Гістоплазмоз

Гістоплазмоз – глибокий мікоз, що викликається диморфним дріжджовим грибком Histoplasma capsulatum, який вражає тканинні макрофаги легень, печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, шкіри та слизових оболонок. Серед різних форм захворювання переважає гострий гістоплазмоз легень, що характеризується лихоманкою, болями у грудях, кашлем, слабкістю, лімфаденопатією, рентгенологічними змінами. У діагностиці гістоплазмозу використовуються культуральні, мікроскопічні, гістологічні дослідження; серологічні реакції, алергічні проби. Хворим на гістоплазмоз призначаються протимікотичні препарати (амфотерицин В, меглюмін натрію сукцинат, кетоконазол та ін.)

Гістоплазмоз (хвороба Дарлінга, ретикулоендотеліальний цитоплазмоз) – грибкове захворювання, що викликає ураження системи мононуклеарних фагоцитів і протікає з обмеженими або генералізованими проявами. Гістоплазмоз є ендемічною інфекцією для західних та південних штатів США, країн Центральної та Південної Америки, Африки; рідше зустрічається в Європі та Азії. Відомі поодинокі епізоди захворюваності на гістоплазмоз у Росії, проте не виключені завізні випадки мікозу. Чоловіки хворіють на гістоплазмоз у 2 рази частіше за жінок, діти вдвічі частіше, ніж дорослі.

За клінічним перебігом виділяють гістоплазмоз легень, позалегеневий гістоплазмоз (шкіри, слизових оболонок, ЦНС та ін. органів) та дисемінований гістоплазмоз. Перебіг легеневого гістоплазмозу може бути безсимптомним, гострим (клінічно вираженим) та хронічним. Важливим фактором, що визначає тяжкість перебігу та прогноз гістоплазмозу, є стан клітинного імунітету. Тяжкі дисеміновані форми хвороби Дарлінга зазвичай виникають у дітей, людей похилого віку, ВІЛ-інфікованих, пацієнтів з лейкемією та лімфомами.

Диморфний гриб Histoplasma capsulatum, що є збудником гістоплазмозу, може існувати у 2-х формах: тканинній (дрожжевій) та міцеліальній (культуральній). В організмі людини зустрічається тканинна форма мікроорганізму, що вражає клітини органів ретикулоендотеліальної системи (печінки, селезінки, лімфовузлів та ін.). Культуральна форма гриба розвивається поза організмом, при температурі нижче 30 ° С і добре росте на живильних середовищах. Гістоплазми тривало зберігаються у воді та у вологому ґрунті; швидко гинуть під впливом дезінфекційних засобів.

Природним резервуаром грибка служить грунт, забруднений послідом і фекаліями інфікованих тварин і птахів (кажанів, собак, кішок, курей, голубів та ін.). Сприятливим середовищем для розвитку грибів є занедбані будови та колодязі, печери, гроти, дупла старих дерев, кондиціонери та ін. У групі ризику захворюваності на гістоплазмоз знаходяться сільські жителі, фермери, робітники птахоферм, шахтарі, геологи, туристи, спелеологи та ін. Передача гістоплазмозу від тварин людині або від людини людині виключена.

Найчастіше вхідними воротами інфекції служать дихальні шляхи. Потрапивши у бронхи та альвеоли, суперечки гістоплазм перетворюються на тканинну форму та зумовлюють розвиток первинного вогнища у легких та регіонарних лімфатичних вузлах. У легеневій тканині розвивається гранулематозний процес з наслідком некроз, виразка або кальциноз, рідше – абсцедування. Гострий легеневий гістоплазмоз за своїм патогенезом схожий на первинний туберкульоз легень. Потрапляючи в системний кровотік гістоплазми викликають сенсибілізацію організму та вироблення специфічних антитіл. Іноді патологічний процес цим обмежується, що відповідає субклінічній формі гістоплазмозу. В інших випадках гематогенне поширення грибкової інфекції зумовлює розвиток дисемінованого гістоплазмозу.

У зв’язку з аерогенним шляхом інфікування в клініці гістоплазмозу переважає легенева форма. Первинні позалегеневі форми хвороби Дарлінга трапляються рідко; зазвичай ураження шкіри, слизових оболонок, кишечника є проявами дисемінованого гістоплазмозу. Інкубаційний період у середньому триває 7-14 діб, іноді менше чи довше (від 4 до 30 днів).

У 80% інфікованих гострий гістоплазмоз легень має безсимптомний перебіг, виявляючись за позитивними результатами внутрішньошкірних проб з гістоплазміном, серологічних реакцій, рентгенологічних змін у легені. При легкому перебігу гістоплазмозу самопочуття хворих мало страждає; зрідка турбує короткочасна лихоманка, катар верхніх дихальних шляхів, кашель, що купіруються протягом тижня. Для важких форм легеневого гістоплазмозу типово раптовий початок, висока лихоманка (до 40-41 ° С) зі значними добовими змінами температури; зміна ознобів дифузним потовиділенням; сильний головний біль, оссалгії та міалгії. Характерні біль у грудній клітці, кашель з гнійним мокротинням, кровохаркання; можливі нудота, діарея, біль у животі. Гарячковий період триває від 2 до 6 тижнів, після чого настає затяжна стадія реконвалесценції, що протікає із субфебрилітетом, астенізацією, зниженням працездатності.

