Гострий лімфобластний лейкоз

Гострий лімфобластний лейкоз – злоякісне ураження системи кровотворення, що супроводжується неконтрольованим збільшенням кількості лімфобластів. Виявляється анемією, симптомами інтоксикації, збільшенням лімфовузлів, печінки та селезінки, підвищеною кровоточивістю та дихальними розладами. Через зниження імунітету при гострому лімфобластному лейкозі часто розвиваються інфекційні захворювання. Можлива поразка ЦНС. Діагноз виставляється на підставі клінічних симптомів та даних лабораторних досліджень. Лікування – хіміотерапія, радіотерапія, пересадка кісткового мозку.

Гострий лімфобластний лейкоз (ОЛЛ) – найпоширеніше онкологічне захворювання дитячого віку. Частка ОЛЛ становить 75-80% загальної кількості випадків хвороб системи кровотворення у дітей. Пік захворюваності посідає вік 1-6 років. Хлопчики страждають частіше за дівчаток. Дорослі пацієнти хворіють у 8-10 разів рідше за дітей. У пацієнтів дитячого віку гострий лімфобластний лейкоз виникає первинно, у дорослих часто є ускладненням хронічного лімфоцитарного лейкозу. За своїми клінічними проявами ОЛЛ схожий з іншими гострими лейкозами. Відмінною особливістю є більш часте ураження оболонок головного та спинного мозку (нейролейкоз), що за відсутності профілактики розвивається у 30-50% пацієнтів. Лікування здійснюють фахівці в галузі онкології та гематології.

Відповідно до класифікації ВООЗ розрізняють чотири типи ОЛЛ: пре-пре-В-клітинний, пре-В-клітинний, В-клітинний і Т-клітинний. В-клітинні гострі лімфобластні лейкози становлять 80-85% від загальної кількості випадків захворювання. Перший пік захворюваності посідає вік 3 роки. Надалі ймовірність розвитку ОЛЛ підвищується після 60 років. Т-клітинний лейкоз становить 15-20% загальної кількості випадків хвороби. Пік захворюваності посідає вік 15 років.

Безпосередньою причиною гострого лімфобластного лейкозу є утворення злоякісного клону – групи клітин, що мають здатність до неконтрольованого розмноження. Клон утворюється в результаті хромосомних аберацій: транслокації (обміну ділянками між двома хромосомами), делеції (втрати ділянки хромосоми), інверсії (перевороту ділянки хромосоми) або ампліфікації (утворення додаткових копій ділянки хромосоми). Передбачається, що генетичні порушення, що спричиняють розвиток гострого лімфобластного лейкозу, виникають ще у внутрішньоутробному періоді, проте для завершення процесу формування злоякісного клону нерідко потрібні додаткові зовнішні обставини.

Серед факторів ризику виникнення гострого лімфобластного лейкозу зазвичай насамперед вказують променеві впливи: проживання в зоні з підвищеним рівнем іонізуючої радіації, радіотерапію при лікуванні інших онкологічних захворювань, численні рентгенологічні дослідження, у тому числі у внутрішньоутробному періоді. Рівень зв’язку, а також доведеність наявності залежності між різними променевими впливами та розвитком гострого лімфобластного лейкозу сильно різняться.

Так, взаємозв’язок між лейкозами та променевою терапією в наші дні вважається доведеним. Ризик виникнення гострого лімфобластного лейкозу після радіотерапії становить 10%. У 85% пацієнтів хвороба діагностується протягом 10 років після закінчення курсу променевої терапії. Зв’язок між рентгенологічними дослідженнями та розвитком гострого лімфобластного лейкозу в даний час залишається на рівні припущень. Достовірних статистичних даних, що підтверджують цю теорію, поки що не існує.

Багато дослідників вказують на можливий зв’язок між ОЛЛ та інфекційними захворюваннями. Вірус збудника гострого лімфобластного лейкозу наразі не виявлено. Існують дві основні гіпотези. Перша – ОЛЛ викликається одним поки не встановленим вірусом, проте хвороба виникає лише за наявності схильності. Друга – причиною розвитку гострого лімфобластного лейкозу можуть стати різні віруси, ризик розвитку лейкозу у дітей підвищується за нестачі контактів з патогенними мікроорганізмами в ранньому віці (при «нетренованості» імунної системи). Поки що обидві гіпотези не доведені. Достовірні відомості про наявність зв’язку між лейкозами та вірусними захворюваннями отримані лише для Т-клітинних лейкозів у дорослих хворих, які проживають у країнах Азії.

Імовірність розвитку гострого лімфобластного лейкозу підвищується при контакті матері з деякими токсичними речовинами в період гестації, при деяких генетичних аномаліях (анемії Фанконі, синдромі Дауна, синдромі Швахмана, синдромі Клайнфельтера, синдромі Віскотта-Олдрича, нейрофіброматозі; онкологічних захворювань у сімейному анамнезі та прийомі цитостатиків. Деякі спеціалісти відзначають можливий негативний вплив куріння.

Хвороба розвивається стрімко. На момент встановлення діагнозу сумарна маса лімфобластів в організмі може становити 3-4% від загальної маси тіла, що обумовлено бурхливою проліферацією клітин злоякісного клону протягом 1-3 попередніх місяців. Протягом тижня кількість клітин збільшується приблизно вдвічі. Розрізняють кілька синдромів, характерних для гострого лімфобластного лейкозу: інтоксикаційний, гіперпластичний, анемічний, геморагічний, інфекційний.

