Інсулінорезистентність (Метаболічний синдром)

Інсулінорезистентність – це зниження сприйнятливості інсулін-чутливих тканин до дії інсуліну за достатньої його концентрації в крові. Специфічних симптомів інсулінорезистентності немає. Найчастішими супутніми ознаками є: вісцеральне ожиріння, артеріальна гіпертензія, жировий гепатоз, атеросклероз, чорний акантоз (пігментовані зморшкуваті ділянки шкіри). Для діагностики використовуються лабораторні дослідження: пероральний глюкозотолерантний тест, внутрішньовенний варіант тесту глюкозної толерантності, розрахунок індексу HOMA-IR. Основні методи корекції інсулінорезистентності – дотримання правил збалансованого харчування, системні фізичні тренування.

Термін «синдром інсулінорезистентності» був введений у медицину в 1992 році для позначення фактора, що зумовлює комплекс обмінних порушень, які включають гіпертонічну хворобу, цукровий діабет, гіпертригліцеридемію та вісцеральне ожиріння. З 1999 року у тому значенні використовується поняття «метаболічний синдром». Згідно з дослідженнями 2001 року поширеність патологічної резистентності до інсуліну серед здорових жінок становить 10%, серед чоловіків – 15%. У осіб з порушенням толерантності до глюкози показники становлять 42% та 64%, у хворих на ЦД – 78% та 84% відповідно. Високі епідеміологічні дані вказують на необхідність розробки експрес-методів діагностики та впровадження їх у клінічну ендокринологію.

Знижена інсулінова реактивність тканин може бути спровокована багатьма факторами – віковими змінами, вагітністю, гіподинамією, пубертатним періодом, набором ваги, інфекційним процесом, стресом, голодуванням, уремією, цирозом печінки, кетоацидозом, ендокринними захворюваннями. До найчастіших причин інсулінорезистентності відносять:

• Надлишковий надходження цукру. При вживанні продуктів, що містять велику кількість рафінованого цукру, організм починає активніше виробляти інсулін. Чутливість клітин для його впливу знижується, і кількість глюкози залишається підвищеною.
• Ожиріння. Жирова тканина має ендокринну та паракринну функцію – виробляє речовини, які впливають на інсулінову сприйнятливість клітин. При ожирінні порушується взаємодія гормону з рецепторами та внутрішньоклітинний транспорт глюкози.
• Генетичну обтяженість. Фактором схильності до інсулінової резистентності є спадковість. Порушення вуглеводного обміну виявляються у людей, прямі родичі яких мають діагноз цукрового діабету, ожиріння або артеріальної гіпертонії.

Інсулінорезистентність розвивається тоді, коли найбільш інсулін-чутливі тканини – печінка, жирова та м’язова тканина – втрачають здатність сприймати дію цього гормону. Виділено кілька провідних патологічних механізмів: підвищення рівня вільних жирних кислот, хронічна гіперглікемія, хронічне запалення жирових тканин, окисний метаболічний стрес, зміна експресії генів та мітохондріальна дисфункція.

Вільні жирні кислоти (СЖК) – субстрат для синтезу тригліцеридів, які є антагоністами інсуліну. Коли збільшується концентрація СЖК та змінюється метаболізм тригліцеридів у міоцитах, кількість глюкозних транспортерів зменшується, глюкоза розщеплюється повільніше. У печінці надмірне надходження СЖК гальмує процеси перенесення та фосфорилювання глюкози. Інсулін не пригнічує глюконеогенез, виробництво глюкози гепатоцитами підвищується. При інсулінорезистентності посилюється синтез та секреція ЛПДНЩ, знижується концентрація ЛПЗЩ. Через високий рівень СЖК ліпіди акумулюються у клітинах підшлункової залози, порушуючи їхню гормональну функцію. У жировій тканині редукується антиліполітична дія інсуліну. Ожиріння характеризується асептичним запальним процесом у адипоцитах, формується оксидантний стрес, гіперглікемія.

Чутливість тканин організму до впливу інсуліну визначається різноманітними факторами – віком, масою тіла, тренованістю організму, наявністю шкідливих звичок та хвороб. Інсулінорезистентність виявляється при ЦД 2 типу та низці інших захворювань і функціональних станів, в основі яких лежать порушення обміну речовин. Залежно від цього фактора в ендокринології виділяють чотири види інсулінової резистентності:

1. фізіологічна. Є механізмом адаптації до періодів надходження та вивільнення енергії, що змінюється. Виникає під час нічного сну, вагітності, пубертату, у літньому віці, при частому вживанні жирної їжі.
2. Метаболічна. Діагностується при дисметаболічних порушеннях. Властива для ЦД другого типу, декомпенсованого ЦД першого типу, діабетичного кетоацидозу, тривалого дефіциту харчування, алкогольної інтоксикації, ожиріння.
3. Ендокринна. Зумовлена ​​патологіями залоз внутрішньої секреції. Визначається при тиреотоксикозі, гіпотиреозі, синдромі Кушинга, акромегалії, феохромоцитомі.
4. Патологічна неендокринна. Націлена на збереження гомеостазу при захворюваннях та деяких екстрених станах. Супроводжує артеріальну гіпертонію, ХНН, цироз печінки, онкологічну кахексію, опікову хворобу, зараження крові, хірургічні операції.

