Інфікований панкреонекроз

Інфікований панкреонекроз – це пізнє ускладнення гострого деструктивного панкреатиту, що розвивається у разі приєднання бактеріальної чи грибкової флори. Супроводжується лихоманкою гектичного типу, тріадою Мондора (абдомінальний біль, блювання, метеоризм), артеріальною гіпотонією, тахікардією, наростанням поліорганної дисфункції. Захворювання діагностують за результатами УЗД, КТ, лабораторних показників. Лікування полягає у проведенні інтенсивної антибіотикотерапії, інфузійної терапії, екстракорпоральної детоксикації, некрсеквестректомії.

Інфікований панкреонекроз (ІП, гнійний деструктивний панкреатит) – вторинне інфікування некротично змінених тканин підшлункової залози. Як окремий нозологічний варіант гострого панкреатиту ІП виділено 1992 р. на міжнародній конференції з панкреатології в Атланті. Частота розвитку інфікованого панкреонекрозу при деструктивній формі панкреатиту становить від 25-40% до 70%. Більшість пацієнтів (70%) становлять молоді працездатні люди віком 30-50 років, переважно чоловіки. Інфекційні ускладнення залишаються одним із значних факторів несприятливого результату панкреонекрозу.

Інфікування зон панкреонекроз зазвичай відбувається на третьому-четвертому тижні після розвитку асептичного деструктивного панкреатиту. Нагноєння некротично зміненої ПШ найчастіше пов’язують з транслокацією мікроорганізмів з товстого та тонкого кишечника, жовчних проток у парапанкреатичну ділянку. Рідше має місце екзогенне інфікування під час виконання медичних маніпуляцій.

Бактеріальна контамінація ПЗ може реалізовуватися різними шляхами: гематогенним та лімфогенним (через кров та лімфу), трансперитонеальним (через перитонеальний ексудат), трансмуральним (через стінку органу), за допомогою рефлюксу мікроорганізмів у вірсунгових протоках.

У більшості випадків (>60%) інфікований панкреонекроз викликається полімікробними асоціаціями, рідше – ізольованою грампозитивною (близько 30%) або грамнегативною (9%) флорою. Найбільш часто з’являються збудниками кишкова паличка (30%), метицилін-чутливі і метицилін-резистентні штами стафілокока (24%).

Серед інших мікробних асоціантів ІП – ацинетобактерії, клебсієли, синьогнійна паличка та ін. Грибкова інфекція виявляється у 20% хворих. Значна частина бактеріальних штамів демонструє мультирезистентність до антибактеріальних препаратів, що є серйозною проблемою при доборі лікування.

Фактори ризику

Ризик виникнення інфікованого панкреонекрозу збільшується за таких умов:

Гостре запалення ПЗ індукує вивільнення протеолітичних ферментів, що призводить до відмирання панкреатичних тканин та утворення зон панкреонекрозу. Вогнища панкреонекроз спочатку стерильні. Однак синдром синдрому запальної відповіді, що виникає при ПН, запускає компенсаторну протизапальну реакцію, що виражається в деактивації імунної системи, що полегшує проникнення патогенних мікроорганізмів в некротизовані ділянки і навколишні тканини ПЗ.

У патогенезі інфікованого панкреонекрозу важлива роль належить підвищенню внутрішньочеревного тиску, зумовленому ексудацією в черевну порожнину та заочеревинний простір, інфузійною терапією та іншими факторами. Інтраабдомінальна гіпертензія супроводжується порушенням перфузії ПЗ та інших органів шлунково-кишкового тракту, посиленням ендогенної інтоксикації. Ішемія сприяє дисфункції інтестинального бар’єру, збільшення проникності кишечника, що створює умови для транслокації ентеральної мікрофлори та токсинів.

Морфологічною особливістю інфікованого панкреонекрозу є формування мікроабсцесів на тлі стерильних вогнищ некрозу. Нагноєння асептичних ділянок відбувається поетапно, що зумовлює тривалий перебіг септичного процесу. Вогнища деструкції та гнійного розплавлення тканини ПЖ оточені зоною запальної інфільтрації, що поширюється на розташовані поруч кровоносні судини, шлунок, 12-палу та ободову кишку, жовчні протоки, печінку, селезінку.

ІП маніфестує у строки від 3 діб до 8 тижнів, але частіше діагностується на 3-4 тижні від початку перебігу гострого панкреатиту. Для інфікованої форми панкреонекрозу характерна клінічна тріада Мондора, що включає оперізуючий біль, багаторазове блювання їжею, здуття живота. Відзначаються гемодинамічні порушення, що виражаються у розвитку артеріальної гіпотензії, тахікардії.

Основним симптомом, що дозволяє відрізнити інтерстиціальний та асептичний деструктивний панкреатит від інфікованого панкреонекрозу служить гетична лихоманка з добовими коливаннями температури тіла в 2-3°С і більше, озноб, виражений інтоксикаційний синдром. На висоті гіпертермії може виникати маячня. Стан пацієнтів з інфікованим панкреонекрозом у більшості випадків оцінюється як тяжкий і вкрай тяжкий, що потребує госпіталізації до відділення ВРІТ.

Інфікований панкреонекроз може трансформуватися в інші локалізовані форми панкреатичної інфекції: панкреатогенний абсцес, інфіковану хибну кісту ПЗ, панкреатогенну флегмону. Можливе гнійне розплавлення м’яких тканин черевної та грудної стінки. При подальшому прогресуванні інфекції розвивається розлитий гнійний перитоніт, абдомінальний сепсис.

