Гнійні рани

Гнійні рани – це пошкодження шкірних покривів і тканин, що підлягають, з формуванням гнійного вогнища. Патологія проявляється значним набряком, гіперемією навколишніх тканин та інтенсивним больовим синдромом. Болі можуть бути смикають, розпирають, що позбавляють сну. У рані видно омертвілі тканини та скупчення гною. Спостерігається загальна інтоксикація, що супроводжується підвищенням температури, ознобами, головним болем, слабкістю та нудотою. Лікування комплексне, включає промивання і дренування ран (при необхідності проводиться розтин гнійних затіків), лікувальні пов’язки, антибіотикотерапію, дезінтоксикаційну терапію, імунокоригуючу терапію і стимуляцію відновлювальних процесів.

Гнійна рана – дефект тканин, у просвіті якого міститься гнійний ексудат, а з обох боків визначаються ознаки запалення. Гнійні рани є найпоширенішим ускладненням чистих ран як випадкових, так і хірургічних. За різними даними, попри суворе дотримання стерильності під час операцій, кількість нагноєнь у післяопераційному періоді коливається від 2-3 до 30%. Збудниками гнійного процесу у випадкових та хірургічних ранах найчастіше стають так звані гнійні мікроби (стафілококи, стрептококи тощо). Лікуванням раніше необроблених гнійних ран займаються хірурги, лікування випадкових ран, що нагноилися після ПХО, здійснюють травматологи-ортопеди. Лікування хірургічних ран, що нагноилися, знаходиться у віданні фахівців, які проводили операцію: хірургів, травматологів, судинних хірургів, торакальних хірургів, нейрохірургів і т. д.

В даний час як у травматології та ортопедії, так і в хірургії прийнято вважати, що будь-яка випадкова рана є інфікованою, тобто містить певну кількість бактерій. Однак бактеріальне забруднення не обов’язково спричиняє нагноєння. Для розвитку інфекції необхідне поєднання таких факторів: достатнє пошкодження тканин; наявність у порожнині рани нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл і крові, що вилилася; достатня концентрація патогенних мікроорганізмів. Найчастіше в гнійних ранах виявляються гнійні бактерії (стрептококи, стафілококи, клебсієли, протей, кишкова паличка, псевдомонади і т. д.). Разом з тим, у ряді випадків гнійний процес може бути викликаний пневмококами, шигелами, сальмонелами, мікобактеріями і т.д.

Згідно з результатами проведених досліджень, для розвитку нагноєння у нормальних неушкоджених тканинах необхідно сто тисяч мікробів на 1 гр. тканини. За певних умов «критичний рівень» бактеріального обсіменіння може знижуватися. У випадку, якщо в рані є сторонні тіла і кров, що згорнулася, для нагноєння достатньо десяти тисяч мікробів на 1 гр. тканини. А при лігатурній ішемії, спричиненій порушенням живлення тканин у галузі зав’язування лігатури, критичний рівень знижується до однієї тисячі мікробних тіл на 1 гр. тканини.

Серед інших факторів, що збільшують ймовірність розвитку гнійного процесу, – локалізація та вид рани, загальний стан організму, наявність соматичних захворювань, цукрового діабету та судинних порушень, вік, конституція і навіть пора року. Гнійні рани – часте ускладнення випадкових колотих, рвано-забитих ран і ран, що супроводжуються розмозженням м’яких тканин. Причиною нагноєння колотих ран є утруднення відтоку внаслідок невеликого отвору на шкірі, тонкого та довгого ранового каналу. Висока ймовірність нагноєння рвано-забитих ран та ран з розмозженням м’яких тканин обумовлена ​​наявністю рясних забруднень та/або великої кількості нежиттєздатних тканин. Найрідше завдяки неглибокому раневому каналу і незначному пошкодженню країв нагноюються різані рани.

