Гнійний перикардит

Гнійний перикардит – інфекційне запалення серозної оболонки серця, що супроводжується утворенням гнійного випоту в серцевій сумці. Гнійний перикардит протікає з вираженими симптомами інтоксикації (ознобами, лихоманкою, проливними потами, відсутністю апетиту) та порушення гемодинаміки (задишкою, ціанозом, нападами серцебиття та болю в ділянці серця). Діагноз гнійного перикардиту встановлюється за даними рентгенологічного обстеження, ехокардіографії, пункції перикарда. Лікування гнійного перикардиту включає антибіотикотерапію, дренування порожнини перикарда або перикардектомію.

Гнійний перикардит – бактеріальний ексудативний перикардит, що характеризується накопиченням гнійного ексудату в перикардіальному мішку. Гнійний перикардит частіше носить вторинний характер та ускладнює перебіг низки захворювань у кардіології, пульмонології, гастроентерології, травматології. Гнійні перикардити складають 74-88% від числа всіх перикардитів. В даний час частота розвитку гнійних перикардит значно знизилася, що пов’язано, головним чином, з широким застосуванням антибіотиків. Тим часом летальність при гнійному перикардиті вкрай висока.

При гнійному перикардиті ексудат може заповнювати всю перикардіальну порожнину, проте частіше він обумовлюється в одному або кількох синусах. Кількість гнійного ексудату при перикардит може становити від 100 мл до 1 л.

Гнійний перикардит, як правило, має вторинний характер і є наслідком поширення первинної інфекції будь-якої локалізації. У більшості випадків гнійний перикардит розвивається у хворих на емпієму плеври, медіастиніт, пневмонію, абсцес легені, піддіафрагмальний абсцес, міокардит, інфекційний ендокардит. У цих випадках має місце контактне поширення інфекції на перикард із сусідніх анатомічних областей.

Метастатичні (гематогенні та лімфогенні) гнійні перикардити зустрічаються у пацієнтів з остеомієлітом, перитонітом, бешиховим запаленням, ангіною, дифтерією, одонтогенною флегмоною порожнини рота, перитонзилярним абсцесом, пародонтозом, абсцесом м’яким. При деяких вірусних інфекціях (грипі, вітряній віспі, кору) зниження імунобіологічної реактивності організму призводить до приєднання бактеріальної інфекції та розвитку гнійного перикардиту кокової природи.

Гнійний перикардит може бути ускладненням пункції перикарда, торакальних та кардіохірургічних операцій, вогнепальних та ножових поранень серця. У літературі є відомості про виникнення бактеріальних перикардитів на тлі аневризми черевної аорти мікотичної етіології, раку стравоходу, внаслідок виконання операції фундоплікації за Ніссеном, резекції шлунка та ін.

Найбільш поширеним патогеном, що викликає гнійний перикардит, залишається золотистий стафілокок (22-31% випадків). Рідше зустрічаються гнійні перикардити, зумовлені стрептококами, пневмококами, протеєм, ентерококом, клебсієллою, мікоплазмою, мікробактерією туберкульозу, гонококом. Серед анаеробних збудників виявляються превотелли, пептострептококки, пропіонові бактерії акне та ін.

Патоморфологічні зміни при перикардиті проходять стадії фібринозного, серозного та гнійного запалення. При помірній ексудації всмоктувальна здатність перикардіальних листків зберігається, тому зміни перикарда характеризуються гіперемією, набуханням та десквамацією мезотелію, випаданням фібрину між листками перикарда. При спробі відокремлення перикарда від епікарда фібринозні тяжі створюють феномен «волосатого» або «ворсинчастого» серця.

При значно виражених ексудативних процесах у перикардіальному мішку спочатку накопичується серозний випіт, що містить пластівці фібрину, злущений мезотелій, клітини крові. При інфікуванні вмісту навколосерцевої сумки на стадії гнійного перикардиту у випоті додатково виявляються патогенні мікроорганізми, найпростіші, гриби та ін.

У стадії організації випоту та подальшого рубцювання може відзначатися звапніння та осифікація рубцевої тканини, що призводить до іммобілізації серця. Рубцеві зміни можуть захоплювати не тільки перикард та епікард, але іноді і все серце, поширюючись до ендокарда (панцирне серце). Рубцювання та звапніння листків перикарда та епікарда обмежує силу та амплітуду серцевих скорочень; у цих умовах насосна функція серця здійснюється лише завдяки рухам міжшлуночкової перегородки (констриктивний перикардит).

Переважними синдромами у клініці гнійного перикардиту є інтоксикація та виражені гемодинамічні порушення. Тяжкий стан хворих посилюється проявами первинного вогнища інфекції.

Практично у всіх пацієнтів з гнійним перикардитом відзначається гетична лихоманка, приголомшливі озноби, загальна слабкість, адинамія, проливні поти, відсутність апетиту. У міру накопичення гнійного ексудату в перикардіальній порожнині виникають симптоми порушення серцевої діяльності: ціаноз, задишка, тахікардія, відчуття тяжкості та болю в серці. Болі можуть іррадіювати у ліву руку, нагадуючи клініку стенокардії. Болісна задишка змушує пацієнта з гнійним перикардитом приймати положення напівсидячи, що полегшує дихання.

