Гнійний холецистит

Гнійний холецистит – небезпечне захворювання, яке може призводити до серйозних ускладнень: для нього характерне накопичення гнійного ексудату в порожнині жовчного міхура з подальшою перфорацією міхурової стінки, розвитком гнійного перитоніту, сепсису, гострого панкреатиту. Підступність гнійного холециститу полягає в тому, що захворювання не має специфічної симптоматики та точних діагностичних ознак.

Ця патологія часто розвивається у пацієнтів реанімаційного відділення, які перебувають у вкрай тяжкому стані і не мають можливості описати свої скарги. Гнійний холецистит зустрічається приблизно 2-3% випадків всіх гострих хірургічних захворювань черевної порожнини. Найчастіше на них страждають жінки старше 50 років, причому з віком частота виявлення цього захворювання зростає. Діти хвороба діагностується вкрай рідко.

Основним патогенетичним механізмом розвитку гнійного холециститу є ішемія стінки жовчного міхура. Порушення кровопостачання може виникнути на тлі наступних станів та захворювань: зниження загального обсягу циркулюючої крові (кровотеча, зневоднення), шок, гостра чи хронічна серцева недостатність; здавлення жовчного міхура пухлинами, камінням, оточуючими органами; атеросклероз, цукровий діабет, згущення крові; прийом наркотичних препаратів (кокаїноманія).

Ішемія стінки є причиною порушення скоротливої ​​активності жовчного міхура, застою та згущення жовчі, погіршення її евакуації. Внаслідок цього відбувається перерозтягнення стінок міхура, що призводить до прогресування ішемії, розвитку некрозу та перфорації міхурової стінки. Інтенсивна інфузійна терапія викликає різке відновлення кровообігу в ішемізованих ділянках, що тільки посилює патологічні зміни, тому лікування патології – лише хірургічне.

У пацієнтів відділень інтенсивної терапії, що у вкрай важкому стані, механізм розвитку ішемії дещо інший. Холецистокініновий шлях стимуляції скорочення жовчного міхура у них не функціонує через неможливість надходження їжі та рідини через травний тракт. Крім того, у таких хворих часто розвивається зневоднення, централізація кровообігу. Все це призводить до первинного згущення та застою жовчі, перерозтягування жовчного міхура, обструкції та здавлення судин міхурової стінки та вторинної її ішемії на цьому тлі.

В ішемізованій стінці жовчного міхура місцеві імунні механізми не працюють, тому найчастіше колонізація бактеріями відбувається гематогенним шляхом (через ворітну вену або печінкову артерію). Однак нерідкі випадки висхідної інфекції, коли збудники потрапляють у жовчний міхур з кишечника (за наявності кишкової інфекції, викликаної клебсієллою, коками, кишковою паличкою), ретроградно жовчовивідними шляхами. Запальний процес, що розвинувся, призводить до ексудації в просвіт жовчного міхура, прогресуванню міхурової гіпертензії і формуванню патогенетичного порочного кола.

Причиною застою жовчі та наступної ішемії також можуть бути паразитарні інвазії (лямбліоз) – скупчення паразитів у протоці міхура або жовчному міхурі перешкоджають нормальній динаміці жовчі. Сприяють розвитку гнійного холециститу важкі травми, великі оперативні втручання (особливо на органах черевної порожнини, серце і судинах), сальмонельоз, опіки, вагітність і недавні пологи, тривале голодування і парентеральне харчування, шок, атеросклероз, панкреатит , СНІД.

Виявлення запального процесу зазвичай утруднено, оскільки це захворювання найчастіше розвивається і натомість інший важкої патології і має неспецифічні прояви. Біль досить виражений, локалізується у правій половині живота, за описом нагадує жовчну кольку. Під час больового нападу хворий займає вимушене становище на боці з підтягнутими до грудей колінами, напад супроводжується підвищеною пітливістю, блідістю шкіри, тахікардією, гримасою страждання на обличчі. Можлива іррадіація болю у праву лопатку, плече.

