Інфекційний ендокардит у дітей

Інфекційний ендокардит у дітей – це запальне захворювання, яке вражає серцеві клапани, пристінковий ендокард та ендотелій великих судин. Патологія найчастіше викликана бактеріальною флорою: золотистим стафілококом, стрептококами, грамнегативними мікроорганізмами групи НАСЕК. Симптоми хвороби включають пропасницю неправильного типу, важку інтоксикацію, серцеві шуми. Для діагностики призначають ехокардіографію, бактеріологічний посів крові, серологічні та загальноклінічні аналізи. Лікування проводиться антибіотиками у високих дозах, у тяжких випадках виконуються кардіохірургічні втручання на клапанах серця.

Інфекційний ендокардит (ІЕ) зазвичай вважається захворюванням дорослих. Однак намітилася тенденція до зростання числа педіатричних пацієнтів із цим діагнозом. Середня частота патології становить від 3 до 15 випадків на 1 млн. населення до 18 років. Чим молодша дитина, тим нижче ймовірність розвитку хвороби: у новонароджених та немовлят інфекційний ендокардит практично не зустрічається. Оскільки хвороба викликає небезпечні ускладнення і має високий ризик смерті, вона не втрачає актуальності в дитячій кардіології.

Основним збудником виступає золотистий стафілокок (S. aureus), який викликає до 33% всіх випадків інфекційного ендокардиту у дітей. Другим за поширеністю визнано стрептокок S. epidermidis. Ці бактерії можуть асоціюватися з грамнегативною флорою НАСЕК (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). Зрідка зустрічається грибкова поразка ендокарда, спровокована патогенами роду Candida та Aspergillus.

Не всім пацієнтам вдається визначити етіологію захворювання. У 13-30% випадків повторні посіви крові виявляються стерильними, проте у дитини є інші критерії діагностики ендокардиту. Такі ситуації, ймовірно, пов’язані з розмноженням атипових бактерій та порушеннями техніки проведення лабораторного обстеження. Незалежно від виду збудника, для розвитку інфекційного процесу необхідні сприятливі фактори:

• Медичні маніпуляції. Ризик бактеріємії зростає після операцій на серці, протезування клапанів, інвазивних діагностичних процедур (коронарографія, вентрикулографія). Небезпеку представляють операції з видалення мигдаликів (тонзилектомія), складна екстракція зуба.
• Захворювання серця. Інфекційний ендокардит у 15 разів частіше розвивається у дітей із вродженими «синіми» вадами: зошит Фалло, транспозиція магістральних судин, стеноз тристулкового клапана. Рідше хвороба виникає при дефектах міжшлуночкової перегородки, аортальному стенозі. У групі ризику перебувають пацієнти із гострою ревматичною лихоманкою, міксомою серця.
• Внутрішньовенні ін’єкції. Встановлений венозний катетер пов’язаний із підвищеним ризиком бактеріальної контамінації та бактеріємії. Також останні десятиліття збільшується наркотизація дітей, нерідко випадки парентерального запровадження психотропних речовин у віці 14-18 років. Серед підлітків-наркоманів інфекційний ендокардит набув значного поширення.

Розвиток інфекційного ендокардиту у дітей відбувається зі зміною трьох фаз: інфекційно-токсичної, імуно- запальної та дистрофічної. На першому етапі з’являються тромбоцитарні відкладення клапанів, які інфікуються циркулюючими патогенами. Далі активізується гуморальний та клітинний імунітет, наростає кількість імунних комплексів, які фіксуються у різних органах, викликаючи системні прояви хвороби.

Патоморфологічно інфекційний ендокардит представлений вегетаціями на стулках серцевих клапанів, рідше – на внутрішній стінці шлуночків та лівого передсердя, ендотелію легеневої артерії. При первинній формі ІЕ нарости мають пухку структуру, сірий або червонуватий відтінок. Вони переважно локалізовані біля вільного краю клапанів. При вторинному ендокардиті вегетації розростаються у місцях рубцевої деформації та кальцинації.

У педіатричній практиці використовують стандартні підходи до систематизації інфекційного ендокардиту. За клінічними критеріями його поділяють на гострий та підгострий. Гострий варіант викликаний високовірулентною мікрофлорою, він швидко переходить у системний процес та провокує сепсис. Підгострий ендокардит розвивається поступово, переважно на тлі існуючої серцевої патології. Вирізняють інші класифікації, в яких враховуються такі критерії:

• Етіологічний фактор. За провідним збудником ІЕ ділиться на стафілококовий, стрептококовий, ентерококовий та інші форми.
• Клініко-морфологічна форма. Виділяють первинний тип захворювання, що виникає на здорових клапанах серця, та вторинний – розвивається при існуючій патології клапанного апарату.
• Локалізація поразки. Інфекційний ендокардит у дітей поділяють на лівосторонній та правосторонній. Кожен із варіантів може виникати на нативному ендокарді або протезованому клапані.

При гострому перебігу інфекційного ендокардиту у дітей симптоми виникають через 10-14 днів після початку бактеріємії та розвиваються стрімко. У дитини з’являється фебрильна лихоманка, що супроводжується ознобами, рясним потовиділенням. Характерна підвищена стомлюваність, непереносимість фізичної активності, відсутність апетиту та швидка втрата ваги. Деякі пацієнти скаржаться на біль у суглобах і м’язах, головний біль, дискомфорт у лівій половині грудної клітки.