Інсулінова резистентність клінічно не проявляється, але вона розвивається на основі певних особливостей організму, стимулює порушення метаболізму, змінює роботу внутрішніх органів. Тому щодо інсулінової резистентності варто говорити не про симптоми, а про супутні їй ознаки. Спостерігається надмірне відкладення жиру, особливо часто – у сфері талії. Такий тип ожиріння називається абдомінальним. Вісцеральний жир накопичується навколо органів, впливає їх функції. Інша поширена ознака – підвищений артеріальний тиск, що проявляється головним болем у потиличній частині, запамороченнями, затьмаренням свідомості, прискореним серцебиттям, пітливістю, почервонінням обличчя.

Коливання рівня цукру в кровотоку призводять до того, що хворі відчувають втому, слабкість, депресію, дратівливість, відчувають посилену спрагу та голод. Шкірні покриви може мати специфічну пігментацію – чорний кератоз (акантоз). Ділянки шкіри на шиї, боках, у пахвових западинах, під молочними залозами темніють, стають шорсткими та зморшкуватими, іноді лущиться. У жінок інсулінорезистентність нерідко супроводжується симптомами гіперандрогенії, що виникли на основі синдрому полікістозних яєчників. Характерні ознаки – жирна себорея, вульгарні вугри, порушення менструального циклу, поява на руках, ногах та обличчі надлишкового оволосіння.

Найбільш поширені наслідки інсулінорезистентності – серцево-судинні захворювання та діабет. При інсуліновій резистентності та ожирінні знижується функція інсуліну викликати вазодилатацію, а нездатність артерій до дилатації є початковим етапом розвитку ангіопатій (порушень циркуляції). Також інсулінорезистентність сприяє формуванню атеросклерозу, оскільки змінює активність факторів згортання крові та процес фібринолізу. Механізм розвитку ЦД II типу як ускладнення інсулінової резистентності – тривала компенсаторна підтримка гіперінсулінемії та подальше виснаження бета-клітин, скорочення синтезу інсуліну, формування стійкої гіперглікемії.

Виявлення інсулінорезистентності є складним діагностичним завданням через те, що цей стан не має специфічних клінічних проявів, не спонукає пацієнтів звертатися за медичною допомогою. Як правило, вона виявляється під час обстеження лікарем-ендокринологом з приводу цукрового діабету чи ожиріння. Найпоширенішими методами діагностики є:

• Інсуліновий супресивний тест. Метод заснований на пролонгованому введенні глюкози, одночасному пригніченні реакції β-клітин та продукції ендогенної глюкози. Інсулінова чутливість визначається за рівнем глюкози у рівноважному стані. При значенні показника МІ≥7,0 підтверджується інсулінорезистентність.
• Пероральний глюкозотолерантний тест. Широко застосовується в рамках скринінгу, визначає наявність та вираженість гіперінсулінемії. У сироватці крові вимірюється рівень глюкози, C-пептиду, інсуліну натще та після прийому вуглеводів. Через дві години після вуглеводного навантаження при гіперінсулінемії показник інсуліну – понад 28,5 мкМЕ/мл, при метаболічному синдромі – показник С-пептиду – понад 1,4 нмоль/л, при цукровому діабеті показник глюкози – понад 11,1 ммоль/л.
• Внутрішньовенний тест глюкозотолерантності. Дозволяє оцінити фази секреції інсуліну, відтворити фізіологічну модель його дії. У процесі процедури внутрішньовенно за схемою вводиться глюкоза та інсулін, результати відображають зміни глюкози незалежно від інсуліну та під його дією. Інсулінорезистентність визначає індекс SI -4 min ^-1.
• Індекс HOMA-IR. Перед розрахунком коефіцієнта виконується аналіз крові, використовуються показники кількості інсуліну, цукру (глюкози) у плазмі натщесерце. На наявність інсулінової резистентності вказує індекс вище 2,7.

Медична допомога пацієнтам надається комплексно. Вона націлена не лише на посилення інсулінової відповіді тканин, а й на нормалізацію концентрації глюкози, холестерину, інсуліну крові, усунення зайвої ваги, профілактики ожиріння, діабету, захворювань серця та судин. Лікування проводить лікар-ендокринолог, дієтолог, інструктор ЛФК. Хворим показано:

• Медикаментозна терапія. Лікарські препарати призначаються пацієнтам з індексом маси тіла понад 30, які мають високий ризик серцево-судинних захворювань. Для зниження ваги та підвищення інсулінової чутливості використовуються бігуаніди, блокатори альфа-глюкозидаз, тіазолідиндіони.
• Низьковуглеводна дієта. Людям з інсулінорезистентністю показано харчування із низьким вмістом вуглеводів, але без періодів голодування. Режим харчування дробовий – від 5 до 7 прийомів їжі на день невеликими порціями. Така схема дозволяє підтримувати стабільний рівень цукру відносно рівномірну активність інсуліну.
• Регулярне фізичне навантаження. Виконання фізичних вправ активує транспортування глюкози та здатність інсуліну стимулювати синтез глікогену. Режим тренувань підбирається для хворих індивідуально: від спортивної ходьби та легкої гімнастики до силових та аеробних тренувань. Основна умова – регулярність занять.

Стан інсулінорезистентності піддається корекції при комплексному підході, що включає дотримання дієти та режиму фізичної активності. За виконання всіх призначень лікарів прогноз часто сприятливий. З метою профілактики необхідно контролювати надходження вуглеводів, особливо промислово обробленого цукру, уникати гіподинамії, за малорухливого способу життя – цілеспрямовано вводити в режим дня спортивні тренування. Особам з ожирінням важливо спрямувати зусилля зниження ваги. За наявності спадкової обтяженості цукрового діабету, атеросклерозу рекомендується періодичний контроль глюкози, інсуліну, холестерину крові.