Глибоко недоношена дитина

Глибоко недоношена дитина – це дитина, що народилася в проміжку з 22-го до 28-го тижня гестаційного віку, має масу тіла більше 500 г і довжину тіла більше 25 см. Клінічні ознаки недоношеності: непропорційна статура, недорозвинення статевих органів, яскраво-червоний колір та наявність гармат на шкірі. Зовнішні прояви супроводжуються структурно-функціональними патологіями внутрішніх органів, нервової системи. Для діагностики показано УЗД головного мозку, дослідження крові, огляд офтальмолога та ЛОР-лікаря. Виходження недоношених новонароджених проводиться в інкубаторах із застосуванням зондового або парентерального харчування.

Глибока недоношеність поєднується з екстремально низькою масою тіла (ЕНМТ) плода – менше 1000 г. Деякі діти, народжені до 28-го тижня вагітності, мають дуже низьку масу тіла (ОНМТ) – 1000-1500 р. Діти, що передчасно народилися, становлять до 16% всіх новонароджених, проте питома вага немовлят з ЕНМТ не перевищує 0,1-0,3%, з ОНМТ – 0,8-0,9%. Внаслідок вдосконалення акушерсько-гінекологічної допомоги та неонатології в останні роки збільшилася частка живонароджених дітей з глибоким недоношеністю, підвищилися шанси на їх реабілітацію.

В акушерстві та гінекології виділяють кілька факторів, які підвищують ймовірність передчасних пологів. Велике значення мають соціально-економічні причини: професійні шкідливості, проживання в екологічно несприятливих умовах, неповноцінне харчування майбутньої матері. Медико-біологічні фактори ризику недоношеності поділяються на такі категорії:

• Материнські фактори. Ризик дострокових пологів зростає при ускладненнях вагітності (важкі гестози, аномалії прикріплення плаценти), хронічних соматичних та гострих інфекційних хвороб. Причиною недоношеності виступає імунологічна несумісність вагітної дитини.
• Плодові фактори. У багатьох глибоко недоношених дітей є ознаки внутрішньоутробних інфекцій, затримки розвитку. Патології плода може бути проявом вроджених аномалій, хромосомних захворювань.
• Соціально-біологічні фактори. До цієї групи належать вік батьків (до 18 або старше 40 років), наявність шкідливих звичок. Глибоко недоношені діти частіше народжуються у матерів, в анамнезі у яких були спонтанні аборти, звичне невиношування, мертвіння.

Зовнішні ознаки

Новонароджені мають зовнішні особливості, які зумовлені недорозвиненістю всіх систем організму. У таких дітей розміри голови складають до 1/3 довжини тіла, мозкова частина черепа переважає лицьову, черепні шви відкриті. Характерні м’які та недорозвинені вушні раковини, ледь помітні ареоли та соски грудних залоз. Глибоко недоношені немовлята мають великий розпластаний живіт із низько розташованим пупком.

Шкіра дуже тонка, зморшкувата, яскраво-червоного або ціанотичного відтінку. На обличчі, спині та кінцівках визначається рясний зародковий пушок. Нігті тонкі, знаходяться на середині дистальних фалангів пальців. У дівчаток великі статеві губи не прикривають малі, видно клітор, що виступає, і темно-червона промежину. У хлопчиків пальпується недорозвинена мошонка, яєчка у ній відсутні.

Виявляються ознаки нервово-м’язової незрілості та гіпотонусу скелетної мускулатури. Новонароджений перебуває в позі, лежачи на спині з витягнутими вздовж тіла кінцівками. Внаслідок слабкості м’язів та недорозвинення суглобів кінцівки немовля податливі: визначається позитивний симптом «шарфу» – закидання руки навколо шиї, зберігається можливість безперешкодно привести стопу до голови дитини.