Температура тіла значно піднімається, характерна гетична лихоманка. Найчастіше підвищення температури супроводжується вираженим ознобом, зливним потом. У літніх та ослаблених хворих температура може підвищуватися лише до субфебрильних цифр (навіть при розвитку емпієми та перитоніту). Гнійний холецистит зазвичай супроводжується ознаками ураження інших органів черевної порожнини: метеоризмом, почуттям розпирання в черевній порожнині, нудотою, блювотою жовчю, нападом гострого панкреатиту. При обструкції жовчовивідних шляхів може розвиватися жовтяниця.

При пальпації живота відзначається різка болючість і напруга м’язів передньої черевної стінки в правому підребер’ї, збільшення розмірів печінки, позитивні міхурові симптоми – болючість посилюється при биття по передній черевній стінці (с-м Менделя), перкусії в області правої реберної дуги ), пальпації у сфері правого підребер’я на вдиху (с-м Кера). Іноді може виявлятися Мерфі – при пальпації правого підребер’я пацієнт мимоволі затримує дихання; локально позитивний симптом Щеткіна-Блюмберга – при різкому відібранні пальпуючою руки від передньої черевної стінки в області правого підребер’я біль значно посилюється.

Консультація абдомінального хірурга та лікаря-ендоскопіста потрібна всім пацієнтам з підозрою на гнійний холецистит. До діагностичних ознак цього захворювання відносять: біль у правому підребер’ї, позитивні ознаки подразнення очеревини та міхурові симптоми, явища інтоксикації у поєднанні з підвищенням температури та лейкоцитозом, підвищення показників печінкових проб, наявність сприятливих факторів. Для верифікації діагнозу використовують клінічний аналіз крові (виявляється лейкоцитоз, токсичні форми лейкоцитів, підвищення ШОЕ, згущення крові або анемія); печінкові проби (підвищення рівнів білірубіну, АЛТ, АСТ, ЛФ).

На УЗД жовчного міхура відзначається потовщення та подвоєння контуру стінки міхура, негомогенность його вмісту, скупчення рідини періпузирно. Комп’ютерна томографія жовчовивідних шляхів у 95% випадків виявляє некроз стінки жовчного міхура, десквамацію слизової, періпузирний запальний інфільтрат. Динамічна сцинтиграфія гепатобіліарної системи дозволяє оцінити відтік жовчі, роботу жовчного міхура, а також виявити його перфорацію (при цьому ізотоп накопичуватиметься в навколоміхуровому просторі).

Для диференціальної діагностики може знадобитися проведення езофагогастродуоденоскопії (для виключення блоку в області фатерового сосочка), МРТ печінки та жовчовивідних шляхів (при підозрі на пухлину або обтурацію холедоха каменем), холедохоскопії (з обов’язковим посівом) лчевивідних шляхів. Так як больовий напад при інфаркті міокарда може бути нетиповим та нагадувати жовчну кольку, всім пацієнтам обов’язково проводять ЕКГ.

Зазвичай потрібна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії, після операції пацієнти можуть продовжувати лікування у відділенні абдомінальної хірургії. Консервативна терапія зазвичай використовується як підготовка хворого до втручання. Оперативне лікування має бути проведене в найкоротші терміни, оскільки ризик загрозливих для життя ускладнень при цьому захворюванні дуже високий. Зазвичай застосовуються дві методики: холецистостомія (частіше як проміжний варіант у тяжких хворих) і холецистектомія лапаротомним чи лапароскопічним доступом.

Медикаментозне лікування гнійного холециститу включає голод, інфузійну терапію, знеболювання і потужну антибактеріальну терапію. Використовувати морфін для знеболювання не рекомендується, оскільки він спазм сфінктера Одді і застій жовчі. Часто у схему лікування включають спазмолітики.

Прогноз при гнійному холецистит несприятливий, оскільки захворювання розвивається стрімко, часто супроводжується загрозливими для життя ускладненнями. Смертність коливається в межах 10-50%. Профілактика включає своєчасне усунення факторів ризику: ранню діагностику та лікування хвороб серцево-судинної системи, гельмінтозів та інших провокуючих патологій, адекватну корекцію стану тяжких хворих на ВРІТ та ін.