Гострий гепатит

Гострий гепатит – поліетиологічне, гостре, анатомічне та функціональне ураження печінки. Виявляється астенічним синдромом; зміною забарвлення шкіри, слизових оболонок, випорожнень і сечі; диспепсичних явищ; геморагічний синдром; гепатоспленомегалією та ін. Діагностика включає перелік лабораторних (печінкові проби, серологічні реакції), інструментальних (УЗД, КТ, МРТ), морфологічних (пункційна біопсія з дослідженням біоптатів) досліджень. Лікування консервативне: дієтотерапія, специфічна етіологічна терапія, дезінтоксикація та антигістамінні препарати, виключення ушкоджуючих факторів (токсинів, ліків, алергенів та ін.).

Гострий гепатит має інфекційну, алкогольну чи лікарську етіологію в 90% випадків, інші 10% припадають септичні, токсичні та інші види гепатитів. Серед гострих вірусних гепатитів близько половини представлені гепатит В, менше 40% – гепатит А, інші форми вірусних гепатит діагностуються не більше ніж у десятої частини пацієнтів. В останні роки відзначається зростання захворюваності на лікарські та алкогольні гепатити, хоча точних даних про їх поширеність у Росії немає. Гастроентерологи відзначають, що у молодих людей найчастіше зустрічається вірусна етіологія гепатитів, у літніх – токсичні, алкогольні та лікарські форми.

Летальність серед молодих раніше здорових пацієнтів зазвичай не перевищує 0,1%; з віком смертність серед госпіталізованих хворих збільшується у десятки разів. Пов’язано це не тільки зі зниженням захисних сил організму у пацієнтів похилого віку, але і з наявністю супутньої патології (онкозахворювань, цукрового діабету, серцево-судинної недостатності та ін.). Найбільш несприятливий прогноз мають вагітні пацієнти з тяжким перебігом алкогольного гепатиту, з комбінованими вірусними гепатитами (особливо при інфікуванні вірусом гепатиту D).

Основний етіологічний агент гострих гепатитів – специфічна вірусна інфекція (віруси гепатиту А, У, З, D, Е). Крім того, до формування гострої патології печінки може призвести до зараження збудниками кишкових інфекцій, ентеровірусами. Гострий гепатит часто діагностується у хворих на мононуклеоз, сепсис, тропічні інфекційні та паразитарні захворювання.

Другою за значимістю причиною гострого гепатиту є зловживання алкоголем. Також до цієї патології може призводити інтоксикація організму при отруєнні промисловими (ФОС, тринітротолуол) та звичайними отрутами, медикаментами (інгібітори МАО, аміназин, протитуберкульозні препарати, барбітурати, ПАСК, чоловічі статеві гормони, антибактеріальні засоби та ін.), отрута. Іноді гострий гепатит виникає і натомість опікової хвороби, токсикозу вагітних, радіаційного ураження, переливання несумісної крові тощо.

Гострі гепатити вірусної етіології представлені різнорідною групою захворювань. Гострий вірусний гепатит А має фекально-оральний шлях передачі, йому характерні тривалий інкубаційний період, важкі і хронічні форми захворювання. Вірусний гепатит передається від пацієнта до пацієнта парентеральним і контактним шляхом, відрізняється тривалою інкубацією вірусу, розвитком важких і блискавичних варіантів ураження печінки, частим вірусоносійством, хронізацією процесу. Збудник гепатиту Дельта представлений дефективним вірусом, здатним до розмноження тільки в комбінації з вірусом гепатиту В. Вказаний вірус значно погіршує перебіг гострого гепатиту В, збільшує частоту блискавичних та фульмінантних форм захворювання. Гострий вірусний гепатит С має схоже з гепатитом протягом, але має підвищену частоту хронізації процесу, а гострі варіанти захворювання протікають легше. Часто виявляється на стадії хронічного вірусного гепатиту.

