Гіпертензивний церебральний криз

Гіпертензивний церебральний криз – Раптове підвищення артеріального тиску до критичних цифр, що призводить до порушення мозкового кровообігу. Залежно від виду гіпертензивного церебрального кризу його клінічними проявами може бути головний біль та інші симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску, відхилення психіки у супроводі осередкової симптоматики або поєднання зазначених симптомів. Лікується гіпертензивний церебральний криз комплексним застосуванням антигіпертензивної та седативної терапії (загальноприйнятої для усунення гіпертонічного кризу), підібраних відповідно до виду кризу вазоактивних препаратів (спазмолітиків або венотоніків) та симптоматичних засобів.

Гіпертензивний церебральний криз є одним із видів гіпертонічного кризу. Найчастіше він розвивається на тлі гіпертонічної хвороби, оскільки її перебіг супроводжується підвищеним навантаженням на апарат, який відповідає за регуляцію тонусу мозкових судин. Гіпертензивний церебральний криз може виникнути також при інших захворюваннях, що призводять до значного підвищення цифр артеріального тиску (атеросклероз, пієлонефрит, гломерулонефрит, феохромоцитома, діабетична нефропатія, первинний гіперальдостеронізм та ін.). Зазначено, що у половині випадків гіпертензивний церебральний криз виникає після стресових ситуацій. Додатковими факторами, що призводять до порушення регуляції тонусу судин головного мозку, виступають: різка зміна погоди, переохолодження, переїдання, фізичне навантаження тощо.

За механізмом розвитку патологічних змін, що виникають при артеріальній гіпертензії у судинах головного мозку, виділяють: ангіогіпотонічний, ішемічний та складний гіпертензивний церебральний криз. Ангіогіпотонічний гіпертензивний церебральний криз виникає при зниженні тонусу судин головного мозку та депонуванні крові у венозній системі, що супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску. Ішемічний гіпертензивний церебральний криз обумовлений кисневим голодуванням тканин мозку, що виникає внаслідок різкого рефлекторного спазму мозкових артерій у відповідь на підвищення артеріального тиску. Складний гіпертензивний церебральний криз є поєднанням обох зазначених механізмів.

Залежно від наявності/відсутності ускладнень клінічна неврологія класифікує гіпертензивний церебральний криз як ускладнений чи неускладнений. До ускладнень гіпертензивного церебрального кризу належать транзиторна ішемічна атака, ішемічний інсульт, розрив аневризми судин головного мозку, у вагітних — еклампсія.

У нормі система регуляції мозкового кровообігу спрацьовує таким чином, що при підвищенні системного артеріального тиску відбувається збільшення тонусу церебральних артерій, що дозволяє уникнути надходження в мозкові судини надмірної кількості крові. Зрив цього компенсаторного механізму може виявлятися недостатньою або надмірною тонічною реакцією мозкових артерій.

У разі коли при підвищенні АТ тонічна реакція церебральних судин недостатня, відбувається прорив надлишкової кількості крові в кровоносні судини головного мозку. При цьому повинен спрацьовувати другий компенсаторний механізм, який полягає у підвищенні тонусу венозних судин. Він забезпечує прискорення відтоку надлишкової крові із порожнини черепа. Якщо достатнього підвищення тонусу венозної системи не відбувається, розвивається ангіогіпотонічний гіпертензивний церебральний криз. В його основі лежать застійні явища, що виникають у венозній системі мозку, що супроводжуються накопиченням надлишкової кількості рідини в обмеженому просторі черепної коробки (гідроцефалією), що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску.

Надмірне підвищення тонусу артерій головного мозку у відповідь на стрибок артеріального тиску призводить до порушення кровопостачання тканин мозку з розвитком у них гіпоксії (кисневого голодування) та виникненням ішемічного варіанту гіпертензивного церебрального кризу. У першу чергу страждають найбільш чутливі до гіпоксії мозкові структури (кора мозку). Нерівномірність архітектоніки мозкових судин, а також можливе приєднання локального ангіоспазму призводять до появи вогнищ з більш вираженою ішемією, з якими пов’язана клінічно-осередкова симптоматика.

Патогенез складного гіпертензивного церебрального кризу включає гіпотонію мозкових судин з депонуванням крові у венозній системі та ішемію окремих ділянок головного мозку через погіршення капілярного кровотоку через шунтове скидання крові з артерій у вени, минаючи капілярну мережу.

Ангіогіпотонічний криз

Ангіогіпотонічний гіпертензивний церебральний криз зазвичай розвивається на тлі типового та звичного для гіпертоніків головного болю, який локалізується в потиличній ділянці або виникає у вигляді відчуття тяжкості в голові. Характерною ознакою такого головного болю є її посилення при положенні тіла, яке ускладнює венозний відтік із порожнини черепа (натужування, нахили, лежання, кашель). Сам по собі головний біль подібного характеру вже є ознакою ангіодистонії церебральних судин, проте вона часто проходить у вертикальному положенні тіла і при прийомі напоїв, що містять кофеїн.

Про початок гіпертензивного церебрального кризу говорить поширення головного болю у ретроорбітальній ділянці. При цьому хворі скаржаться на появу тиску на очі та за очними яблуками. Відмінною рисою ангіогіпотонічного гіпертензивного церебрального кризу є його виникнення при помірному підйомі артеріального тиску (170/100 мм рт. ст.). Далі відбувайся стрімке (протягом години) посилення головного болю та його дифузне поширення по всій голові. З’являється нудота, повторне блювання, яке приносить деяке тимчасове полегшення. Ангіогіпотонічний гіпертензивний церебральний криз, як правило, супроводжується вегетативними реакціями: підвищеною пітливістю, тахікардією, хвилеподібним диханням, іноді ціанозом обличчя. Пізня фаза кризу характеризується наростаючою загальмованістю, ністагмом, дисоціацією сухожильних рефлексів. У цей період артеріальний тиск може бути на рівні 220/120 мм рт. ст. і більше, але в деяких випадках воно не піднімається вище за 200/100 мм рт. ст.