Хронічна форма гістоплазмозу легень має тривалий прогресуючий перебіг. Характеризується помірною лихоманкою, кашлем з мокротинням, рентгенологічними змінами (кавернами, фіброзом, множинними кальцинатами в легеневій тканині). Гістоплазмоз нерідко поєднується із саркоїдозом, туберкульозом, лейкозами, ретикульозами.

При розвитку гострого дисемінованого гістоплазмозу на фоні лихоманки та вираженої загальної інтоксикації виникають множинні вторинні осередки грибкової інфекції у різних органах. Поразка шкіри та слизових може виявлятися різними висипаннями (макулопапульозним, геморагічним, фурункулоподібним висипом, еритемою), виразковим стоматитом і фарингітом, абсцесами підшкірної клітковини, виразками зовнішніх статевих органів, тріщинами ануса. Серед інших органних проявів дисемінованого гістоплазмозу можуть зустрічатися лімфаденопатія, менінгоенцефаліт, ретиніт, хоріоїдит, перикардит, інфекційний ендокардит, виразковий коліт, гепатоспленомегалія, мезаденіт, перитоніт. Перебіг хронічного дисемінованого гістоплазмозу більш стертий і млявий, проте неминуче призводить до поліорганних уражень.

Свої особливості перебіг гістоплазмозу має у дітей раннього віку та ВІЛ-інфікованих – у цих випадках захворювання розвивається як дисемінований процес. У дітей відзначається різко виражений гепатолієнальний синдром, генералізована лімфаденопатія, ураження легень, шкіри та кишечника. ВІЛ-інфіковані особи хворіють на гістоплазмоз приблизно в 0,5% випадків, тобто рідше, ніж кандидозом або аспергільозом. Клініко-рентгенологічна картина характеризується лімфаденопатією, високою лихоманкою, значною гепатоспленомегалією, кашлем та інфільтратами у легенях. Летальність від гістоплазмозу даної категорії пацієнтів досягає 80%.

Розпізнавання гістоплазмозу є непростим завданням для інфекціоністів, пульмонологів та інших фахівців, яких можуть звертатися пацієнти. Діагноз підтверджується виділенням Histoplasma capsulatum із мокротиння, промивних вод бронхів; при дисемінованій формі – із крові, сечі, калу, вмісту абсцесів, стернального пунктату, цереброспінальної рідини. На користь гістоплазмозу свідчить одержання культури гриба при посіві цих матеріалів на живильні середовища. Для діагностики гістоплазмозу також використовуються серологічні реакції (РСК, реакція преципітації та латекс аглютинації), біопсія бронха, лімфатичних вузлів, краї виразок з подальшим гістологічним дослідженням. Високоспецифічним тестом служить внутрішньошкірна проба з гістоплазміном.

При рентгенографії легень у гострій стадії легеневого гістоплазмозу виявляються велико- та середньовогнищеві інфільтрати. Надалі на місці інфільтратів утворюються осередки фіброзу та кальцинозу. При підозрі на гострий легеневий гістоплазмоз виключаються ГРВІ, бактеріальна пневмонія, атипова пневмонія, орнітоз, пропасниця Ку, мікоплазмоз, туберкульоз. Хронічний гістоплазмоз легень потребує диференціації з легеневими формами глибоких мікозів (нокардіозом, аспергільозом, кокцидіоїдомікозом, бластомікозом), лімфогранулематозом. Дисеміновані форми мікозу слід розмежовувати із сепсисом та міліарним туберкульозом.

Особам із безсимптомною або гострою локалізованою формою гістоплазмозу протигрибкове лікування зазвичай не проводиться. У цих випадках обмежуються симптоматичною терапією та загальнозміцнюючими заходами. При тривалому перебігу або тяжких формах гістоплазмозу показано призначення протимікозних препаратів – ітраконазолу, кетоконазолу, амфотерицину, меглюміну натрію сукцинату. Поряд із системним застосуванням антимікотиків, доцільно проведення лікарських інгаляцій. Додатково рекомендуються вітаміни, антигістамінні препарати, повноцінне харчування. При розвитку ускладнень гістоплазмозу може знадобитися хірургічне лікування (пункція перикарда, видалення лімфатичних вузлів, резекція легень, протезування клапанів серця та ін.).

Гострий гістоплазмоз легень нерідко протікає у безсимптомній формі і зазвичай закінчується сприятливо для хворого. Віддаленими наслідками хронічного гістоплазмозу можуть бути фіброз легень, артрит, вузлувата еритема, увеїт, енцефалопатія, судоми, серцева недостатність. Дисеміновані форми найбільшу загрозу становлять для дітей, людей похилого віку, пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. Неспецифічна профілактика гістоплазмозу повинна включати знезараження ґрунту, зниження запиленості повітря, використання респіраторів під час проведення земляних робіт.