Гострий гепатит алкогольної етіології переважно виникає після періоду тривалого запою. Люди з алкогольною залежністю зазвичай приховують цей факт від лікарів, тому всім пацієнтам із клінікою гострого гепатиту рекомендується проводити експрес-дослідження на етанол під час вступу до стаціонару. Крім того, існує низка клінічних ознак, що свідчать про тривале вживання алкоголю – розширення поверхневих судин шкіри обличчя, гінекомастія, тремор кінцівок та язика, гіпертрофія привушних слинних залоз. Алкогольний гепатит спричинює підвищення активності ГТТФ у сироватці 80% пацієнтів.

У патогенезі лікарського гепатиту велику роль грає як вид медикаментозного препарату, а й попередній стан печінки, тривалість лікування, поєднання кількох препаратів. Усі лікарські засоби можуть чинити як безпосередню гепатотоксичну дію (парацетамол), так і опосередковану – пов’язану з гіперчутливістю негайного типу (препарати пеніцилінового ряду, сульфаніламідні антибіотики), уповільненого типу (гідролазин). Відомо, що жінки страждають на лікарські гепатити втричі частіше за чоловіків, але причина цього явища досі не з’ясована. При вживанні лікарських засобів, що мають гепатотоксичну дію, рекомендується двічі на місяць контролювати рівні АЛТ, АСТ, Г-ГТП та білірубіну.

Гострий токсичний гепатит формується в результаті впливу різних отрут: ФОС, пестицидів та інсектицидів, сполук з фенольним кільцем та ін. Перші прояви токсичного гепатиту зазвичай раптові та швидко наростають. Якщо лікування не розпочато своєчасно, захворювання переходить у хронічну форму та закінчується цирозом печінки.

Клініка гострих гепатитів включає як загальні, так і специфічні для кожного виду гепатиту ознаки. Загальні симптоми: слабкість та підвищена стомлюваність, зниження апетиту, біль у суглобах, м’язах, правому підребер’ї. Практично у всіх пацієнтів відзначається гепатомегалія, менша частина – спленомегалія. Інші симптоми гострого гепатиту можуть змінюватись в залежності від етіології захворювання.

Вирізняють кілька клінічних варіантів гострого гепатиту. Безсимптомна форма характеризується відсутністю будь-яких клінічних ознак. У біохімічних аналізах відзначається підвищення рівнів трансаміназ не менше ніж у 2,5 рази протягом семи діб поспіль. Безсимптомні форми зазвичай виявляються при обстеженні контактного гепатиту контингенту.

Типова форма гострого гепатиту може протікати у жовтяничному та безжовтяничному варіанті. Жовтянична форма проявляється субфебрилітетом, болями в ділянці печінки, іктерічним забарвленням шкіри та слизових. З часом у крові наростає рівень прямого білірубіну, у сечі – уробіліну, а рівень стеркобіліну в калі знижується. Значне підвищення температури, гострі сильні болі в області печінки говорять про тяжкий перебіг захворювання та можливість переходу в блискавичну форму. Жовтяничний період триває близько півтора місяця. У цей період може з’являтись симптоматика, що свідчить про розвиток гострої печінкової недостатності: наростання явищ інтоксикації, підвищена кровоточивість, посилення жовтяниці, пригнічення свідомості. Безжовтянична форма відрізняється більш легким перебігом хвороби, відсутністю значної гіпербілірубінемії.

Холестатичний варіант гострого гепатиту переважно розвивається у пацієнтів з патологією печінки та жовчовивідних шляхів в анамнезі, у людей похилого віку. Патогномонічними ознаками є: виражений свербіж шкіри, збільшення активності ЛФ, тривалий період жовтяниці і повна відсутність стеркобіліну в калі.

Блискавичний варіант гострого гепатиту ще описується як тотальний некроз печінки. Практично завжди ця форма гепатиту формується у хворих на вірусний та лікарський гострий гепатит. Жодних предикторів, здатних вказати на розвиток блискавичного варіанта гострого гепатиту, не існує, тому запідозрити цю форму захворювання наперед неможливо. Про перехід гепатиту в блискавичну форму говорять зменшення гепатомегалії на тлі збереження іктеричності шкіри, тахікардія, посилення кровоточивості, солодкий запах з рота, клініка енцефалопатії (дезорієнтація, денна сонливість у поєднанні з безсонням, дратівливість).

