Грижа стравоходу (Грижа стравохідного отвору діафрагми, Діафрагмальна грижа, Параезофагеальна грижа)

Грижа стравоходу – це рецидивне зміщення черевного кінця стравоходу, кардіального відділу шлунка, іноді петель кишечника в заднє середостіння через стравохідний отвір діафрагми. Проявляється болями в епігастральній ділянці та грудній клітці, кашлем, блювотою з прожилками крові, гикавкою. Діагностика ґрунтується на рентгенографії органів черевної та грудної ділянок, ЕГДС. На початкових етапах грижа стравоходу вимагає дотримання деяких консервативних заходів (зниження ваги, відмова від тугих ременів та поясів, сон з піднятим головним кінцем), при їх неефективності та розвитку тяжкої гастроезофагеальної рефлюксної хвороби необхідне оперативне лікування.

Грижа стравоходу (діафрагмальна грижа, грижа стравохідного отвору діафрагми) – хронічне рецидивне захворювання, що характеризується переміщенням початкового абдомінального відділу травної трубки в наддіафрагмальну область через природний (стравохідний) отвір у діафрагмі. Найчастіше у грудну порожнину зміщуються абдомінальний кінець стравоходу та кардія шлунка. В основі патогенезу грижі стравоходу лежить підвищення внутрішньочеревного тиску та ослаблення зв’язкового апарату в області стравохідного отвору діафрагми.

Саме тому патологією в основному страждають жінки (це пов’язано з вагітністю) та люди похилого віку. Так, до 40 років поширеність захворювання становить лише 10%, а після 70 років – вже 70% випадків. Також зауважено, що жителі розвинених країн частіше стикаються із цим станом. Пов’язують цей факт із звичками харчування – вживання бідної клітковиною їжі призводить до запорів та значної напруги при дефекації, що у свою чергу веде до підвищення внутрішньочеревного тиску та утворення грижі. У пацієнтів відділень гастроентерології грижі стравоходу виявляють у 6 разів частіше, ніж у загальній популяції.

В основі появи грижі стравоходу лежать два патогенетичні фактори: ослаблення зв’язкового апарату, що фіксує кардіальний відділ шлунка, та підвищення внутрішньочеревного тиску. Якщо перший фактор найчастіше пов’язаний із вродженими особливостями, то до підвищення тиску в черевній порожнині можуть наводити запори, підвищений метеоризм, асцит, зайва вага, вагітність, надлишкові фізичні навантаження.

Також існує ряд факторів, що ведуть до укорочення стравоходу та подальшого підтягування його абдомінального кінця та кардіального відділу шлунка у середостіння. До таких факторів відносять деякі захворювання стравоходу, вади серця. До станів, що збільшують ризик розвитку грижі стравоходу, відносять ожиріння, хронічні обструктивні захворювання легень, запори, метеоризм, часті блювання, вагітність, старечий вік, різні дисплазії сполучної тканини, асцит.

Зміщення нижніх відділів стравоходу та кардіального відділу шлунка до грудної клітки відбувається без участі очеревини, тому грижа стравоходу не має грижового мішка. Після утворення грижі блукаючий нерв значно розслаблюється, зникає кут Гіса (гострий кут, під яким стравохід впадає в шлунок, перешкоджає зворотному закидання їжі в стравохід), припиняє функціонувати клапанний механізм кардії (також перешкоджає гастроезофагеальному рефлюксу). Через перераховані механізми кровообіг у кардіальному відділі шлунка порушується; це веде до посилення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, а отже – і до прогресування грижі.

Залежно від того, які саме частини травної трубки проникають у стравохідний отвір діафрагми, виділяють три види гриж стравоходу: ковзна, або аксіальна (в заднє середостіння зміщуються стравохід, кардія шлунка); параезофагеальна (нижня частина стравоходу і кардія шлунка залишаються під діафрагмою, а в грудну порожнину зміщується тільки дно шлунка) і змішана (поєднує в собі властивості і аксіальної, і параезофагеальної гриж).

Найчастіше навіть великі грижові випинання ніяк не виявляються. Найбільш важкий перебіг мають величезні грижі з проникненням у заднє середостіння більшої частини шлунка та кишечника. Виявлення патології тісно пов’язане з діагностикою гастроезофагеального рефлюксу, проте наголошується, що прогресування грижі найчастіше не погіршує перебіг ГЕРХ. Найчастішим проявом захворювання є больовий синдром.

Біль може виникати в епігастральній ділянці, лівому підребер’ї, в ділянці серця. Інтенсивність болю зазвичай тісно пов’язана з часом прийому їжі та її обсягом – сильний біль виникає відразу після їжі, і чим ряснішою була трапеза, тим біль інтенсивніший. Біль посилюється при нахилах, згинання тулуба, фізичному навантаженні. Зменшити прояви больового синдрому можна прийомом антацидних засобів. Іноді біль при грижі стравоходу може нагадувати напад стенокардії.

До інших, більш рідкісних, симптомів відносять блювоту (часто з прожилками крові), епізоди ціанозу, затримки дихання уві сні, вибухання лівої половини грудної клітки, печію, кислу відрижку, кашель, порушення ковтання, гикавку.

