Інше тіло гортані

Сторонні тіла гортані — чужорідні об’єкти різної природи, що випадково опинилися в гортані. Іншорідними тілами горла можуть бути дрібні побутові предмети, частини їжі, живі організми, медичні інструменти або їх частини. Сторонні тіла гортані проявляються різною мірою вираженими дихальними порушеннями, захриплістю голосу або повною афонією, приступоподібним кашлем, болем у гортані. Їх діагностика заснована на типовій клінічній картині, прямій та непрямій ларингоскопії, мікроларингоскопії, рентгенологічних даних. Лікувальна тактика полягає у терміновому видаленні сторонніх тіл гортані. Методика видалення залежить від розмірів та розташування чужорідних об’єктів. Це може бути ларингоскопія, трахеотомія чи ларинготомія.

У отоларингології сторонні тіла гортані трапляються досить рідко. За різними даними вони займають від 4 до 14% від усіх випадків потрапляння сторонніх тіл до верхніх дихальних шляхів. Найчастіше сторонні тіла гортані спостерігаються у дітей 3-7 років. Наступну за частотою народження групи пацієнтів складають люди похилого віку, у яких знижений захисний глотковий рефлекс, що перешкоджає проходженню стороннього тіла глотки в гортань. Непоодинокі випадки діагностування сторонніх тіл гортані у пацієнтів з психічними захворюваннями.

Завдяки шорсткій поверхні, нерівним краям і великому розміру сторонніх тіл гортані вони часто затримуються над голосовою щілиною і не проходять в трахею, розташовану нижче. Цьому великою мірою сприяє і рефлекторне скорочення м’язів, що звужують гортань. Найчастіше сторонні тіла гортані локалізуються в межчерпаловидном просторі. При цьому один кінець стороннього тіла може упиратися в задню стінку горла, а другий локалізується в її шлуночку. У деяких випадках сторонні тіла горла застрягають між голосовими складками і розташовуються в сагітальній площині. Один їх кінець фіксований у черпалоподібній ділянці або задній стінці підскладкового простору, другий – у передній комісурі.

Основний механізм попадання чужорідного предмета в горло пов’язаний із занесенням його струменем повітря при раптовому глибокому вдиху. Аспірація частин їжі може статися під час розмови, сміху, чхання, великої поспішності у процесі прийому їжі. Несподіваний глибокий вдих з аспірацією стороннього тіла можливий при плачі, падінні, переляку, в стані сп’яніння. При цьому сторонніми тілами гортані стають предмети, що знаходяться в ротовій порожнині або утримувані губами. Це гудзики, шпильки, голки, гвинтики, іграшки, кісточки, шкаралупа насіння або горіхів та ін. У ряді випадків сторонні тіла гортані є погано припасованими зубними протезами (наприклад, тимчасові, металеві або металокерамічні коронки), які мігрують у гортань під час сну пацієнта . Іншорідними тілами гортані також можуть стати комахи або п’явки, що потрапили у вдихуване повітря, проникли в ротову порожнину разом з водою з відкритої водойми.

Зазвичай при попаданні стороннього тіла на слизову оболонку глотки відбувається рефлекторний спазм м’язів глотки та гортані, що виконує роль бар’єра, що перешкоджає проходженню стороннього тіла в горло. Виникнення сторонніх тіл гортані може бути пов’язане зі слабкістю цього рефлексу, що спостерігається у людей похилого віку або при деяких неврологічних порушеннях (неврит гортанних нервів, бульбарний та псевдобульбарний синдроми при пухлинах, геморагічному та ішемічному інсульті, розсіяному склерозі, міастенії, сирінг бічний аміотрофічний склероз, церебральний атеросклероз).

Сторонні тіла гортані можуть потрапляти до неї ретроградним шляхом зі шлунка та стравоходу при блюванні, з бронхів та трахеї при кашлі.

У поодиноких випадках зустрічаються сторонні тіла гортані ятрогенного походження. До них відносяться частини медичних інструментів або тканин, що видаляються, які можуть потрапити в горло під час деяких стоматологічних маніпуляцій (лікування карієсу, видалення зубів, імплантація зубів) або отоларингологічних операцій (тонзилектомія, аденотомія, корекція атрезії хоан, видалення пухлин хропіння).

Клінічні прояви сторонніх тіл гортані можуть бути різними залежно від їхньої консистенції, форми та величини. Сторонні тіла невеликого розміру в момент попадання в горло викликають судомний кашель, ціаноз шкірних покривів обличчя та утруднене дихання. При попаданні стороннього тіла в горло може спостерігатися рефлекторне блювання. Однак викашлювання або вихід чужорідного об’єкта з блювотними масами спостерігається лише в окремих випадках. Якщо стороннє тіло залишилося в гортані, то розвивається захриплість голосу, з’являється біль в області гортані. В одних випадках біль виникає лише при розмові чи кашлі, в інших – має постійний характер і посилюється під час розмови. Згодом напади кашлю повторюються знову. Розташовані між голосовими складками сторонні тіла горла перешкоджає їх змиканню і призводять до афонії.