Початок періоду реконвалесценції знаменується зменшенням явищ гепатоспленомегалії, зникненням основних симптомів захворювання, покращенням лабораторних показників. У період реконвалесценції можливе як повне одужання, так і поява рецидивів жовтяниці, перехід гострого гепатиту до хронічної форми.

Гострий алкогольний гепатит має низку особливостей клінічного перебігу. Так, у клінічній картині переважають анорексія, нудота і блювання, блукаючі болі у верхній половині живота. Печінкова енцефалопатія може розвинутись навіть при гострому гепатиті середнього ступеня тяжкості, причому вираженість енцефалопатії часто не відповідає тяжкості гепатиту. Захворювання часто ускладнюється гострою печінковою недостатністю. Розвиток набряково-асцитичного синдрому значно погіршує прогноз – у разі летальність протягом року після розвитку гострого гепатиту майже 100%.

Виявлення лікарського гострого гепатиту найчастіше утруднено через те, що у клініці превалюють симптоми основного захворювання, з приводу якого виходили медикаменти, а також тому, що у третини пацієнтів жовтяниця не розвивається. Клініка лікарського гепатиту відрізняється помірністю жовтяниці, рідкісною появою болю в печінці, значною ферментативною активністю.

Консультація гастроентеролога потрібна для встановлення діагнозу гострого гепатиту будь-якої етіології. Після збирання анамнезу та огляду пацієнта вирішальне значення для діагностики мають біохімічні проби печінки, серологічні аналізи. УЗД печінки та жовчного міхура, МРТ печінки та жовчовивідних шляхів, МСКТ органів черевної порожнини дозволяють візуалізувати запальні зміни в печінці, порушення кровообігу, виявляють холестаз. Достовірно підтвердити діагноз допоможуть пункційна біопсія печінки з морфологічним дослідженням біоптатів (частіше дослідження потрібно при підозрі на гострий алкогольний гепатит).

Для проведення диференціального діагнозу може знадобитися консультація ендоскопіста, ЕРХПГ, радіоізотопна сцинтиграфія печінки. Диференціювати гострий холестатичний гепатит слід з пухлинами та камінням жовчовивідних шляхів. Інші гострі гепатити диференціюють із гострою жировою печінкою при вагітності. Значне збільшення розмірів печінки при гострому алкогольному гепатиті може імітувати новоутворення (рак печінки або доброякісну пухлину печінки).

Пацієнти у тяжкому стані потребують госпіталізації у відділення гастроентерології чи інфекційну лікарню. В основі терапії лежить виняток етіологічного фактора (токсинів, лікарських препаратів), дієтотерапія, обмеження фізичної активності. Пацієнтам з легким та середньотяжким перебігом гострого гепатиту медикаментозне лікування максимально обмежується (призначаються тільки вітаміни, питво). При тяжкому перебігу проводиться дезінтоксикаційна та симптоматична терапія, призначаються гепатопротектори. Лікування блискавичних форм проводиться за умов відділення інтенсивної терапії. На сьогоднішній день не доведена ефективність та безпека використання противірусних, імунокоригуючих та глюкокортикостероїдних препаратів при гострому гепатиті.

Прогноз більшості різновидів гострого гепатиту сприятливий – за своєчасного початку лікування настає повне одужання. Прогноз значно погіршується при розвитку блискавичної форми гострого гепатиту, алкогольному генезі захворювання. Частина випадків гострого гепатиту перетворюється на хронічну форму, що може закінчуватися цирозом, гострою дистрофією печінки, гострою чи хронічною печінковою недостатністю і призводити до смерті пацієнта.

Профілактика гострих гепатитів полягає у дотриманні санітарно-протиепідемічних заходів, правил особистої гігієни. Слід дотримуватися техніки безпеки при роботі з отрутами, виключити безконтрольний прийом медикаментів, проводити санітарно-просвітницьку роботу в період збору грибів.