Компресійний синдром, зумовлений здавленням судин, трахеї та стравоходу, знаходить прояв у набуханні вен шиї, кашлі, дисфагії. Утруднення венозного кровообігу супроводжується похолоданням шкірних покривів голови, шиї, верхньої частини тулуба, верхніх кінцівок.

При гнійному перикардиті рано виникає тампонада серця, що характеризується артеріальною гіпотонією, наростанням венозного тиску, появою болів у серці, що давлять, в епігастральній ділянці, збільшенням і різкою хворобливістю печінки, почуттям страху смерті. При тампонаді серця критичне падіння серцевого викиду призводить до порушень мозкового кровообігу; в цьому випадку тільки екстрено здійснене розвантаження порожнини перикарда від ексудату дозволяє врятувати життя хворого. Частота розвитку тампонади серця при гнійному перикардиті варіює від 42 до 80%.

Результатом гнійного перикардиту можуть бути адгезивний або фіброзний перикардити, що вимагають виконання перикардектомії.

При огляді хворого з гнійним перикардитом виявляється припухлість поверхневих тканин прекардіальної ділянки, мережа венозних колатералів на грудях, болючість в епігастральній ділянці, збільшена печінка. При аускультації можна знайти шум тертя перикарда, глухість серцевих тонів; перкуторно визначається збільшення серцевої тупості у формі трикутника. Пульс прискорений, слабкий, артеріальний тиск знижений. Зміни у загальному аналізі крові характеризуються ознаками вираженого запалення – нейтрофільним лейкоцитозом, високою ШОЕ.

При рентгенографії органів грудної клітки визначається інтенсивна трикутна тінь у ділянці серця, обумовлена ​​заповненням гноєм наддіафрагмальних та передньоверхніх заворотів перикардіальної порожнини.

Інформативним інструментальним методом обстеження при гнійному перикардит є ЕхоКГ, що дозволяє виявити навіть незначну кількість випоту в порожнині перикарда, визначити ознаки тампонади серця. За допомогою ехокардіографії з високим ступенем точності можна судити про гнійний характер ексудату за наявністю гіперехогенних включень, пластівців, суспензії, внутрішньоперикардіальних тяжів, потовщеного перикарда. Велике значення у діагностиці гнійного перикардиту мають комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія серця.

Остаточно діагноз гнійного перикардиту підтверджується під час проведення пункції перикарда. З метою профілактики поранення серця пункція здійснюється під контролем УЗД та електрокардіограми. У процесі черезшкірного перикардіоцентезу отримують густий каламутний ексудат, що містить безліч нейтрофілів, фібрину, білка і нерідко бактерії. Для уточнення етіології гнійного перикардиту провадиться культуральне дослідження випоту.

Диференціальна діагностика гнійного перикардиту проводиться з лівостороннім ексудативним плевритом та розширенням меж серця.

Лікування гнійного перикардиту здійснюється у спеціалізованому кардіохірургічному стаціонарі. У гострій фазі проводяться консервативні заходи: призначаються антибіотики з урахуванням чутливості збудника, проводиться симптоматична терапія (анальгетики, серцеві препарати, сечогінні, оксигенотерапія).

Пацієнтам з гнійним перикардитом виконуються лікувальні пункції чи надшкірне дренування перикарда з метою евакуації гнійного випоту. Поряд із системною протимікробною терапією, здійснюється внутрішньоперикардіальне введення антибіотиків та ферментів (урокінази, стрептокінази).

За відсутності ефекту від консервативного ведення гнійного перикардиту вирішується питання проведення хірургічного дренування – перикардиотомии, що дозволяє спорожнити порожнину перикарда від гною. За наявності щільних спайок, локалізованого гнійного випоту, повторюваної тампонади серця, інфекції, що зберігається, показана перикардектомія.

За відсутності спеціального лікування гнійний перикардит у 100% випадків призводить до летального результату через тампонаду серця та інтоксикацію. Медикаментозне лікування гнійного перикардиту супроводжується загибеллю хворих на 66-82% випадків. Комплексний підхід до ведення гнійного перикардиту за умов спеціалізованого кардіохірургічного стаціонару дозволяє знизити показники летальності до 20-36%. У зв’язку з наступним констриктивним перикардитом надалі часто розвивається серцева недостатність. Пацієнтам, які перенесли гнійний перикардит, потрібне спостереження кардіолога та кардіохірурга.

Профілактика гнійного перикардиту вимагає попередження та своєчасного лікування захворювань, що ускладнюються запаленням перикарда (ангіни, гнійних захворювань легень, плеври, середостіння), дотримання хірургічних технік при операціях на грудній порожнині, правильної обробки ран серця та перикарду.