Грижа стравохідного отвору діафрагми

Грижа стравохідного отвору діафрагми – грижове випинання, що утворюється при зміщенні в грудну порожнину анатомічних структур, які в нормальному положенні розміщуються під діафрагмою – абдомінального відрізку стравоходу, кардіального відділу шлунка, петель кишечника. Відзначається загрудинний біль, печія, регургітація, дисфагія, гикавка, аритмія. Діагностика передбачає проведення рентгенографії стравоходу та шлунка, езофагоманометрії, езофагогастроскопії. Лікування може включати фармакотерапію гастроезофагеального рефлюксу або хірургічну тактику – пластику діафрагмальної грижі.

Грижі стравохідного отвору діафрагми у сучасній герніології зустрічаються досить часто. Імовірність утворення діафрагмальної грижі збільшується пропорційно до віку – з 9% в осіб молодше 40 років до 69 % в осіб старше 70 років. Найчастіше грижа стравоходу утворюється в жінок. У половині випадків захворювання протікає безсимптомно і залишається нерозпізнаним. Іноді пацієнти тривалий час лікуються у гастроентеролога з приводу супутніх захворювань, що визначають провідні клінічні прояви – хронічного гастриту, холециститу, виразки шлунка.

Параезофагеальна грижа може мати вроджений або набутий характер. Діти патологія, зазвичай, пов’язані з ембріональним пороком – укороченням стравоходу і потребує хірургічного втручання у ранньому віці. Придбані грижі обумовлені інволютивними змінами – слабкістю зв’язкового апарату стравохідного отвору діафрагми, що розвивається. З віком сполучнотканинні структури, що утримують стравохід у діафрагмальному отворі, піддаються дистрофічним процесам, втраті еластичності та атрофії.

Аналогічна ситуація часто спостерігається у астенізованих, детренованих осіб, а також людей, які страждають на захворювання, пов’язані зі слабкістю сполучної тканини (синдромом Марфана, плоскостопістю, варикозним розширенням вен, геморою, дивертикулезом кишечника і т. д.). У зв’язку з цим параезофагеальна грижа нерідко супроводжує стегнову грижу, пахвинну грижу, грижу білої лінії живота, пупкову грижу.

Факторами, що збільшують ризик розвитку грижі, є обставини, що супроводжуються систематичним або раптовим критичним підвищенням внутрішньочеревного тиску:

За наявними даними, близько 18% жінок з повторною вагітністю страждають на діафрагмальну грижу. Також до розвитку грижі спричиняє порушення моторики травного тракту при гіпермоторних дискінезіях стравоходу, що супроводжують виразкову хворобу ДПК та шлунка, хронічний гастродуоденіт, панкреатит, калькульозний холецистит.

Виникненню гриж сприяє поздовжнє укорочення стравоходу внаслідок його рубцово-запальної деформації, що розвинулася в результаті рефлюкс-езофагіту, езофагеальної виразки пептичної, хімічного або термічного опіку. Прямим наслідком ослаблення зв’язкового апарату діафрагми служить розширення стравохідного отвору та утворення грижових воріт, через які черевну ділянку стравоходу та кардіальну частину шлунка пролабують у грудну порожнину.

На основі рентгенологічних ознак та обсягу зміщення шлунка в грудну порожнину сучасні абдомінальні хірурги та гастроентерологи розрізняють три ступені грижового випинання:

• I ступінь. Абдомінальна частина стравоходу знаходиться над діафрагмою, кардіо розташована на рівні діафрагми, а шлунок безпосередньо прилягає до неї.
• II ступінь. Відзначається зміщення абдомінального відділу стравоходу в грудну порожнину та розташування шлунка в області стравохідного отвору діафрагми.
• III ступінь. У грудній порожнині знаходяться всі піддіафрагмальні структури – абдомінальна частина стравоходу, кардія, дно та тіло шлунка (іноді антральний відділ шлунка).

Відповідно до анатомічних особливостей виділяють ковзну, параезофагеальну та змішану діафрагмальну грижу. При ковзній (осьовій, аксіальній) грижі відзначається вільне проникнення абдомінальної частини стравоходу, кардії та дна шлунка через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину та самостійне повернення (при зміні положення тіла) назад у черевну порожнину. Аксіальні грижі зустрічаються в більшості випадків і в залежності від ділянки, що зміщується, можуть бути кардіальними, кардіофундальними, субтотальними або тотальношлунковими.

Параезофагеальна грижа характеризується знаходженням дистальної частини стравоходу та кардії під діафрагмою, але зміщенням частини шлунка в грудну порожнину та його розташуванням над діафрагмою, поряд з грудним відділом стравоходу, тобто параезофагеально. Розрізняють фундальні та антральні параезофагеальні грижі. При змішаній грижі поєднуються аксіальний та параезофагеальний механізми. Також в окрему форму виділяють вроджений короткий стравохід з «внутрішньогрудним» розташуванням шлунка.

Близько половини випадків протікають безсимптомно або супроводжуються слабко вираженими клінічними проявами. Типовою ознакою патології вважається больовий синдром, який зазвичай локалізується в епігастрії, поширюється по ходу стравоходу або іррадіює у міжлопаткову ділянку та спину. Іноді біль може мати оперізуючий характер, нагадуючи панкреатит. Нерідко відзначаються загрудинний біль (некоронарна кардіалгія), які можуть прийматися за стенокардію або інфаркт міокарда.