Функціональні особливості

Поразка ЦНС проявляється пригніченням функцій ковтання та ссання, відсутністю кашльового рефлексу. У глибоко недоношених дітей визначаються критичні порушення терморегуляції, нездатність підтримувати температуру тіла. Внаслідок незрілості кори головного мозку рухова активність регулюється підкірковою діяльністю: переважають хаотичні рухи, тремтіння рук, клонічні судоми.

Дихання поверхневе та аритмічне, частота дихальних рухів коливається від 40 до 90 вдихів на хвилину. Характерно недорозвинення альвеол, відсутність сурфактанту, низька розтяжність легеневої тканини. Пульс становить 100-180 ударів за хвилину, показники артеріального систолічного тиску не перевищують 60-70 мм рт. ст., діастолічного – 20-30 мм рт. ст. При глибокій недоношеності відзначається ембріокардія, дисфункція міокарда, аритмія.

Шлунок новонародженого має малі розміри – не більше 2 мл/кг маси тіла, вироблення соляної кислоти та активність травних ферментів знижено. Недоношеність супроводжується слабкою та монотонною перистальтикою кишечника, пригніченням синтезу імуноглобулінів А. Транзиторна втрата ваги досягає 10-14%, показники маси тіла відновлюються в середньому протягом 3-х тижнів.

Велику важливість у практичній неонатології має супресія імунної системи глибоко недоношеного новонародженого. Рівень материнських антитіл недостатньо для надійного захисту у першому півріччі життя, система комплементу та інші неспецифічні імунні чинники недостатньо активні. Діти схильні до швидкої генералізації інфекції та септичних станів.

Глибоко недоношені діти становлять до 60% у статистиці перинатальної смертності, у 20-30 разів частіше гинуть у перші 28 днів життя, у 10 разів частіше мають уроджені вади розвитку. Вирівнювання антропометричних показників доношених та недоношених дітей відбувається на 2-3 році життя. Навіть при успішному виходженні немовляти на перших етапах, у майбутньому у нього зберігається високий ризик фізичної та інтелектуальної неповноцінності.

До 70% дітей мають прояви бронхолегеневої дисплазії, практично у всіх розвивається респіраторний дистрес-синдром. Близько 60% немовлят страждають від неврологічних та нейросенсорних порушень, у 14-16% розвивається ДЦП. Ретинопатія зустрічається у чверті новонароджених, причому згодом більшість з них страждає від зниження гостроти зору. Приглухуватість розвивається у 20% глибоко недоношених, у 2-4% їх має місце глухота.

Через недорозвинення ЦНС гіпоксично-ішемічна енцефалопатія у таких новонароджених має серйозніший прогноз. До 47% дітей демонструють грубу затримку психомоторного розвитку до однорічного віку. Типовим ускладненням глибокої недоношеності є перивентрикулярна лейкомаляція. Гіпоглікемія новонароджених розвивається у 4 рази частіше, неонатальна гіпокальціємія зустрічається у 89% немовлят.

На початку родової діяльності у жінки на терміні 22-28 тижнів живонароджена дитина автоматично вважається глибоко недоношеною. Для оцінки ступеня зрілості використовується шкала Балларду, яка враховує стан шкіри, розвиток зовнішніх статевих органів, м’язовий тонус. Під час обстеження дитини дотримуються принципу мінімальної інвазивності, щоб не завдавати додаткової травми. Призначаються такі види досліджень:

• Нейросонографія. Ультразвукове дослідження проводиться на 1-3-й день для виявлення вад розвитку мозку та неврологічних захворювань. За потреби сонографія повторюється кожні 3-7 днів до стабілізації стану. Для уточнення діагнозу на 2-му місяці життя показано МРТ головного мозку.
• Аудіологічний скринінг. Дослідження призначається перед випискою зі стаціонару для виключення чи підтвердження наявності приглухуватості. Дані інформативні під час проведення діагностики не раніше 34-го тижня постконцептуального віку.
• Офтальмологічний огляд. У 4-6 тижнів життя планується перша консультація дитячого офтальмолога з метою оцінки наявності ретинопатії недоношених. Подальший графік оглядів підбирається з урахуванням виявлених відхилень.
• Лабораторні аналізи. Для оцінки тяжкості стану дитини проводиться загальний аналіз крові із лейкоцитарною формулою, аналіз сечі, дослідження рівня глюкози крові. У перші дні необхідний контроль газів крові, за показаннями виконується аналіз на острофазові показники.