Найкраще гояться рани в області голови та шиї. Дещо частіше нагноєння виникає при ранах сідничної області, спини, грудей та живота, ще частіше – при пошкодженні верхніх та нижніх кінцівок. Найгірше гояться рани стоп. Хороший імунітет знижує можливість розвитку гнійних ран при незначному бактеріальному заплідненні. При значному заплідненні та задовільному стані імунної системи нагноєння протікає бурхливо, але процес зазвичай носить локалізований характер і швидше завершується одужанням. Імунні порушення стають причиною більш млявого та тривалого загоєння гнійних ран. Збільшується ймовірність поширення інфекції та розвитку ускладнень.

Тяжкі соматичні захворювання впливають на загальний стан організму і, як наслідок – на ймовірність нагноєння та швидкість загоєння ран. Однак особливо сильний негативний вплив внаслідок судинних та обмінних порушень має цукровий діабет. У пацієнтів, які страждають на це захворювання, гнійні рани можуть виникати навіть при невеликих травмах і незначному бактеріальному заплідненні. У таких хворих спостерігається погане загоєння та виражена тенденція до поширення процесу. У здорових молодих людей рани, в середньому, нагноюються рідше, ніж у літніх, у худих – рідше, ніж у повних. Імовірність нагноєння рани збільшується влітку, особливо в спекотну та вологу погоду, тому планові операції рекомендують проводити в холодну пору року.

Виділяють місцеві та загальні симптоми патології. До місцевих симптомів відноситься дефект тканин з наявністю гнійного ексудату, а також класичні ознаки запалення: біль, місцеве підвищення температури, місцева гіперемія, набряк навколишніх тканин та порушення функції. Біль при гнійній рані може бути давить або розпирає. При утрудненні відтоку (внаслідок утворення кірки, формування набряків, поширення гнійного процесу), скупченні гною та підвищенні тиску в запаленій ділянці біль стає дуже інтенсивним, смикає і нерідко позбавляє пацієнтів сну. Шкіра навколо рани гаряча. На початкових стадіях, під час утворення гною, спостерігається почервоніння шкірних покривів. При тривалому існуванні рани почервоніння може змінюватися багряним або багряно-синюшним забарвленням шкіри.

У місці ураження можна виділити два типи набряку. У краях рани – теплий запальний. Збігається із зоною гіперемії, обумовлений порушенням кровотоку. Дистальніше рани – холодний реактивний. Гіперемія в цій зоні відсутня, а набряклість м’яких тканин спричинена порушенням відтоку лімфи через здавлення лімфатичних вузлів у ділянці запалення. Порушення функції ураженого відділу пов’язане з набряком та болем, вираженість порушення залежить від розмірів та локалізації гнійної рани, а також від об’єму та фази запалення.

Основною ознакою гнійної рани є гній – рідина, що містить бактерії, тканинний детріт, глобуліни, альбуміни, ферменти лейкоцитарного та мікробного походження, жири, холестерин, домішка ДНК та загиблі лейкоцити. Колір та консистенція гною залежать від виду збудника. Для стафілокока характерний густий жовтий або білий гній, для стрептокока – рідкий зеленуватий або жовтуватий, для кишкової палички – рідкий буро-жовтий, для анаеробних мікробів – бурий смердючий, для синьогнійної інфекції – жовтий, готується при контакті з киснем у зовнішньому середовищі). Кількість гною може значно відрізнятися. Під гноєм можуть виявлятися ділянки некротичної тканини та грануляції.

З рани до організму пацієнта надходять токсини, що зумовлює появу симптомів загальної інтоксикації. Характерним є підвищення температури, втрата апетиту, пітливість, слабкість, озноби, головний біль. В аналізах крові виявляється прискорення ШОЕ та лейкоцитоз зі зсувом вліво. У аналізі сечі виявляється білок. У тяжких випадках можливе підвищення рівня сечовини, креатиніну та білірубіну в крові, анемія, лейкопенія, диспротеїнемія та гіпопротеїнемія. Клінічно при тяжкій інтоксикації може спостерігатися різка слабкість та порушення свідомості аж до коми.