Інтоксикаційний синдром включає слабкість, стомлюваність, лихоманку і втрату ваги. Підвищення температури може провокуватися як основним захворюванням, і інфекційними ускладненнями, які особливо часто розвиваються за наявності нейтропенії. Гіперпластичний синдром при гострому лімфобластному лейкозі проявляється збільшенням лімфовузлів, печінки та селезінки (внаслідок лейкемічної інфільтрації паренхіми органів). При збільшенні паренхіматозних органів можуть з’являтися біль у животі. Збільшення обсягу кісткового мозку, інфільтрація окістя і тканин суглобових капсул можуть стати причиною ломаючих кістково-суглобових болів.

Про наявність анемічного синдрому свідчать слабкість, запаморочення, блідість шкіри та почастішання серцевих скорочень. Причиною розвитку геморагічного синдрому при гострому лімфобластному лейкозі стають тромбоцитопенія та тромбози дрібних судин. На шкірі та слизових виявляються петехії та екхімози. При забитих місцях легко виникають великі підшкірні крововиливи. Спостерігаються підвищена кровоточивість із ран і подряпин, крововиливу в сітківку, ясенові та носові кровотечі. У деяких хворих на гострий лімфобластний лейкоз виникають шлунково-кишкові кровотечі, що супроводжуються кривавим блюванням і дьогтеподібним випорожненням.

Імунні порушення при гострому лімфобластному лейкозі проявляються частим інфікуванням ран, подряпин та слідів від уколів. Можуть розвиватися різні бактеріальні, вірусні та грибкові інфекції. При збільшенні лімфатичних вузлів середостіння відзначаються порушення дихання, зумовлені зменшенням легень. Дихальна недостатність найчастіше виявляється при Т-клітинному гострому лімфобластному лейкозі. Нейролейкози, спровоковані інфільтрацією оболонок спинного та головного мозку, найчастіше відзначаються під час рецидивів.

При залученні ЦНС виявляються позитивні менінгеальні симптоми та ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (набряк дисків зорових нервів, головний біль, нудота та блювання). Іноді ураження ЦНС при гострому лімфобластному лейкозі протікає безсимптомно та діагностується лише після дослідження цереброспінальної рідини. У 5-30% хлопчиків з’являються інфільтрати у яєчках. У пацієнтів обох статей на шкірі та слизових оболонках можуть виникати багряно-синюшні інфільтрати (лейкеміди). У поодиноких випадках спостерігаються випітний перикардит та порушення функції нирок. Описано випадки уражень кишечника.

З урахуванням особливостей клінічної симптоматики можна виділити чотири періоди розвитку гострого лімфобластного лейкозу: початковий, розпал, ремісію, термінальний. Тривалість початкового періоду становить 1-3 місяці. Переважає неспецифічна симптоматика: млявість, стомлюваність, погіршення апетиту, субфебрилітет і блідість шкіри, що наростає. Можливі головні болі, біль у животі, кістках та суглобах. У період розпалу гострого лімфобластного лейкозу виявляються перераховані вище характерні синдроми. У період ремісії прояви хвороби зникають. Термінальний період характеризується прогресуючим погіршенням стану хворого і завершується летальним кінцем.

Діагноз виставляють з урахуванням клінічних ознак, результатів аналізу периферичної крові та даних мієлограми. У периферичній крові пацієнтів із гострим лімфобластним лейкозом виявляються анемія, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ та зміна кількості лейкоцитів (зазвичай – лейкоцитоз). Лімфобласти становлять 15-20 і більше відсотків загальної кількості лейкоцитів. Кількість нейтрофілів знижена. У мієлограмі переважають бластні клітини, визначається виражене пригнічення еритроїдного, нейтрофільного та тромбоцитарного паростка.

У програму обстеження при гострому лімфобластному лейкозі входять люмбальна пункція (для виключення нейролейкозу), УЗД органів черевної порожнини (для оцінки стану паренхіматозних органів та лімфатичних вузлів), рентгенографія грудної клітки (для виявлення збільшених лімфовузлів середостінь) та печінки та нирок). Диференціальний діагноз гострого лімфобластного лейкозу проводять з іншими лейкозами, отруєннями, станами при тяжких інфекційних захворюваннях, інфекційним лімфоцитозом та інфекційним мононуклеозом.

Основою терапії є хіміопрепарати. Виділяють два етапи лікування ОЛЛ: етап інтенсивної терапії та етап підтримуючої терапії. Етап інтенсивної терапії гострого лімфобластного лейкозу включає дві фази і триває близько півроку. У першій фазі здійснюють внутрішньовенну поліхіміотерапію задля досягнення ремісії. Про стан ремісії свідчать нормалізація кровотворення, наявність не більше 5% бластів у кістковому мозку та відсутність бластів у периферичній крові. У другій фазі проводять заходи продовження ремісії, уповільнення чи припинення проліферації клітин злоякісного клону. Введення препаратів також здійснюють внутрішньовенно.

Тривалість етапу підтримуючої терапії при гострому лімфобластному лейкозі становить близько 2 років. У цей період хворого виписують на амбулаторне лікування, призначають препарати для перорального прийому, здійснюють регулярні обстеження для контролю за станом кісткового мозку та периферичної крові. План лікування гострого лімфобластного лейкозу складають індивідуально з урахуванням рівня ризику конкретного хворого. Поряд з хіміотерапією використовують імунохіміотерапію, радіотерапію та інші методики. При низькій ефективності лікування та високому ризику розвитку рецидивів здійснюють трансплантацію кісткового мозку. Середня п’ятирічна виживання при В-клітинному гострому лімфобластному лейкозі у дитячому віці становить 80-85%, у дорослому – 35-40%. При Т-лімфобластному лейкозі прогноз менш сприятливий.