Дифереціальними ознаками больового синдрому при грижі стравохідного отвору діафрагми є: поява болю переважно після їжі, фізичного навантаження, при метеоризмі, кашлі, в положенні лежачи; зменшення або зникнення болю після відрижки, глибокого вдиху, блювання, зміни положення тіла, прийому води; посилення болю при нахилі вперед. У разі утиску грижового мішка виникають інтенсивні переймоподібні болі за грудиною з іррадіацією між лопатками, нудота, блювання з кров’ю, ціаноз, задишка, тахікардія, гіпотонія.

У третини хворих провідним симптомом є порушення серцевого ритму типу екстрасистолії або пароксизмальної тахікардії. Найчастіше дані прояви призводять до діагностичних помилок та тривалого безуспішного лікування у кардіолога. Оскільки грижа закономірно веде до розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, виникає група симптомів, пов’язаних із порушенням травлення. Пацієнти, як правило, скаржаться на відрижку шлунковим вмістом або жовчю, відчуття гіркоти у роті, відрижку повітрям. Нерідко відзначається відрижка недавно прийнятою їжею без попередньої нудоти; регургітація частіше розвивається у горизонтальному положенні, вночі.

Патогномонічним проявом захворювання служить дисфагія – порушення проходження харчової грудки стравоходом. Даний прояв частіше супроводжує прийом напіврідкої чи рідкої їжі, надто холодної чи гарячої води; розвивається при поспішній їжі або психотравмуючих факторах. Для грижі стравоходу також характерні печія, гикавка, біль і печіння в мові, захриплість голосу.

При попаданні шлункового вмісту до дихальних шляхів може розвиватися трахеобронхіт, бронхіальна астма, аспіраційна пневмонія. У клінічній картині часто відзначається анемічний синдром, пов’язаний із прихованою кровотечею з нижніх відділів стравоходу та шлунка внаслідок рефлюкс-езофагіту, ерозивного гастриту, пептичних виразок стравоходу.

Зазвичай грижі вперше виявляються під час проведення рентгенографії ОГК, рентгенографії стравоходу і шлунка чи ході ендоскопічного обстеження (езофагоскопії, гастроскопії). Рентгенологічними ознаками патології є високе розташування стравохідного сфінктера, знаходження кардії над діафрагмою, відсутність піддіафрагмального відділу стравоходу, розширення діаметра стравохідного отвору діафрагми, затримка барієвої суспензії в грижі та ін.

В ході ендоскопії, як правило, визначається зміщення стравохідно-шлункової лінії вище діафрагми, ознаки езофагіту та гастриту, ерозії та виразки слизової оболонки. Для виключення пухлин стравоходу проводиться ендоскопічна біопсія слизової та морфологічне дослідження біоптату. З метою розпізнавання латентної кровотечі із ШКТ досліджується кал на приховану кров.

Особливе місце в діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми відводиться езофагеальної манометрії, що дозволяє оцінити стан сфінктерів (глоточно-стравохідного і кардіального), рухову функцію стравоходу на різних рівнях (тривалість, амплітуду і характер скорочень – спастичний або пер. Для дослідження середовища ШКТ проводиться імпедансометрія, гастрокардіомоніторинг, внутрішньостравохідна та внутрішньошлункова рН-метрія.

Лікування починають із консервативних заходів. Оскільки в клініці на перший план виходять симптоми гастроезофагеального рефлюксу, консервативне лікування спрямоване головним чином на їхнє усунення. У комплексне медикаментозне лікування включаються антацидні препарати (гідроксід алюмінію та магнію, алюмінію гідроксид, магнію карбонат, магнію оксид та ін.), Н2-блокатори гістамінових рецепторів (ранітидин), інгібітори протонного насоса (омепразол, пантопразол, езомепразол). Рекомендується нормалізація ваги, дотримання дієти, що щадить, дробове харчування з останнім прийомом їжі не пізніше 3-х годин до сну, сон в ліжку з піднятим узголів’ям, виключення фізичних навантажень.

До хірургічних методів вдаються при ускладнених формах гриж (звуження стравоходу, утиску діафрагмальної грижі), безуспішності медикаментозної терапії або диспластичних змін слизової стравоходу. Серед усього різноманіття способів виділяють такі групи втручань: операції з ушиванням грижових воріт і зміцненням стравохідно-діафрагмальної зв’язки (пластика діафрагмальної грижі, крурорафія), операції з фіксацією шлунка (гастропексія), операції з відновлення гострого кут між дном шлунка та абдома ). При формуванні рубцевого стенозу може знадобитися резекція стравоходу.

Ускладнений перебіг грижі пов’язаний з ймовірністю розвитку катарального, ерозивного або виразкового рефлюкс-езофагіту; пептичної виразки стравоходу; стравохідної або шлункової кровотечі; рубцевого стенозування стравоходу; перфорації стравоходу; утиски грижі, рефлекторної стенокардії. При тривалому перебігу езофагіту підвищується ймовірність розвитку раку стравоходу. Після хірургічного втручання рецидиви спостерігаються нечасто.

Профілактика утворення грижі, перш за все, полягає у зміцненні м’язів живота, заняттях ЛФК, лікуванні запорів, виключенні важких фізичних навантажень. Пацієнти з діагностованою діафрагмальною грижею підлягають диспансерному спостереженню у гастроентеролога.