При підгострому варіанті інфекційного ендокардиту у дітей клінічна картина формується протягом 2-6 тижнів. Оскільки він частіше пов’язаний із попередньою серцевою патологією, симптоми різноманітні. Крім лихоманки та інтоксикаційного синдрому може турбувати поколювання та біль у грудній клітці, головний біль та запаморочення, напади задишки, інтенсивність яких не корелює з висотою лихоманки.

Периферичні прояви інфекційного ендокардиту в педіатричній практиці трапляються набагато рідше, ніж у дорослих, – лише у 5-7% пацієнтів. Ознаки ІЕ включають геморагічні висипання на шкірі (симптом Лукіна-Лібмена), щільні червоні вузлики на пальцях і долонях (симптом Ослера), червоний дрібноточковий висип на долонях і підошвах (симптом Джейнуея). При аускультації визначаються серцеві шуми та акценти тонів, що відповідають ураженому клапану.

Інфекційний ендокардит у дітей ускладнюється поліорганною патологією. У 50-60% випадків виникає гепатоспленомегалія, до 33% пацієнтів страждають від гломерулонефриту та тубулоінтерстиціального нефриту, у 30% визначають ураження ЦНС (менінгоенцефаліт, абсцес мозку). Системний запальний процес загрожує розвитком септичного шоку, гострої серцевої недостатності та набряку мозку, які є основними причинами смерті пацієнтів.

У 6% випадків визначаться ураження інших відділів серця. Несприятливою прогностичною ознакою вважається фібринозно-гнійний перикардит, який виявляється у 80% пацієнтів із летальним кінцем. Рідше трапляється міокардит, який супроводжується дилатацією внутрішньосерцевих порожнин, аритміями, недостатністю кровообігу. У дитячій кардіології описані випадки інфаркту міокарда, що виникає у розпал інфекційного ендокардиту.

Обстеження пацієнта проводиться дитячим кардіологом у найкоротші терміни після появи симптомів. Діагноз встановлюють на основі великих та малих клінічних критеріїв. До великих відносять позитивну гемокультуру з типовими для ІЕ збудниками та наявність вегетацій на ендокарді, до малих – лихоманку, судинні та імунологічні феномени, що призводять до факторів. Для виявлення патогномонічних ознак використовуються такі методи:

• Ехокардіографія. При трансторакальному або чреспищеводном УЗД серця визначають бородавчасті розростання на клапанному апараті, які бувають «сидячими», «нитчастими» або «на ніжці». За даними ЕхоКГ також діагностують вади розвитку та інші кардіальні патології. Дослідження доповнюють реєстрацією ЕКГ для діагностики порушень серцевого ритму.
• Бакпосів крові. Для дослідження на гемокультуру використовують щонайменше 3 проби крові, отримані з інтервалом понад 1 годину. Діагноз інфекційного ендокардиту у дітей правомочний при виявленні типових бактерій у двох окремо взятих зразках. При негативному результаті та інших ознак ІЕ додатково проводять посів на виявлення патогенних грибів.
• Інші аналізи крові. Для діагностики рідкісних видів бактеріальних патогенів проводять серологічні реакції, ПЛР-тестування. У результатах гемограми визначається підвищення ШОЕ, анемія легкої чи середньої тяжкості, лейкоцитоз зі зсувом формули вліво. При імунологічних дослідженнях виявляють високий рівень гамма-глобуліну, циркулюючих імунних комплексів.

Диференційна діагностика

За наявності щонайменше одного патоморфологічного критерію постановка діагнозу ІЕ не викликає труднощів. При сумнівних діагностичних ознаках інфекційний ендокардит у дітей диференціюють з ревматичною лихоманкою, антифосфоліпідним синдромом, ендокардитом Лібмана-Сакса при системному червоному вовчаку. Лихоманка у поєднанні зі шкірним висипом вимагає виключення хвороби Кавасакі, пурпури Шенляйна-Геноха, генералізованої форми сальмонельозу.

Консервативна терапія

Усім пацієнтам призначається антибіотикотерапія. Схема лікування підбирається емпірично з урахуванням найімовірніших збудників, після отримання результатів посіву фармакотерапію коригують. При грибковому ендокардиті в дітей віком застосовуються антимікотики. Препарати призначають тривало (від 4 тижнів) та вводять парентерально для досягнення стабільної концентрації у крові. За показаннями терапію доповнюють імуноглобулінами, глюкокортикоїдами, антикоагулянтами.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання проводиться при незадовільній відповіді на фармакотерапію, наростаючу серцеву недостатність, абсцеси міокарда. Більшість випадків грибкового ендокардиту у дітей також потребують кардіохірургічної допомоги. Операція спрямована на видалення уражених тканин, санацію камер серця та корекцію внутрішньосерцевої гемодинаміки. За показаннями виконують протезування тотально ураженого клапана.

Розробка чітких діагностичних критеріїв та нових схем антибіотикотерапії покращила виживання дітей з інфекційним ендокардитом. Однак, незважаючи на досягнення дитячої кардіології, смертність становить близько 20%. Несприятливі результати здебільшого спостерігаються у педіатричних пацієнтів із супутніми вадами серця та іншими тяжкими захворюваннями.

Для попередження ІЕ дітям із групи високого ризику проводиться антибіотикопрофілактика. До цієї категорії відносять пацієнтів зі штучними клапанами серця, перенесеним ендокардитом в анамнезі, тяжкою кардіальною патологією та аномаліями розвитку. Прийом антибіотиків необхідний перед інвазивними стоматологічними та іншими медичними маніпуляціями, які провокують бактеріємію схильних осіб.