм до 1,5 л, рівень крові до нижнього краю IV ребра;
• субтотальний – об’єм крововтрати до 2 л, рівень крові до нижнього краю ІІ ребра;
• тотальний – Об’єм крововтрати понад 2 л, рентгенологічно характеризується тотальним затемненням плевральної порожнини на стороні ураження.

Кількість крові, що вилилася в плевральну порожнину, залежить від локалізації поранення та ступеня руйнування судин. Так, при пошкодженні периферичних відділів легені, здебільшого виникає малий або середній гемоторакс; при пораненнях кореня легені зазвичай ушкоджуються магістральні судини, що супроводжується масивною кровотечею та розвитком субтотального та тотального гемотораксу.

Крім цього, також виділяють обмежений (зазвичай малий за обсягом) гемоторакс, при якому кров, що вилилася, накопичується між плевральними спайками, на ізольованій ділянці порожнини плеври. З урахуванням локалізації обмежений гемоторакс буває верхівковим, міжчастковим, паракостальним, наддіафрагмальним, парамедіастинальним.

У разі внутрішньоплевральної кровотечі, що триває, говорять про наростаючий гемоторакс, у разі припинення кровотечі – про ненаростаючу (стабільну). До ускладнених видів відносять згорнутий та інфікований гемоторакс (піогемоторакс). При одночасному попаданні в порожнину плеври повітря та крові говорять про гемопневмоторакс.

Клінічна симптоматика гемотораксу залежить від ступеня кровотечі, здавлення легеневої тканини та усунення органів середостіння. При малому гемоторакс клінічні прояви виражені мінімально або відсутні. Основними скаргами є болі в грудній клітці, що посилюються при кашлі, помірна задишка.

При гемоторакс середнього або великого розміру розвиваються дихальні та серцево-судинні розлади, виражені різною мірою. Характерний різкий біль у грудях, що іррадіює в плече і спину при диханні та кашлі; загальна слабкість, тахіпное, зниження артеріального тиску. Навіть при незначному фізичному навантаженні відбувається посилення симптоматики. Хворий зазвичай приймає вимушене сидяче або напівсидяче становище.

При тяжкому гемотораксі на перший план виступає клініка внутрішньоплевральної кровотечі: слабкість і запаморочення, холодний липкий піт, тахікардія та гіпотонія, блідість шкірних покривів з ціанотичним відтінком, миготіння мушок перед очима, непритомність.

Гемоторакс, пов’язаний з переломом ребер, як правило, супроводжується підшкірною емфіземою, гематомами м’яких тканин, деформацією, патологічною рухливістю та крепітацією уламків ребер. При гемоторакс, що протікає з розривом легеневої паренхіми, може виникати кровохаркання.

У 3-12% випадків формується гемоторакс, що згорнувся, при якому в порожнині плеври утворюються кров’яні згустки, фібринні нашарування і шварти, що обмежують дихальну функцію легені, викликаючи розвиток склеротичних процесів у легеневій тканині. Клініка гемотораксу, що згорнувся, характеризується тяжкістю і болем у грудній клітці, задишкою. При інфікованому гемотораксі (емпієм плеври) першому плані виходять ознаки важкого запалення та інтоксикації: лихоманка, озноби, млявість та інших.

Для встановлення діагнозу уточнюються подробиці історії захворювання, проводиться фізикальне, інструментальне та лабораторне обстеження. При гемотораксі визначається відставання ураженої сторони грудної клітки при диханні, притуплення перкуторного звуку над рівнем рідини, ослаблення дихання та голосового тремтіння. При рентгеноскопії та оглядової рентгенографії легень виявляється колабування легені, наявність горизонтального рівня рідини або згустків у порожнині плеври, флотація (зміщення) тіні середостіння у здоровий бік.

З діагностичною метою виконується пункція плевральної порожнини: одержання крові достовірно свідчить про гемотораксі. Для диференціації стерильного та інфікованого гемотораксу проводять проби Петрова та Ефендієва з оцінкою прозорості та осаду аспірату. З метою судження про припинення або продовження внутрішньоплевральної кровотечі виконують пробу Рувілуа-Грегуара: згортання отриманої крові в пробірці або шприці свідчить про кровотечу, що триває, відсутність коагуляції говорить про припинення кровотечі. Зразки пунктату направляють до лабораторії для визначення гемоглобіну та проведення бактеріологічного дослідження.

При банальному і гемотораксі, що згорнувся, вдаються до лабораторного визначення Нb, кількості еритроцитів, тромбоцитів, дослідженню коагулограми. Додаткова інструментальна діагностика при гемотораксі може включати УЗД плевральної порожнини, рентгенографію ребер, КТ грудної клітки, діагностичну торакоскопію.

Пацієнти з гемотораксом госпіталізуються до спеціалізованих хірургічних відділень і перебувають під наглядом торакального хірурга. З лікувальною метою для аспірації/евакуації крові проводиться дренування плевральної порожнини із введенням у дренаж антибіотиків та антисептиків (для профілактики інфікування та санації), протеолітичних ферментів (для розчинення згустків). Консервативне лікування гемотораксу включає проведення гемостатичної, дезагрегантної, симптоматичної, імунокоригуючої, гемотрансфузійної терапії, загальної антибіотикотерапії, оксигенотерапії.

Малий гемоторакс здебільшого може бути ліквідований консервативним шляхом. Хірургічне лікування гемотораксу показано у разі внутрішньоплевральної кровотечі, що триває; при згорнутому гемотораксі, що перешкоджає розправленню легені; ушкодження життєво важливих органів.

У разі поранення великих судин або органів грудної порожнини проводиться екстрена торакотомія, перев’язка судини, ушивання рани легені або перикарда, видалення крові, що вилилася в плевральну порожнину. Гемоторакс, що згорнувся, є показанням до планового виконання відеоторакоскопії або відкритої торакотомії для видалення згустків крові і санації плевральної порожнини. При нагноєнні гемотораксу лікування проводиться за правилами ведення гнійного плевриту.

Успішність лікування гемотораксу визначається характером травми чи захворювання, інтенсивністю крововтрати та своєчасністю хірургічної допомоги. Прогноз найбільш сприятливий при малому та середньому неінфікованому гемотораксі. Гемоторакс, що згорнувся, підвищує ймовірність розвитку емпієми плеври. Внутрішньоплевральна кровотеча або одномоментна велика крововтрата, що триває, можуть призвести до загибелі пацієнта.

Результатом гемотораксу може бути утворення масивних плевральних зрощень, що обмежують рухливість купола діафрагми. Тому в період реабілітації пацієнтам, які перенесли гемоторакс, рекомендуються заняття плаванням та дихальною гімнастикою. Профілактика гемотораксу полягає у попередженні травматизму, обов’язкової консультації пацієнтів з торакоабдомінальною травмою хірургом, контролі гемостазу при операціях на легенях та середостінні, обережному виконанні інвазивних маніпуляцій.