Залежно від переважаючого процесу виділяють такі стадії гнійного процесу: формування гнійного вогнища, очищення та регенерація, загоєння. Всі гнійні рани гояться вторинним натягом.

При гнійних ранах можливий низку ускладнень. Лімфангіт (запалення лімфатичних судин, розташованих проксимальніше за рану) проявляється червоними смугами, спрямованими від рани до регіонарних лімфатичних вузлів. При лімфаденіті (запаленні лімфатичних вузлів) регіонарні лімфовузли збільшуються та стають болючими. Тромбофлебіт (запалення вен) супроводжується появою болючих червоних тяжів по ходу підшкірних вен. При контактному поширенні гною можливий розвиток гнійних набряків, періоститу, остеомієліту, гнійного артриту, абсцесу та флегмони. Найважчим ускладненням гнійних ран є сепсис.

Якщо загоєння не відбувається, гнійна рана може перейти у хронічну форму. Зарубіжні фахівці розглядають рани без тенденції до загоєння протягом 4 і більше тижнів як хронічні. До таких ран відносять пролежні, трофічні виразки, випадкові або операційні рани, що довго не гояться.

Через наявність явних місцевих ознак діагностика гнійних ран не становить труднощів. Для виключення залучення підлягають анатомічних структур може виконуватися рентгенографія, МРТ або КТ ураженого сегмента. У загальному аналізі крові визначаються ознаки запалення. Для визначення виду та чутливості збудника проводиться посів відокремлюваного на живильні середовища.

Тактика лікування залежить від фази ранового процесу. На стадії формування гнійного осередку основним завданням хірургів є очищення рани, обмеження запалення, боротьба з патогенними мікроорганізмами та детоксикація (за наявності показань). На другій стадії проводяться заходи щодо стимуляції регенерації, можливе накладання ранніх вторинних швів або проведення шкірної пластики. На стадії закриття рани здійснюється стимуляція утворення епітелію.

За наявності гною проводиться хірургічна обробка, що включає розтин країв рани або шкіри над вогнищем, видалення гною, дослідження рани для виявлення затіків і, при необхідності – розтин цих затіків, видалення некротичних тканин (некректомію), зупинку кровотечі, промивання і дренування рани. Шви на гнійні рани не накладають, накладення рідких швів допускається лише за організації проточно-промивного дренування. Поряд з традиційними методами лікування гнійних ран застосовуються сучасні методики: вакуум-терапія, місцева озонотерапія, гіпербарична оксигенація, обробка з використанням лазера, ультразвукова обробка, кріовплив, обробка пульсуючим струменем антисептика, введення в рану сорбентів і т.д.

За показаннями здійснюється детоксикація: форсований діурез, інфузійна терапія, екстракорпоральна гемокорекція тощо. Всі перераховані заходи, як традиційні, так і сучасні, проводяться на тлі раціональної антибіотикотерапії та імунокорекції. Залежно від тяжкості процесу, антибіотики можуть призначатися перорально, внутрішньом’язово або внутрішньовенно. У перші дні застосовуються препарати широкого спектра дії. Після визначення збудника антибіотик замінюють з урахуванням чутливості мікроорганізмів.

Після очищення гнійної рани вживаються заходи відновлення анатомічних взаємин і закриття рани (ранні і пізні вторинні шви, шкірна пластика). Накладання вторинних швів показано за відсутності гною, некротичних тканин та вираженого запалення навколишніх тканин. При цьому необхідно, щоб краї рани можна було порівняти без натягу. За наявності дефекту тканин і неможливості зіставити краї рани виконується шкірна пластика з використанням острівкового та марочного способів, пластика зустрічними клаптями, пластика вільним шкірним клаптем або пластика шкірним клаптем на судинній ніжці.