Грижа стравоходу часто ускладнюється розвитком езофагіту рефлюксного генезу, виразок стравоходу, рубцевих стриктур із укороченням стравоходу. У шлунку може утворитися виразка, яка вперто не піддається лікуванню, часто ускладнюється кровотечами, перфорацією. За наявності параезофагеальної грижі в середостіння може зміщуватися кишечник з розвитком його утиску та кишкової непрохідності.

Через сильні болі, що виникають відразу після прийому їжі, пацієнти можуть відчувати огиду до їжі, що призводить до значної втрати ваги та виснаження. З боку респіраторної системи можливі епізоди зупинки дихання уві сні, розвиток аспіраційної пневмонії через регургітацію вмісту шлунка.

Обстеження пацієнтів здійснюється лікарем-гастроентерологом та абдомінальним хірургом. Два основних методи діагностики грижі стравоходу – рентгенологічний та ендоскопічний у сукупності забезпечують лише 85% достовірності результату. Консультація лікаря-ендоскопіста потрібна для проведення езофагогастродуоденоскопії.

Під час ЕГДС візуалізується незмінений стравохід, навколо нижньої частини якого ритмічно змикається діафрагма (в такт дихальним рухам), або видний кардіальний відділ шлунка, що циркулярно вибухає в просвіт стравоходу, – це найбільш достовірні критерії грижі стравоходу. Однак, слід пам’ятати, що ці ознаки можуть спостерігатися і через блювотні рухи, що часто виникають при проведенні ендоскопа через глотку, що зумовлює високу частоту гіпердіагностики грижі стравоходу. Найчастіше ЕГДС дозволяє лише діагностувати рефлюкс вмісту шлунка в стравохід.

Рентгенологічна діагностика діафрагмальної грижі здійснюється у кілька етапів. Спочатку здійснюють оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, на якій реєструють тінь стравоходу, розташування куполів діафрагми та газового міхура шлунка. На наступному етапі проводиться рентгенографія стравоходу та рентгенографія шлунка із введенням контрасту у вертикальному положенні. Оцінюється проходження розмаїття по травній трубці, швидкість випорожнення шлунка.

На третьому етапі виконуються знімки в горизонтальному положенні та з опущеним головним кінцем. У нормі замикаючий механізм кардії та кут Гіса перешкоджають зворотному переміщенню барієвої суспензії в стравохід. При грижі стравохідного отвору ці механізми не працюють, тому відзначається гастроезофагеальний рефлюкс. Після цього пацієнт знову повертається у вертикальне положення і досліджується положення газового міхура шлунка, наявність або відсутність контрасту в стравоході.

При невеликих розмірах, відсутності клінічної симптоматики грижа стравоходу після такого дослідження діагностується лише третина пацієнтів. Деякі гастроентерологи рекомендують доповнити рентгенологічне дослідження спеціальними методиками, завдяки яким підвищується тиск у черевній порожнині. Однак більшість авторів сходяться на тому, що подібні методи лише погіршують стан хворого та призводять до гіпердіагностики патології.

Допомогти у постановці діагнозу може й езофагеальна манометрія. При проведенні цього дослідження оцінюється функціональний стан нижнього сфінктера стравоходу, його довжина та здатність до розслаблення при ковтанні, а також виявляються епізоди його релаксації поза періодами ковтання. Широкого поширення цей метод не набув. УЗД органів черевної порожнини, КТ та МСКТ, не надають достовірних даних для діагностики грижі стравоходу, проте дозволяють провести диференціальну діагностику з іншими захворюваннями травного тракту.

Диференційна діагностика

Диференціювати захворювання слід із патологією, що супроводжується езофагітом; стенокардією; ураженням нервів грудного відділу спинного мозку; релаксацією бані діафрагми; синдромом Кастена (грижа стравохідного отвору діафрагми, холецистит, виразкова хвороба ДПК); тріадою Сейнта (грижа стравоходу, дивертикули товстої кишки, ЖКБ).

Лікування завжди починають із консервативних заходів. Пацієнту рекомендують нормалізувати вагу, відмовитися від використання тісних поясів та ременів. Спати слід з піднятим головним кінцем. Харчуватися потрібно часто, невеликими порціями, включати до раціону достатню кількість клітковини. Медикаментозна терапія спрямована на попередження та лікування головного ускладнення – ГЕРХ. Для цього використовуються інгібітори протонної помпи в дозуваннях, що поступово знижуються, курсом до двох місяців, з подальшим переходом на короткочасний курс антацидів. У лікування обов’язково включають прокінетики (домперідон).

Оперативне лікування грижі стравоходу показано при розвитку тяжких форм гастроезофагеальної рефлюксної хвороби; торпідного рефлюкс-езофагіту, що не піддається консервативному лікуванню; стравоходу Баррета (передраковий стан, що з’являється на тлі ГЕРХ). Може бути проведена як відкрита, і лапароскопічна операція. Для усунення езофагеальної грижі використовують ендоскопічну фундоплікацію та гастрокардіопексію, виконують операцію Белсі.

Прогноз сприятливий за умови своєчасної профілактики тяжких ускладнень. Самовилікування неможливе, але при дотриманні рекомендацій гастроентеролога відзначається перебіг захворювання з мінімальними клінічними проявами і навіть без них. Профілактика включає регулярне ендоскопічне обстеження пацієнтів з групи ризику, особливо гастроентерологічного профілю. Обов’язкове проведення протирецидивної терапії захворювань травного тракту.