Дрібні сторонні тіла гортані спочатку не супроводжуються дихальними порушеннями і досить довго можуть проявлятися лише захриплістю і кашлем, що періодично виникає. З плином часу в області їх залягання починає розвиватися запалення, що призводить до прогресуючого набряку і звуження просвіту гортані, у результаті з’являються труднощі дихання. Приєднання вторинної інфекції супроводжується підйомом температури тіла та появою слизово-гнійного мокротиння.

Сторонні тіла гортані значних розмірів та еластичної консистенції (віддалені аденоїди, ватяні тампони, погано пережовані шматки м’яса) відразу обтурюють просвіт гортані, не залишаючи простору для проходження повітря. При цьому в лічені секунди обличчя постраждалого набуває ціанотичного відтінку, на ньому виражений крайній переляк. Людина починає метатися, хрипить і робить судомні дихальні рухи, які через обтурацію не призводять до надходження повітря у дихальні шляхи. Через 2-3 хвилини настає коматозний стан. Якщо не вдалося викинути стороннє тіло або забезпечити відновлення дихання шляхом трахеостомії, то через 7-9 хвилин може статися зупинка дихання та серцевої діяльності, що призводять до смерті. При відновленні дихальної та серцевої діяльності через кілька хвилин після розвитку асфіксії існує небезпека, що внаслідок тривалого кисневого голодування відбулося відключення кіркових центрів головного мозку.

Сторонні тіла горла часто є причиною запального процесу в місці їх локалізації. Виразність запальної реакції залежить від типу сторонніх тіл гортані, їхньої інфікованості та тривалості знаходження в гортані. Перебування сторонніх тіл у гортані протягом тривалого часу призводить до утворення контактних виразок, пролежнів, гранульом та вторинного інфікування. Гострі сторонні тіла гортані можуть викликати її перфорацію та мігрувати до сусідніх анатомічних структур. Перфорація, що утворилася, може стати причиною емфіземи середостіння, а також сприяє поширенню вторинної інфекції з розвитком периларингеального або заглоточного абсцесу, перихондриту, медіастиніту, тромбозу яремної вени, сепсису.

Сторонні тіла гортані великого розміру, а також супутній набряк слизової та рефлекторний спазм гортанної мускулатури можуть викликати повне перекриття просвіту гортані та асфіксію, що призводить до смерті пацієнта.

Сторонні тіла гортані, що супроводжуються обструктивним синдромом, діагностуються за характерними клінічними проявами та типовим раптовим виникненням симптомів. Якщо дихальні порушення не вимагають невідкладної допомоги, то для підтвердження діагнозу проводиться ларингоскопія, в ході якої можна не тільки виявити, але видалити стороннє тіло гортані. У дітей застосовується пряма ларингоскопія, у дорослих непряма.

При сторонніх тілах гортані, що протікають без порушень дихання, пацієнти зазвичай звертаються до отоларинголога через кілька днів після потрапляння в горло стороннього об’єкта. За цей час розвивається запальна реакція та набряклість слизової гортані, що перешкоджають гарній візуалізації об’єкта. Тому в таких випадках для виявлення стороннього тіла вдаються до ендоскопії гортані, що дозволяє детальніше розглянути важкодоступні області гортані. У важких випадках для пошуку сторонніх тіл гортані металевого характеру може застосовуватися спеціальний металошукач.

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити рентгенконтрастні сторонні тіла гортані та різні ускладнення (емфізему, абсцес, медіастеніт). Рентгенографія стравоходу з контрастом може бути використана для диференціації сторонніх тіл гортані від сторонніх тіл стравоходу. Сторонні тіла гортані необхідно диференціювати від кашлюку, підскладкового ларингіту, ларингоспазму, доброякісних пухлин гортані, дифтерії, сифілісу, туберкульозу, папіломатозу гортані.

Сторонні тіла горла необхідно видаляти в невідкладному порядку. При розвитку асфіксії для відновлення дихання потрібна трахеостомія. Надалі пацієнта транспортують до стаціонару, де проводять видалення стороннього тіла із застосуванням інтубаційного наркозу через трахеостому.

Видалення сторонніх тіл гортані необструктивного характеру також бажано проводити невідкладно, оскільки набряк і запалення гортані, що розвиваються з часом, значно ускладнюють вилучення з неї сторонніх об’єктів. Видалення сторонніх тіл гортані проводиться за допомогою ларингоскопії і лише в стаціонарних умовах. У дорослих процедура видалення проводиться під місцевим знеболенням, у дітей вона здійснюється після введення фенобарбіталу, оскільки місцеве введення анестетика рефлекторно може спричинити зупинку дихання.

Найбільш важке завдання представляє видалення сторонніх тіл гортані, що впроваджуються в грушоподібні синуси, шлуночки та підскладковий простір. У разі неможливості їх видалення природним шляхом показано хірургічне лікування. Втручання найчастіше проводять шляхом трахеостомії. У ході такої операції трахеостома може бути використана для виведення стороннього тіла з горла або його проштовхування вгору. При необхідності ширшого доступу до структур гортані для вилучення стороннього тіла та ліквідації його ускладнень (наприклад, для розтину абсцесу) проводиться ларинготомія. Хірургічне видалення сторонніх тіл гортані може ускладнитися рубцевим стенозом.

Видалення сторонніх тіл гортані проводиться на тлі седативної, протизапальної та знеболювальної терапії. Для профілактики інфекційних ускладнень потрібна системна антибіотикотерапія.