Консервативна терапія

Перший етап виходжування починається після народження дитини. Щоб уникнути переохолодження в пологовому залі, підтримують температуру 28-30°С, після швидкого обсушування немовляти поміщають в інкубатор. Огляд і всі маніпуляції проводять або в закритому кувезі, або на пеленальному столі під джерелами променистого тепла. Після первинного обстеження глибоко недоношений новонароджений транспортується до палати.

У перші дні життя дитини в інкубаторі підтримується температура 36-37°С. В умовах закритого кувеза дитині потрібна висока вологість повітря, яка на 2-й тиждень життя знижується до оптимальних значень 50-60%. Як альтернатива для виходжування можуть застосовуватись відкриті реанімаційні системи, ліжечка з підігрівом. Принаймні нарощування маси тіла розглядається метод «кенгуру». За показаннями призначаються медикаменти:

• емпірична антибіотикотерапія препаратами пеніцилінового ряду або аміноглікозидами для профілактики неонатальних інфекцій;
• введення вітаміну К внутрішньовенно або внутрішньом’язово для профілактики спонтанних кровотеч;
• ін’єкції аналептиків для стимуляції дихання, підвищення тонусу кістякових м’язів;
• інфузійна терапія для корекції гіпертонічної дегідратації;
• введення сурфактанту (від однієї до трьох доз) на лікування синдрому дихальних розладів.

Вигодовування дітей із ЕНМТ, які мають слабкий ковтальний рефлекс, проводиться за допомогою шлункового зонда. Субстратом вибору є зціджене грудне молоко, яке при необхідності збагачується білками, вуглеводами, кальцієм та фосфором. Об’єм разового годування починають з 0,5-1 мл, частота – до 12 разів на добу. При тяжкому стані дитини призначається парентеральне харчування з поступовим переходом на ентеральне вигодовування.

Виписка глибоко недоношених дітей із стаціонару проводиться при досягненні маси тіла 2000 г та загальному задовільному стані. До цього часу у немовляти встановлюється нормальна частота пульсу та дихання, є здатність підтримувати стабільну температуру тіла, налагоджено ентеральне харчування. До виписки мають бути проведені планові щеплення та скринінгові дослідження.

Реабілітація

Усі діти, які народилися глибоко недоношеними, після виписки з неонатального відділення вимагають постійного медичного спостереження. Для контролю динаміки наявних порушень призначається клінічний, лабораторний та інструментальний моніторинг. Метою лікарської допомоги на цьому етапі є продовження лікування, профілактика ускладнень та інвалідності, консультування батьків щодо особливостей догляду за дитиною.

За даними ВООЗ та незалежних експертів, зоною межі життєздатності є вага 500 г та вік 22 тижні. Виживання новонароджених з ЕНМТ становить близько 6% при народженні на 22-му тижні гестації, підвищується до 92% при 28-тижневому віці. Завдяки вдосконаленню медичної допомоги у неонатальному періоді рівень виживання дітей із вагою понад 750 г вдалося підвищити до 70%. На жаль, багато хто з них має віддалені ускладнення, близько 1/3 стають інвалідами дитинства.

Профілактика передбачає вдосконалення медичної допомоги вагітним жінкам. Необхідно своєчасно виявляти пацієнток із груп ризику, проводити правильну підготовку до зачаття та здійснювати динамічний нагляд протягом усієї вагітності. Превентивні заходи включають відмову від шкідливих навичок, профілактичні огляди у гінеколога, виявлення та лікування соматичних хвороб у жінок репродуктивного віку.