Залучення сусідніх органів супроводжується реактивним плевритом, некрозом ободової кишки, некротичним мезоколіт. Нерідко виникають перфоративні ускладнення з утворенням нориць (панкреатичного, шлункового, тонко-або товстокишкового), аррозивні кровотечі. Загибель пацієнтів настає від явищ септичного шоку та синдрому поліорганної дисфункції (дихальної, ниркової, серцево-судинної недостатності).

Діагноз інфікованого панкреонекрозу встановлюється лікарем-хірургом на підставі даних клінічного, лабораторного та інструментального обстеження:

• Вивчення лабораторних маркерів. В ОАК відзначається лейкоцитоз зі зсувом лейкоформули вліво, анемія. При ВАК виявляється багаторазове підвищення рівня панкреатичних ферментів (р-амілаза, ліпаза), показників азотистого обміну (сечовина, креатинін), печінкових проб (білірубін, амінотрансферази), маркерів запалення (прокальцитонін, СРБ).
• УЗД підшлункової залози. Виявляє збільшення розмірів та нерівності контурів ПЗ, неоднорідність паренхіми. Ознакою іфікування панкреонекроз за даними сонографії служить наявність у структурі інфільтрату множинних дрібних ехонегативних включень, що мають нечіткі контури і схильних до злиття. Додатково може знадобитися УЗД ОБП та заочеревинного простору, плевральних порожнин.
• Контрастна МСКТ. Мультиспіральна КТ черевної порожнини з внутрішньовенним болюсним контрастуванням дає інформацію про локалізацію та поширеність зон панкреодеструкції у паренхімі ПЗ. КТ дозволяє виявити інфільтрати, секвестри, рідинні утворення, ураження парапанкреатичної та заочеревинної клітковини. Наявність бульбашок газу парапанкреатичної клітковині вважається основним маркером інфекційного процесу.
• Тонкоголкова пункція. Виконується під ехоскопічним контролем. Дозволяє отримати аспірат для проведення бактеріологічного посіву та ідентифікації збудників інфікованого панкреонекрозу.
• Ендоскопічні дослідження. Відіграють другорядну роль, дозволяють виявити непрямі ознаки панкреатичної деструкції, провести дифдіагностику. Включають езофагогастродуоденоскопію, ЕРХПГ, лікувально-діагностичну відеолапароскопію.

Диференційна діагностика

При підозрі на інфікований панкреонекроз необхідно виключити інші форми гострого панкреатиту: набряклу, деструктивну асептичну. Також потрібне проведення дифдіагностики з гострими хірургічними захворюваннями ОБП: кишковою непрохідністю, гострим холециститом, апендицитом, перитонітом, прободною виразкою шлунка та 12-палої кишки, мезентеріальним тромбозом та ін.

Консервативна терапія

Всім пацієнтам з ІП ​​проводиться базова терапія гострого панкреатиту, що включає:

• виключення ентерального живлення до створення функціонального спокою ПЖ;
• декомпресію проксимальних відділів ШКТ шляхом встановлення назогастрального зонда;
• раціональне знеболювання (ненаркотичні та наркотичні анальгетики, спазмолітики, епідуральна блокада);
• внутрішньовенну інфузійну терапію (дезінтоксикація, парентеральне харчування, корекція гіповолемії, мікроциркуляторні порушення, вітальні функції);
• антиферментну та протисекреторну терапію (інгібітори протеаз, препарати соматостатину та його синтетичних аналогів).

До отримання антибіотикограми призначається емпірична протимікробна терапія карбапенемами, комбінацією фторхінолонів з цефалоспоринами III-IV поколінь та похідними 5-нітроімідазолу. Після одержання результатів мікробіологічного аналізу проводиться корекція антибіотикотерапії з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори. За потреби інтенсивна терапія інфікованого панкреонекрозу доповнюється екстракорпоральною гемокорекцією – сеансами плазмаферезу.

Хірургічне лікування

Хірургічна тактика є основною у лікуванні інфікованого панкреонекрозу. Всі методи діляться на дві великі групи:

• Закриті. Включають черезшкірні пункційно-дренуючі втручання під контролем УЗД або КТ. Використовуються для виявлення обмежених рідинних скупчень (інфікованої псевдокісти, абсцесу). Полягають у встановленні дренажу великого діаметру, активному промиванні гнійних порожнин і перипанкреатичної клітковини антисептиками, виконанні чресфістульної секвестректомії.
• Традиційні. Виробляються при неефективності закритих втручань, наявності інфікованого некрозу чи рідинних скупчень із секвестрами. Передбачають виконання некрсеквестректомії, дренування черевної порожнини або заочеревинної клітковини, оментобурсостомії за допомогою ендовідеохірургічного доступу, лапаротомії, люмботомії. При інфікованому панекреонекроз нерідко доводиться вдаватися до виконання етапних некросеквестректомій.

Гнійний некротизуючий панкреатит є вкрай тяжкою формою гострого панкреатиту, що вимагає проведення інтенсивної консервативної терапії, а також активної хірургічної тактики. Летальність від ускладнень інфікованого панкреонекрозу становить від 40 до 85%.

Виявлення пацієнтів з високим ризиком інфікування та попередження септичних ускладнень, ретельний динамічний ультразвуковий та лабораторний контроль на всіх етапах лікування гострого панкреатиту є запорукою профілактики інфікованого панкреонекрозу. Вибір адекватної хірургічної тактики, проведення поетапних дренованих втручань дозволяє знизити летальність.