Ішемічний криз

Ішемічний гіпертензивний церебральний криз спостерігається набагато рідше за ангіогіпотонічний і характерний в основному для гіпертоніків, які не страждають головними болями і добре переносять підвищення артеріального тиску. Найчастіше ішемічний гіпертензивний церебральний криз розвивається і натомість дуже високих цифр АТ, які іноді виходять межі шкали тонометра. Клінічні прояви такого кризу у початковому періоді можуть залишитися непоміченими. Вони стосуються переважно розладів психічної сфери у вигляді підвищеної активності, надмірної емоційності чи зовнішньої діяльності. Потім з’являється дратівливість, що змінюється пригніченістю і сльозливістю, можлива агресивна поведінка. При цьому, через відсутність критики, самі пацієнти не можуть адекватно оцінити свій стан.

Подальший розвиток ішемічного гіпертензивного церебрального кризу супроводжується появою осередкової симптоматики: порушень зору (миготіння «мушок» в очах, диплопія), розладів чутливості (оніміння, поколювання тощо), дизартрії (порушення мови), хиткої ходи, вести сухожильних рефлексів

Складний криз

Складний гіпертензивний церебральний криз починається з клінічних проявів, характерних для ангіогіпотонічного варіанта церебрального кризу, але часто виникає на тлі значно підвищеного АТ. У міру розвитку кризу, у період виражених клінічних проявів, проявляється осередкова симптоматика, типова для ішемічного варіанту церебрального кризу. При цьому характер вогнищевих симптомів, що виникають, залежить від місця локалізації ішемізованих ділянок мозкової тканини.

Гіпертензивний церебральний криз діагностується терапевтом, неврологом або кардіологом на підставі типової клінічної картини, даних про розвиток наявної симптоматики та вимірювання артеріального тиску. Додаткові інструментальні дослідження зазвичай проводяться після надання пацієнту невідкладної допомоги та спрямовані на поглиблену діагностику стану мозкового кровообігу та серцево-судинної системи. Вони можуть включати ЕКГ, добовий моніторинг артеріального тиску, реоенцефалографію, Ехо-ЕГ, ЕЕГ, УЗДГ судин голови, консультацію офтальмолога, офтальмоскопію, периметрію, МРТ головного мозку.

Диференціювати гіпертензивний церебральний криз необхідно від геморагічного інсульту, ТІА, ішемічного інсульту, гідроцефалії, що гостро розвивається, при пухлинах головного мозку і ліквородинамічних порушеннях іншої етіології.

Ішемічний та змішаний гіпертензивний церебральний криз є показанням до госпіталізації пацієнта. Необхідність стаціонарного лікування при неускладненому ангіогіпотонічному варіанті криз залежить від його тяжкості. У будь-якому випадку гіпертензивний церебральний криз потребує комплексного лікування, що включає загальну для всіх видів гіпертонічного кризу антигіпертензивну та транквілізуючу терапію, призначення вазоактивних препаратів, вибір яких залежить від типу церебрального кризу, та симптоматичне лікування. Пацієнту необхідно дотримуватися постільного режиму до моменту стабілізації артеріального тиску та регресу виниклої неврологічної симптоматики.

Гіпотензивна терапія церебрального кризу проводиться відповідно до загальних принципів невідкладної допомоги при гіпертонічному кризі. Можливе застосування вазодилататорів, блокаторів кальцієвих каналів, β-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ та ін. .

Введення вазоактивних препаратів здійснюють переважно внутрішньовенним краплинним або струминним способом. Ішемічний гіпертензивний церебральний криз найефективніше усувається введенням вінкаміну. Можливе застосування папаверину, дротаверину, еуфіліну. Лікування ангіогіпотонічного гіпертензивного церебрального кризу здійснюється венотоніками. Хороший ефект дає введення кофеїну, проте він протипоказаний при ІХС, шлуночковій екстрасистолії, підвищеній індивідуальній чутливості. У терапії складного гіпертензивного церебрального кризу кофеїн застосовують разом із вінкаміном чи дротаверином.

Основний спосіб запобігти гіпертензивному церебральному кризу полягає в адекватній гіпотензивній терапії пацієнтів з артеріальною гіпертензією. З профілактичною метою навіть при помірно підвищених цифрах АТ слід виключити роботу, яка потребує підйому тяжкості, нахиленої пози або фіксованого положення тіла. Необхідно уникати переохолодження голови, емоційного перенапруги, при запорах дотримуватись дієти і приймати проносні. При регулярному виникненні ранкового головного болю пацієнту краще спати на високій подушці і влаштовувати перед сном піші прогулянки.

Посилення головного болю може бути провісником церебрального кризу, що починається. Щоб уникнути розвитку кризу в подібній ситуації, необхідно зробити масаж шийно-комірної області, зігріти голову теплим душем або феном, випити міцний чай; при інтенсивному головному болі прийняти кофеїн у таблетках або седуксені. Якщо гіпертоніка спостерігається почастішання головного болю, то йому рекомендований двотижневий курс белласпона (беллоїда) або вінкапану (вінкатону).